1 引言

近年来，得益于数字技术的迅速发展，平台就业大规模兴起。外卖配送员、网约车司机、网络主播等大批新型职业应运而生。工作灵活等特征成为吸引大批劳动者进入平台市场的重要原因。值得关注的是，劳动弹性化虽然给予平台劳动者工作自主决定权，但也意味着他们需要接受健康风险向私人领域的转化。^[1]工作空间的自由选择使得工作与生活的去边界化加剧，时间的灵活性使得低技能全职平台劳动者迫于生活和竞争压力主动延长工作时间和增加工作强度^[2]，最终损害劳动者的身心健康^[3]。对此，平台就业者的健康是否得到了应有的制度保障？我国已有的调研数据表明该群体的医保参保现状堪忧。严妮等的调研结果为18.8%的平台劳动者未参加基本医疗保险^[4]；关博等的研究中新业态从业者的基本医保参保率仅为63.1%^[5]；廉思等的研究显示新兴快递行业中(包括饿了么、美团、盒马鲜生等)，医疗保险对从业人员的覆盖率仅为15.60%^[6]；邱婕的研究表明在调查的所有网约送餐员中，未参加医疗保险的人数占比为43.81%^[3]。

导致平台就业者医保参保率偏低的原因为何？本研究将围绕这一问题，基于平台就业者的现实处境和我国医疗保险现行制度安排，探寻平台就业者的参保困局和出路。目前国内尚未形成对于平台就业者的统一定义，其涵盖类型也十分丰富。为明晰研究对象，本文的平台就业者主要指的是规模庞大的外卖骑手、网约车司机和快递员等依托数字平台就业的相对弱势群体，他们面临的健康风险相对更高，对健康保障的需求也更加迫切。社会医疗保险制度(以下简称“医疗保险”)是保障社会成员健康的重要制度安排。我国的医疗保险由城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险共同构成。社会成员可以通过三种身份参保。一是以职工身份参加职工医疗保险制度，由用人单位与职工个人共同缴纳医疗保险费用。二是以灵活就业者身份参加职工医疗保险或者存在困难的参加居民医疗保险制度，由灵活就业者个人承担全部缴费。三是以居民身份参加城乡居民医疗保险。筹资由个人缴费与政府补贴两部分构成。这就意味着在医疗保险制度分割背景下，平台就业者参保需要以厘清参保身份为前提。

2 工作灵活与平台就业者身份模糊化

平台企业的产生不仅打破了传统的金字塔商业模式，也促成了资源的优化配置。^[7]相比于传统就业形式，平台就业的特殊性表现在：由网络平台安排付薪工作；涉及网络平台、劳动者和客户三方主体；工作外包；工作被分解成多项任务；按需提供服务等。^[8]这些特殊性也成为平台就业突出特征“灵活性”的主要来源。具体可分为工作时间的灵活性、工作空间的灵活性以及进出劳动力市场的灵活性。

工作时间的灵活性与工作内容的即时性密切相关。这种工作可以发生在任何时间，客户发出生活服务相关需求，劳动者根据自己的意愿决定是否工作。^[9]每一项工作或者任务的完成所需时间较短，因而提升了劳动者自身对整体工作时长的掌控能力。^[10]工作空间灵活性的实现有赖于数字技术的快速发展。即数字技术的发展让人与单位即使在空间分离的状态下也能顺利完成工作。^[11]在平台两端，服务需求者和供给者被无形的纽带连接，实现了工作的高效匹配。既能让劳动者或者企业获得最大的自由度与自主性，也能够保障最大的劳动生产效率，压缩通勤时间和财务成本。^[12]由于工作时间和工作空间具有灵活性，劳动者无论是进入还是退出劳动力市场，均具有充分的自主性和自由。因此，平台就业者与平台之间的关系不再紧密。原有固定的用工方式被打破，弹性化与去雇佣化成为一种普遍的趋势。平台企业通过这种方式极大压缩了平台用工成本，劳动者也因此获得了更多的就业机会。然而，新的用工方式也带来了棘手的难题：平台就业者与平台企业之间的关系如何界定？无论是学术界的探讨还是现实中的法院判例均未形成统一的判断。

