1 引言

近年来，有关灵活就业人员医疗保险的参保问题受到持续关注。这是因为灵活就业群体的规模不断发展壮大^[1-2]，并且灵活就业人员的参保选择越来越关系到我国全民医保制度的高质量发展^[3]。然而，在当前灵活就业人员既可以以个人身份参加城镇职工基本医疗保险(简称“职工医保”)，也可以选择参加有财政补助的城乡居民基本医疗保险(简称“居民医保”)的政策规定下，现实中灵活就业人员医疗保险的实际参保率较低，且以个体身份参加职工医保的比率更低。^[4-5]这将不利于医保制度的公平可持续发展。为此，“深入推进全民参保计划，进一步提高基本医保参保质量”成为未来推动我国医疗保障高质量发展的重要基础。《基本医疗保险参保工作的指导意见》(医保发〔2020〕33号)提出应合理设定参保扩面目标，强调“职工医保要逐步以本地区劳动就业人口作为参保扩面对象，居民医保逐步实现以本地区非就业居民为参保扩面对象”。《“十四五”全民医疗保障规划》(国办发〔2021〕36号)指出要通过依法依规分类参保、实施精准参保扩面等途径提升基本医疗保险参保质量。当前，阻碍灵活就业人员参加合适基本医疗保险的既有制度性因素，也有个体主观意愿与负担能力等因素。^[6-8]随着户籍壁垒、转移接续等制度障碍逐渐消除，灵活就业人员的参保选择越来越取决于自身缴费负担。此时，对灵活就业群体实际情况的了解以及对其职工医保缴费负担的评估，是引导其以合适方式参加基本医保，实现依法依规分类参保、精准扩面的重要前提。

当前对我国灵活就业人员社会保险缴费负担的研究，既有从政策层面讨论缴费基数和费率的合理设定问题^[9-10]，也有从实证层面对灵活就业群体参保缴费负担(多为养老保险)进行估算，从而得出灵活就业群体缴费负担重的结论^[11-12]，进而提出对灵活就业人员构建缴费减免补贴机制或加大社保补贴力度的政策建议^[13-14]。然而，已有对灵活就业人员缴费负担的研究多从宏观数据出发，基于灵活就业群体平均收入水平低的假设进行测算，重视灵活就业群体的一般性特征而忽略个体性差异，这将不利于对这部分群体进行分类参保的政策引导。鉴于此，本文将从中国家庭微观调查数据出发，在考察我国灵活就业群体异质性特征的基础上分析其医疗保险(职工医保)的缴费负担，为提升医保参保质量的改革提供科学依据。

2 我国灵活就业群体的基本医疗保险参保缴费政策规定

缴费负担的测算依赖于相关参保缴费政策的参量设定。本文首先对我国灵活就业群体在缴费基数和费率方面的医疗保险政策规定进行梳理。

2.1 国家层面的规定

《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见(劳社厅发〔2003〕10号)》最早对城镇灵活就业人员参加基本医疗保险进行有关规定。第一，在缴费率方面，灵活就业人员参加基本医疗保险的缴费率原则上按照当地的缴费率确定。第二，在缴费基数方面，可参照当地上一年职工年平均工资核定。第三，在参保方式上，可从建立基本医疗保险统筹基金起步，首先解决灵活就业人员住院和门诊大额医疗费用的保障问题，也可为有条件的部分灵活就业人员同时建立个人账户和实行大额医疗补助。与此同时，《关于完善企业职工基本养老保险制度的决定》(国发〔2005〕38号)对于灵活就业群体参加基本养老保险则做出相对明确的规定：城镇个体工商户和灵活就业人员参加基本养老保险的缴费基数为当地上年度在岗职工平均工资，缴费比例为20%。近年来伴随着减税降费的改革，国务院办公厅颁布《降低社会保险费率综合方案(国办发〔2019〕13号)》，将就业人员平均工资计算口径调整为全口径城镇单位就业人员平均工资。《社会保险法》(2018年修正)对灵活就业人员参加职工医保仅作“按照国家规定缴纳基本医疗保险费”的一般性规定，地方政策被给予一定空间。