学术界对于平台就业者的身份认定存在广泛争议，主要分为三类观点：一是认定就业者与平台之间的劳动关系成立。平台用工的性质仍然是一种从属性的雇佣劳动^[13]，平台与劳动者之间存在雇佣关系^[14-16]。二是平台就业者与平台之间不存在劳动关系。在我国现行制度框架下，应避免劳动关系的泛化。^[17]一些学者认为二者之间属于合作关系的范畴。^{[4, 18-19]}三是将劳动者进行三分类，平台就业者属于雇员和自雇者之外的第三类劳动者。他们可以自由选择工作时间、地点等，符合独立承包商的一些特征。同时，遵守服务质量等方面的规则制度使得其与平台之间的关系一定程度上满足雇员的标准。^[20]引入非标准劳动关系是顺应劳动关系理论发展趋势的体现，也是劳动关系重构的核心，兼顾平台与就业者的利益十分必要。^[21]一些学者已发出紧急呼吁，平台就业者应该作为独立工人设立一个新类别，反映他们与中介(平台公司)或直接客户的实际雇佣关系。^[9]可构建包含类似于意大利准从属性劳动者、德国类劳动者的三元劳动关系框架。^[22]或者将“独立工人”的概念引入，作为拥有工作自主权的平台就业者的工作身份。^[23]

此外，由于平台种类多样，并且工作条件不同，对某一平台就业者的身份认定复杂且困难。相关案例层出不穷，我国法院判决结果主要分为平台就业者是否与平台之间构成劳动关系两种类型。整体上，平台就业者的身份认定仍然处于“一事一议”的状态，尚未形成统一的判定口径和标准。

3 平台就业者参加职工医保存在困难

平台就业者如若参加职工医保可考虑以职工或者灵活就业身份参保，但是缴费主体等相关条件设定导致该群体参加职工医保陷入困境。

3.1 平台就业者无法以职工身份参保

平台就业者以职工身份参加职工医保的障碍主要来源于两个方面：一是单位缴费主体缺失。职工参保需要由用人单位承担职工工资总额6%左右的缴费率。尽管平台就业者接受平台在工作方法和服务标准方面的统一要求，但不会与平台企业签订劳动合同。^[24]平台将自己定位为信息提供服务方，与第三方签订“外包合作协议”或者“代理合作协议”将业务外包，以规避公司对劳动者的责任。^[25]这种现象在外卖领域尤为普遍，一些骑手加入平台工作经历了由“外卖平台—配送企业—众包配送站—劳动者的多重外包”等多个环节构成的关系链条。^[26]此外，平台就业者多平台兼职也导致了单位缴费主体缺失。二是平台就业者不适应固定化缴费设计。职工本人以个人上年度月平均工资为缴费基数，缴费比例相对稳定，按月完成缴费。在没有底薪的情况下，该群体的收入完全依赖工作量，还会受到市场需求、平台交易规则、奖惩制度等多种因素影响。呈现出较强的不确定性和波动性。^[27]已有数据显示，收入不稳定仍然是大部分平台就业者最担心的问题，在调研对象中的占比为56.95%。^[28]因此，职工医保缴费的固定化设置与平台就业者波动的收入呈现出明显的不匹配，进而增加了平台就业者参加职工医保的障碍。

3.2 平台就业者难以灵活就业身份参保

平台就业者以灵活就业者身份参加职工医保，受到本地户籍条件的束缚和缴费压力的双重制约。目前，天津、广东等一些地区放开了新业态灵活就业者参保的户籍限定。北京市提出稳定长期在京实际就业的“平台网约劳动者”和“平台个人灵活就业人员”，可以按规定参加本市职工基本养老、基本医疗和失业保险。^[29]上海提出结合本市实际，研究积极创造条件逐步放开外省市户籍在本市灵活就业人员参加本市基本养老、基本医疗保险户籍限制的可行性。^[30]显然，作为劳动力流入型的北京、上海等经济发达地区放开户籍参保的限定会涉及到落户积分等要素，需要统筹协调的问题更多。以灵活就业身份在北京、上海等就业地参保短时间内难以实现。同时，平台就业者以灵活就业者的身份参加职工医保还面临缴费负担过重的问题。灵活就业者需要同时承担职工缴费中单位和个人的两部分，虽然总体缴费比例设定低于标准就业领域中用人单位和职工整体的缴费水平，但始终高于职工个人缴费水平。平台就业者在收入不稳定的情况下很难承受固定周期内较高的缴费负担。因此，就业地区户籍的限定与沉重的缴费负担使得平台就业者以灵活就业者身份参加职工医保的可能性降低，也成为了该群体参加职工医保的重要阻碍。

4 平台就业者参加居民医保效用不足

相比于职工医保，居民医保参保门槛较低。然而，异地就业与户籍地参保的矛盾导致平台就业者参加居民医保的实际效用明显不足。

4.1 异地就医选择受限

户籍条件限定导致异地平台就业者无法被就业地区的居民医保覆盖，参加户籍地居民医保之后，因异地就医选择受到一定限制，而导致医保效用不足。尽管可选择的定点医疗机构数量不断增加，但是仍然存在大量未被覆盖的医疗机构。截至2022年12月底，全国住院费用跨省联网定点医疗机构数量为6.27万家，门诊费用跨省联网定点医疗机构8.87万家。^[31]异地就业者可以选择的定点医疗机构仍然较少，如若在非联网定点医疗机构就诊，则面临较为繁琐的报销手续。跨省流动现象在平台就业者中十分普遍。有调研结果显示，在北京工作的快递人员中，有36.8%来自河北，14.54%来自河南，山西、山东人的占比分别为8.10%、7.92%。北京本地的仅为7.68%。^[6]这些跨省的平台就业者在异地就医时极有可能面临无法直接结算的问题。

4.2 异地报销待遇不充分

受经济发展水平、人口结构、人口健康状况等多种因素影响，我国各统筹地区的医疗保障待遇差异明显。即便异地报销政策得到完善，差异化的报销待遇也很难满足流动平台就业者的报销需求。各统筹地区医保报销水平不一，报销比例、起付线、封顶线设计等方面存在较大差异。在经济越发达的地区，居民医保门诊和住院报销封顶线、报销比例也相对较高。医保跨省异地报销执行“就医地目录、参保地政策”。对于涌入经济发达地区的平台就业者而言，以户籍地低水平的报销补偿就业地区高水平的医疗费用必然会稀释医疗保险的保障效用。同时，除去各统筹地区报销待遇本来存在的显著差异，异地就医的报销比例还会低于本统筹地区的报销比例。在此设定下，无论是门诊还是住院的异地报销待遇水平，均与平台就业者在就业地区医疗费用支出水平产生严重错位，异地报销待遇不充分成为一种必然结果。

5 平台就业者的参保选择及其负向连锁效应

在医疗保险制度分割背景下，平台就业者因身份模糊而陷入参保困境。根据中国劳动和社会保障科学研究院的一项调查，仅有6%的新业态灵活就业人员参加职工医保，35.7%的人参加居民医保。^[32]由于居民医保需要与户籍地区捆绑，异地就业的平台就业者参加户籍地区居民医保是就业状态与就业地区双重错位参保的体现，不仅影响了医疗保险制度保障效果，也产生了一系列负向连锁效应。

5.1 户籍地参保扭曲异地就业者就医行为

异地就医定点联网机构直接结算和异地报销水平不充分对平台就业者的就医行为产生重要影响。有研究证明医疗保险的受益水平具有显著的户籍差异性，主要表现为：相比拥有本地户籍的人口，流动人口的医保报销水平显著偏低，进而还会对流动人口选择正规医疗机构形成抑制效应。^[33]对于平台就业者而言，就医不仅意味着医疗费用支出，也会损失劳动收入。很多平台就业者尽量避免门诊就医，增加了小病拖成大病的风险。异地就医联网尚未实现医院的全部覆盖，对于异地就医和报销手续认知不足等仍然对平台就业者的就医行为产生重要影响，表现为避免就医或者非正规医疗机构就医。该结论在笔者的调研访谈中得到了验证。有访谈对象表示：“在老家参加了居民医保，但就没有使用过报销，因为咱也不知道可以异地报销，平时生病也就是自己买点药吃，基本不怎么去医院。” “看病很少去医院，我们自己老乡有个小医院，有个头疼脑热的去那边看。”因此，参加户籍地区的居民医保并未发挥实质性保障作用。