2.2 地方层面的规定

与逐步走向全国统筹、各参量逐渐统一的基本养老保险不同，目前我国职工医保以“市级统筹”为主，因此，我们有必要对各地灵活就业人员参保缴费规定进行归纳。表 1将我国31个省(直辖市、自治区)主要城市的参保缴费规定进行整理，发现如下特点。第一，在缴费基数设定上，不少地区遵循劳社厅发〔2003〕10号文规定，采取统筹区或全省上年度社平工资，并且越来越多城市调整过去的非私营单位就业人员(在岗职工)平均工资为全口径城镇单位就业人员平均工资。部分地区采取社平工资的一定比例(如60%或80%)，或参照养老保险缴费基数的某一档(如天津)，还有地区根据实际情况自设缴费基数(如北京、重庆)。另有部分地区将缴费基数范围限定在为社平工资的60%~300%之间。第二，在费率的设定上，分为统一费率和双费率模式。单一费率既有统账结合模式的，也有不建个人账户的单建统筹模式。双费率模式又分统账结合和单建统筹两种费率供灵活就业人员根据实际负担能力选择，如呼和浩特、昆明等；也有根据实际情况设置两档费率，如重庆、贵阳。根据各地最新政策规定，费率较高的有10%~11%(如上海、福建等)，较低的在5%及以下(如济南、贵阳)，大部分地区费率设定在8%~9%。在医疗保障待遇清单制度不断推进的背景下，各地医保保障范围和水平趋于一致。一般而言，基本医保含生育保险，灵活就业人员不单独缴纳生育保险费而享受生育保险待遇，但大部分地区只享受生育医疗费用而不享受生育津贴(如成都、武汉等)，个别地区享受生育津贴(如南昌)。选择建立统筹基金和个人账户(统账结合模式)的，享受住院和门诊医疗保险待遇同参保职工相同，选择只建立统筹基金不建立个人账户的，则享受住院医疗保险待遇，不享受门诊待遇。

3 我国灵活就业群体的基本特征与参保特点

在我国，灵活就业意指非全日制、临时性、阶段性和弹性工作时间等多种灵活的就业形式，它在劳动时间、收入报酬、工作场地、社会保险、劳动关系等方面不同于建立在工业化和现代化工厂制度基础上的、传统的主流就业方式(亦称“正规就业”)。我国“灵活就业”通常与国际劳工组织报告中所称的“非正规就业”^[15]内涵相近，与签订劳动合同、存在劳动关系的“正规就业”相对应。本文基于2018年中国居民收入调查项目(Chinese Household Income Project, CHIP)中城镇3.6万居民中的灵活就业人口进行基本特征分析。

根据CHIP2018，灵活就业群体占整个就业人口规模三分之一以上，平均年龄高于正规就业群体，拥有农业户籍的人口比重高于正规就业人群，教育程度普遍较低，灵活就业群体中领取社会救助的比例较高。从健康状况来看，无论是主观健康感知还是客观健康状态，灵活就业群体均比正规就业群体差。

从收入、支出水平来看，灵活就业群体2018年主要工作收入(工资性收入或经营净收入等总额)均值为42 669.37元，中位数为33 000元，均低于正规就业群体的收入均值66 145.74元和中位数50 000元。从参保情况来看，灵活就业群体中只有14%的人参加了职工医疗保险，超过80%的人参加居民医疗保险，约5.16%的人没有参加任何基本医保制度^①。

① 没有参加任何基本医疗保险者中包含了一些只参加商业健康保险等其他形式医疗保险的人。

借鉴国家统计局对居民收入的五等份分组，本文将灵活就业群体按2018年个人工作实际收入进行五等份分组，形成低收入组、中等偏下收入组、中等收入组、中等偏上收入组、高收入组。同时，在灵活就业群体中涌现出新型就业形态，包括送快递、外卖、开网店、网约车等，以下简称“新业态灵活就业”。各组的人口学、社会经济及参保特征呈现出较大差异，具体归纳如表 2所示。从医保参保特征来看，灵活就业群体收入越高，参加职工医保的比例越高而参加居民医保的比例逐渐减少，但在未参保群体中有较高比例的中、高收入者。灵活就业群体的养老保险参保也表现出类似的特征，未参保群体里高收入者的比重要大于低收入者。究其原因，在当前非强制性政策约束下，部分参保群体产生了逆向选择。从健康状况来看，灵活就业群体收入越低则健康状况越差，发生的就医行为增多，个人实际自付的医疗费用负担在低收入组中最重；而高收入者的健康状况相对较好，自付医疗费用也相对较低。由此可见，低收入者相较于高收入者具有更强的医疗保障需求，因而合理的缴费负担设计对于低收入人群尤其重要。