5.2 效用不足与接续困难引致非连续参保

居民医保按年度缴费，累计缴费满年度后的退休不缴费待遇对居民不适用。因此，居民上一年度的参保效用可能对下一年度的参保意愿产生重要影响。目前，很多流动人口因医疗费用异地结算便捷性不足而出现“有医保、难保障”的现象，或者因保障水平不充分而处于“有医保、低保障”的状态。^[34]平台就业者异地就医不便、报销水平不充分问题客观存在，由此也导致了平台就业者下一年度的参保意愿下降，从而产生不连续参保现象。此外，平台就业者职业流动和地域流动性较强，医保关系转移接续不畅也直接影响平台就业者不连续参保行为。很多青年人只是将平台劳动(例如外卖送餐)作为一种缓冲，不会长期停留在该领域。^[35]高流动性决定了平台就业者对医保关系转移接续的需求。在险种层面，由于职工医保享受退休待遇涉及到缴费年限，职工医保作为转入险种时较为困难。转入手续也较为复杂，不仅涉及到缴费年限折算，还包括最低缴费年限门槛设定、养老保险关系绑定以及等待期设置等多项内容。^[36]在地区层面，各统筹地区出于利益的考虑，通常倾向支持医保关系的转出而排斥转入，从而形成转出容易而转入困难的局面。无论是险种还是区域层面平台就业者的医保关系转移需求均难以得到有效满足，这也进一步增加了该群体参保“断点”出现的概率。

5.3 错位参保增加国家财政补贴压力

居民医保的缴费来源由居民个人和国家财政补贴共同构成。随着经济社会的发展，筹资水平逐步增加。同时，人均财政补贴标准也在逐年上涨。2021年居民医保人均财政补助标准新增30元，达到每人每年不低于580元，高于参保居民的个人缴费(320元)。^[37]平台就业者因参加职工医保面临诸多困难，转而参加城乡居民医保，这就意味着国家财政需要为这些事实上的就业者提供居民的财政补贴，本质上是一种资源配置的错位。随着平台就业形式的进一步扩张，居民医保将容纳更多的平台就业者，中央财政也将支付更多的资金补贴，经济压力持续增大。最终造成财政资金大量投入，而对平台就业者群体的保障效用明显不足。因此，平台就业者参加居民医保现状亟待改善。

6 医疗保险制度展望：迈向包容性发展

平台就业者身份归属争议不断，直接导致了理论层面，以身份归属为参保依据的医保覆盖缝隙产生。实践层面，平台就业者漏保和错位参加户籍地区居民医保，削弱了制度保障效果。制度分割下平台就业者的参保选择引发了负向连锁效应。包容性发展主要强调人人参与以及机会均等，注重过程的全面协调与成果的共享，因具有全面性且更加公平而对社会问题的解决产生重要积极影响。^[38]医疗保险的包容性发展通过创设新型参保身份、构建适宜参保方案以及完善参保管理机制，为破解平台就业者参保困局提供了新的出路。

6.1 创设新型参保身份，纳入职工医保范畴

将医疗保险参保与劳动关系脱钩可以避免由身份模糊导致的参保困境。首先，平台就业者不具备标准化职工的特征，很少与企业签订劳动合同，平台就业用工形式复杂，存在既非劳动合同用工，也非劳务派遣的平台用工的情形^[39]；其次，平台就业者不适用居民的身份，该群体通过参加劳动获得了相应收入，处于劳动就业状态；再次，在参保领域不能简单将其归类于灵活就业者。平台就业者如若以灵活就业身份参保则会导致这一群体因承受较高的缴费而权益受损，相关企业避免承担缴费而获利。创设平台就业者这一新型参保身份，以平台就业这一事实本身作为参保依据，不论劳动关系是否存在。平台就业者的认定需要有明确的指标，比如达到一定的工作时间、工作内容符合平台就业等，以此避免大量假性平台就业者的出现。该方案仅增加参保身份而非医疗保险制度，平台就业者本质上被视为一类特殊的职工，以适宜的方式参保，享受的待遇与职工一致。因此，既提升了职工医保制度的包容性，也一定程度上避免了医疗保险体系的碎片化。

6.2 多方共担缴费责任，调试缴费相关要素

多方共担缴费责任涉及所有相关企业以及平台就业者个人。在单一雇主难以确定的情况下，平台就业者参保雇主角色的内涵被拓展。首先，平台企业需要承担缴费责任。承担必要的社会责任是促进平台经济可持续发展的重要举措，也是维护市场公平的必然需求。其次，所有相关企业需要承担缴费责任。即参与劳动过程并分享利润的生产要素占有者都应该根据风险分担原则承担一定社会保险的缴费义务。^[40]同一平台就业者可能与多个企业发生关联，包括众包服务公司、配送商、甚至出现一些代缴个税、发工资的公司等，这些企业均从平台就业者的劳动中获取了一定收益，也应当承担平台就业者医保缴费责任，由此也能够避免用工模式日趋复杂化的趋势。当企业承担缴费而无法使其获得更多收益时，一些为模糊劳动关系而出现的小企业就会自动退出。再次，根据权利与义务对等的原则，平台就业者需要承担缴费责任。综合其收入波动性和收入水平等因素制定适宜的缴费比例。

在缴费方式方面，企业与平台就业者缴费“松绑”。各关联企业直接向税务部门缴费，平台就业者通过个人账户直接缴费。各自缴费的方式是适应个体化社会的一种重要转变，也有利于提升医保权益的便携性。在缴费基数与缴费比例方面，根据企业的总收入缴纳适宜比例的医疗保险费用，类似于医保税的征收。以此避免因就业者不固定而对企业造成的损失，也绕开了层层外包等造成的劳动关系模糊等问题。平台就业者的缴费基数为从平台获得的全部收入。综合其收入波动性和收入水平等因素制定适宜的缴费比例，并设定缴费数额上限，避免削弱平台就业者的劳动积极性。在缴费周期方面，设定按月缴费、按季度缴费和按年缴费三种类型，给予参保人更多选择。根据专业化测算制定出不同缴费周期对应的缴费比例，但对应享受的保障待遇一致。通过均衡与合理化的参保选项设计，避免平台就业者参保逆选择现象的发生。

6.3 完善参保管理机制，促进动态包容发展

首先，从无法可循到有法可依是医疗保险参保管理机制健康运行的必要条件。我国职工医疗保险制度参保以劳动关系为依据。平台就业既不是标准劳动关系就业，也区别于标准的劳务关系就业，它介于二者之间而成为一种灰色地带就业，针对性的法律调整严重缺失。^[41]本研究提出为平台就业者创设一种新型参保身份，该方案的实施有赖于平台就业者这一参保身份的明确界定。因此，制定与出台医疗保险法，对平台就业者的认定标准及参保条件予以明确说明，切实保障平台就业者的合法权益尤为必要。

其次，从自愿参保到强制性参保有利于医保全民覆盖的实现。平台就业者乃至所有群体均应在法律层面设定为强制参保，具体原因包括三个方面：一是健康权是人的基本权利。在个体应对疾病风险能力有限的情况下，以互助共济的方式可以实现疾病风险和资源的再分配。因此，基于大数法则的医疗保险的全民覆盖十分必要。二是强制参保是统一医疗保险制度的必经之路。职工医保强制参加，而居民医保自愿参加的设定，为部分人漏保创造了空间，也导致了不同群体之间的割裂。全体国民强制参保可以为医保制度整合奠定基础。三是强制性参保可避免由于个人短视等导致的漏保行为。值得注意的是，强制性参保的推行需要以适宜的参保要素设计为前提条件。

再次，从区域分割到整合协作可以改善医疗保险的参保质量，建立可移动的个人医保账户将进一步提升参保管理效率。我国的医保制度统筹层次不高，通过各地区和各部门之间的合作，织起全体参保人的信息网，可以避免一人同时参加职工医保和居民医保或者在不同地区重复参保现象出现，从而优化参保质量。^[42]此外，建立可移动的便携式医保账户将有助于促进劳动力的自由流动，避免因医保关系转移接续不畅而导致的阶段性脱保的发生。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。