4 我国灵活就业群体医疗保险缴费负担评估

基于前文对我国灵活就业群体微观特征的分析，下面对灵活就业群体的医疗保险缴费负担进行基本框架设定，并依据CHIP2018调查数据做出评估。

4.1 评估框架：缴费收入剩余与需求锚定

参照陈洋、穆怀中基于缴费需求与缴费能力来测量养老保险缴费负担系数的思路，本文将个体实际的缴费收入剩余与各类家庭消费需求进行比较，以评估灵活就业群体的实际缴费负担水平。“缴费收入剩余”指个人实际收入扣除社会保险缴费后的剩余部分，将其与个人实际消费需求相比较，可以衡量个人缴费负担：缴费收入剩余不足以满足个人实际消费支出时，说明缴费负担较重。个人实际消费水平一般以家庭为单位，故通常以家庭人均消费水平衡量。由于2018年正值脱贫攻坚时期，因而有必要关注维持生存所必须的食品支出，但随着脱贫攻坚战的胜利与全面建成小康社会的实现，居民生活应不再局限于满足生存所必须的食品支出，而应聚焦于基本生活中刚性需求的满足与保证一定生活质量消费需求的实现。基于此，本文将家庭消费需求划分为两大层次。第一个层次是维持基本生活需求的必要支出，它包括生存需求和刚性需求两类，前者由当前低收入组家庭食品支出衡量，后者由低收入组家庭在食品、衣着、居住、生活、交通、文教、医疗及其他消费支出衡量；第二个层次是保证当前生活质量不下降的正常消费支出，由当前各收入组家庭实际消费水平所反映。

具体评估模型设定如下：

(1)

(2)

其中，S_i是个体i的缴费负担系数，用以反映基本医疗保险的缴费负担大小：若S_i < 1, 表示当前医疗保险缴费收入剩余不足以满足当前消费水平，说明存在缴费负担(或缴费困难)，其值越小，缴费负担越重、缴费能力越弱；S_i≥1，表示当前医疗保险缴费收入剩余能够满足当前消费水平，不存在缴费负担(或缴费困难)，其值越大，缴费能力越强。然而，考虑到灵活就业群体还有养老保险等其他社保项目的缴费需求，因此S_i值越大越理想，它说明缴费负担较轻。

Y_i是个体i的年度工作收入，据此将灵活就业个体进行五等份分组。C_i^h是家庭人均消费需求的反映，h=0表示维持生存必须的食品支出，由低收入组灵活就业人员家庭人均食品支出测量；h=1表示维持基本生活的刚性需求支出，由低收入组灵活就业人员八类家庭人均消费支出测量；h=2表示保证当前生活质量不受影响的正常消费支出，由各收入组灵活就业人员的家庭人均消费支出测量。C_i⁰和C_i¹属于维持当前基本生活需求的层次，而C_i²属于保证当前生活正常需求的层次。

Q_i是其基本医疗保险缴费额，r是基本医疗保险缴费费率，W_t-1表示上年度社会平均工资，W_t-1×δ_k指缴费基数。2018年全国职工医保平均费率水平为9%，2017年城镇单位就业人员平均工资水平为74 318元，δ_k取值通常在60%~100%之间。

4.2 评估结果：全国情况

为了解灵活就业群体医疗保险缴费负担的一般规律性特征，本文首先对全国整体情况进行考察。

4.2.1 维持当前基本生活需求的缴费负担

从维持生存所需的必要食品支出来看，灵活就业群体的缴费负担系数S_i⁰总体而言较大，无论从均值还是中位数来看，灵活就业群体的缴费收入剩余是必要食品消费的5~7倍。灵活就业群体的缴费能力随着个人收入水平的提高而增强。然而，低收入灵活就业群体的缴费能力仍表现较差，其缴费负担系数即使在最低医保缴费要求(缴费基数按60%的社平工资核定)下也仅为0.8(表 3)。据测算，这部分群体全部来自低收入组，占低收入组的一半以上，占灵活就业总人数的10%~14% ^①。

① 在缴费基数为社平工资60%的情况下，超过10%的灵活就业人员缴费负担系数S_i⁰小于1；在缴费基数为社平工资的情况下，超过14%的灵活就业人员缴费负担系数S_i⁰小于1。后文涉及相关占比范围(28%~31%，29%~33%)时，均表示类似含义，不再另外标注。

由于维持当前基本生活的刚性需求支出水平要高于食品支出，灵活就业人员的缴费负担系数S_i¹均明显低于S_i⁰。即便灵活就业人员的医保缴费收入剩余平均而言能满足刚性消费需求，且缴费负担系数随着收入的提高而增加，但其缴费负担在低收入组及中等偏下收入组更重(表 3)。28%~31%的灵活就业人员存在缴费负担，这些缴费困难者分布在低收入组及部分中等偏下收入组。另外，灵活就业群体中的新就业形态群体的缴费能力较强，其S_i⁰与S_i¹总体上位于灵活就业的中等偏上收入组与高收入组之间。

4.2.2 保证当前正常生活需求的缴费负担

反映个人当前生活质量不下降的正常消费支出因体现各收入组的实际消费需求，而高于锚定低收入组的刚性需求支出，这意味着S_i²低于S_i¹。据测算，灵活就业群体S_i²的总体均值为1.93(δ_k=60%)和1.8(δ_k=100%)，且在各收入组均值都低于S_i¹。以δ_k=60%为例，灵活就业群体收入分组下的S_i²具体分布如图 1所示。以个体正常生活需求锚定，29%~33%的灵活就业群体将无法承受职工医保的缴费，缴费困难者在各收入组中均有分布，但主要集中在低收入和中等偏下收入组。当δ_k=100%时，S_i²分布也呈现出类似的规律。

另外，对于新就业形态群体，保证当前正常生活需求的缴费负担系数平均为1.98(δ_k=60%)和1.89(δ_k=100%)，位于灵活就业人员中等收入组与中等偏上组之间。

总之，不同收入水平分组下灵活就业群体的医疗保险缴费负担存在显著差异。随着消费层次从基本生活需求向正常生活需求的提高，灵活就业群体的缴费负担系数明显降低，缴费负担加重，尤其是对于低收入和部分中等偏下的灵活就业者。缴费困难(缴费负担系数小于1)群体在灵活就业人员中的占比，也随着所锚定的消费层次提高而增加，且主要集中在低收入组和中等偏下收入组。

4.3 评估结果：地区情况

考虑到我国幅员辽阔，地区间的经济、社会、人口等状况差异明显，人们的基本生活与正常生活消费水平在各地不尽相同，同时医保政策也具有地方性特点，因此，本文有必要结合微观数据进一步考察灵活就业群体缴费负担的地区性差异。参照国家统计局《第四次全国经济普查公报(第七号)：分区域单位和从业人员情况》对我国的地区分组，本文将CHIP2018调查的全国15个省市自治区划为东部、中部及西部，在对各省份个人工作收入、家庭人均消费支出、社会平均工资等统计指标汇总基础上形成地区相应统计量，从而测算地区缴费负担系数。

4.3.1 维持当前基本生活需求的缴费负担

从维持生存需求的角度看，各地低收入群体普遍面临较重的缴费负担。根据表 4，各区域缴费困难群体占比(缴费负担系数小于1的群体占比)均达到10%以上的水平，东、西部的情况比中部严重。总体上而言，中部地区灵活就业人员的缴费负担最轻。在中等以下收入群体中，东部地区的缴费负担要轻于西部地区；但在中高收入群体中，西部地区的缴费负担则明显低于东部地区。

从维持刚性生活需求的角度看，中部地区的缴费负担平均而言较轻，尤其是对于中等收入以下群体，西部次之，东部仍较重。根据表 5，东部地区存在缴费负担的群体占比最高，达到27%~33%，高于西部(25%~32%)和中部(23%~30%)，且缴费困难者集中在低收入与中等偏下收入组。

4.3.2 保证当前正常生活需求的缴费负担

从保证当前个体生活质量不受影响的正常消费需求来看，中部地区灵活就业群体的缴费负担仍然最轻，其次是东部地区，西部地区相比较重。在各区域内部，存在缴费负担的群体占比依次为中部(26%~29%)、东部(29%~34%)和西部(30%~35%)(表 6)。

综上，各地区灵活就业群体的缴费负担存在差异性。尽管我国东部地区的经济较中西部发达，但按照现行职工医保参保政策，灵活就业群体缴费负担并不轻。究其原因，缴费负担系数大小不仅取决于个人收入，还取决于缴费政策和消费水平。东部地区经济发达，居民收入较高，社会平均工资水平高，居民消费水平也“水涨船高”。根据公式(1)，东部地区灵活就业人员个人收入在扣除与当地较高社平工资挂钩的缴费后，还要与当地较高的消费水平相锚定，故其比值会有所减小。

5 结论及建议 5.1 研究结论

为评估我国灵活就业人员参加职工医保制度的缴费负担，本研究首次基于微观调查数据，在“缴费收入剩余与需求锚定”的评估框架下对灵活就业人员实际缴费负担系数进行初步测算，并对缴费困难群体规模做出估算。主要研究结论概括如下。

第一，灵活就业群体的异质性特征明显。低收入组灵活就业人员职工医保的参保比例较低，但健康状况相对较差，就医行为较多，个人实际自付医疗费用最重，医疗保障需求最强。高收入组灵活就业人员职工医保的参保比例较高，但高收入组中未参保群体的占比也最高。中高收入组灵活就业人员健康状况相对较好，医疗保障需求较弱。新业态灵活就业群体的健康状况较好，但其中未参保者占比最高。

第二，灵活就业群体内部的缴费负担存在差异性。不同收入水平分组的情况下，低收入组的灵活就业人员缴费负担最重，且存在缴费负担的困难群体占比最高；随着收入水平的提高，灵活就业人员的缴费负担减轻，缴费困难群体占比也降低。新业态灵活就业人员的缴费负担总体较轻，处于中高收入分组之间。在区域分组的情况下，综合考虑各地医保政策、经济发展水平、消费水平等因素，东部地区的缴费负担相对较重。

第三，随着需求锚定的层次从基本生活消费到正常生活消费转变，灵活就业人员的缴费负担在各收入组均逐渐加重。锚定标准从维持生存需求支出，到维持刚性需求支出，再到保证正常生活需求支出，灵活就业人员的缴费负担系数平均从7%降到2%再降到1%左右的水平，缴费困难群体占比也平均从10%~14%上升到28%~31%再上升到19%~33%的水平。在后脱贫攻坚时代，需求锚定应不再局限于维持生存的必要食品支出，而应聚焦在基本生活消费的刚性需求层面和正常生活消费层面上。

5.2 政策建议

基于以上发现，本文在引导灵活就业人员分类参保，促进基本医保精准扩面上提出以下政策建议。

首先，要明确灵活就业群体与用人单位的劳动关系，确保与用人单位签订劳动合同的灵活就业人员在就业地参加职工医保。对于劳务派遣等传统灵活就业群体，我国相关法律政策规定了用人单位的职工保险缴费义务，实践中需不断规范政策落实；对于新业态灵活就业群体，依据劳动法律法规可以确立“雇主”责任的平台型企业，也应积极落实平台企业的参保缴费责任。同时，进一步消除阻碍灵活就业人员参加职工医保的制度性壁垒。《基本医疗保险参保工作的指导意见》(医保发〔2020〕33号)提出应合理设定参保扩面目标，强调“职工医保要逐步以本地区劳动就业人口作为参保扩面对象，居民医保逐步实现以本地区非就业居民为参保扩面对象”。全国除个别超大型城市以外，各地应逐步彻底消除灵活就业人员参加就业地职工医保的户籍限制，转移接续等制度性障碍。

其次，对于不能明确与用人单位劳动法律关系的灵活就业群体，应根据收入等实际情况给予不同的、有针对性的政策安排。对于普遍具备缴费能力的中高收入群体，应增加强制性约束，要求其全部参加职工医保，杜绝个人因逆向选择产生漏保。对于低收入及部分中低收入群体，其就医需求强，个人缴费能力弱、缴费负担重，应对其实行缴费减免或社保补贴。对于困难群体(如低保户、低保边缘家庭)可先确保其参加有政府补贴的居民医保，待收入提高后再加入职工医保。这就对医疗保障制度之间的衔接，相关部门间的协调，居民个人和家庭信息数据平台建设提出更高的要求。

再次，在职工医保参保缴费政策的具体设计上，应更多体现参照个人实际收入水平的公平负担原则。目前，灵活就业人员参保缴费基数的设置大多依据统筹地区社会平均工资(或社会平均工资的一定比例)，少部分在地方社会平均工资60%~300%的范围内设置若干档次供灵活就业人员选择(类似职工养老保险)。即便部分地区通过设置高低两档费率的方式减轻灵活就业人员缴费负担，但这些规定都无法使灵活就业人员完全按照自身实际收入水平承担相应的缴费。德国法定医疗保险制度根据不同收入水平对灵活就业人员设置不同参保规则，对低收入者实行缴费减免，而对中高收入者则在规定范围内据实际收入(包括资产收入等)征收保费的做法值得借鉴。当然，这不仅对政策设计的精细化，更对工作收入申报的透明化提出较高要求。

最后，参保缴费政策应具有动态发展性。人的消费需求具有从生存需求到刚性需求，再到生活质量需求的发展性特点，并且具有很强的地域性特征。这就要求评估缴费负担所锚定的需求不仅要反映当前经济社会发展的阶段性特征，适应不同地区的实际情况，而且能够随时代发展而进行动态调整。

致谢

感谢成都市医疗保障事务中心宣传调研部孙逢兴部长对本文提出的完善意见。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。