据2020年第七次人口普查数据显示，全国人口中，60岁及以上人口的比重达到18.70%，较第六次人口普查数据上升5.44个百分点；65岁及以上人口比重达到13.50%，较10年前上升4.63个百分点。^[1]在人口老龄化，失能、半失能老人逐年递增的背景下，医养结合型养老服务模式成为养老服务产业发展的重要趋势。与传统医养分离的养老模式相比，医养结合型养老服务模式通过有效整合医疗和养老资源实现优势互补，为老年人提供多元化、连续性的服务。这一模式或可为我国当前的养老问题提供新的解决思路，对此国家相继出台了多项政策，鼓励医疗机构与养老机构间加强合作。但合作过程中存在合作双方责任界限不清^[2]、缺乏有效约束机制和利益协调机制不健全等问题^[3]，这些现实问题都将影响医疗机构与养老机构的合作，因此，医疗机构和养老机构的合作如何有效开展成为该研究领域关注的核心问题。

针对这一问题，学者多从机构合作治理角度出发，探讨医养结合模式下机构合作的阻碍因素及治理策略。如陆方通过对公建民营机构“沐春园护理院”的合作发展历程进行梳理，探讨公益、政府、市场和专业四重逻辑的交互作用，提出公建民营医养结合机构治理的有效策略。^[4]王晓晓对社区医养结合服务公私合作模式展开研究，从合作动因、合作策略和合作障碍三个维度提出治理方案。^[5]现有研究侧重于探讨组织内部个体、团队层面的合作交换关系，对于组织层面不同合作主体的合作行为研究尚待丰富。鉴于此，本文从互惠视角出发，采用多案例研究方法，通过对三个案例的合作过程进行对比分析，回答如下问题：第一，在合作的不同阶段，合作方的互惠行为存在哪些变化；第二，合作过程中互惠行为的变化会对合作态度产生什么影响；第三，合作态度的变化会对合作结局产生什么影响？

1 理论基础与分析框架 1.1 互惠理论

互惠理论认为互惠是解释人和人之间产生社会交换以及使各方态度和行为发生改变的根本机制，社会交换各方的交互作用会改变主体的认知及心理，这种变化会对各交换方的情绪产生影响，进而会影响其对互惠方式的选择。^[6]

学者根据互惠强度的不同，把互惠划分为强互惠、弱互惠和无互惠三类。强互惠是指个体在目前和未来都不能期望得到收益的情况下也会愿意支付成本来奖励公平和惩罚不公平的行为。^[7]弱互惠指的是个体愿意支付短期成本帮助他人，期待日后从受益者处得到回报。^[8]无互惠是指个体在面对共同困境时不愿做出调整来帮助他人渡过难关，通常无互惠行为是合作关系破裂的导火索。运用互惠理论分析本文，是因为医养结合机构在合作过程中涉及互惠行为的动态演变，通过分析合作方互惠行为与态度的变化，可以从中发现互惠对合作结局的影响，推动形成良好合作关系。

1.2 分析框架

在互惠理论的基础上，本文构建了如图 1所示的理论分析框架。具体而言，在医养结合领域，合作者在合作过程中会根据自身的利益和对方的行动调整自身的行为与反应，从而形成了强互惠、弱互惠和无互惠的行为，不同互惠类型在一定条件下可相互转化，强度也可发生增减和对等性的变化，从而影响合作多方的行为与结局。

互惠行为的演变在医养结合机构的合作过程中起到了不同的作用。在初期，合作方一般基于需求互补达成合作，互惠类型与强度保持一致，促进合作向下一阶段发展；到了中期，面对合作中暴露的问题与矛盾，合作方会发生互惠类型的转化与强度的不对等，从而影响合作态度；在合作后期，各方通过衡量付出与回报比调整己方行为，对等的合作关系促进合作稳定发展，不对等的合作关系可能导致合作破裂。不同合作类型在不同的发展阶段，互惠行为存在不同程度的演变，影响着医养结合机构间的合作实践(图 1)。

2 研究设计 2.1 研究方法与案例选择

本文为多案例研究，选择的3个案例是江苏省老年医院在医养结合探索过程中形成的三种合作类型，分别是与江苏省老年公寓合作的公对公类型、江宁区政府合作的委托经营类型以及南京欧葆庭仙林国际颐养中心合作的公对私类型(表 1)。本文着重探讨合作各方互惠行为的动态演变，运用案例研究方法根据机构所处现实情境，对其合作过程进行描述和分析，从而解决合作各方的互惠行为为何产生转变及互惠行为如何影响合作结局的问题。

2.2 数据处理 2.2.1 数据收集

本研究从多方搜集数据：(1)对公对公类型的江苏省老年医院和江苏省老年公寓，委托经营类型的江苏省老年医院、江宁区政府和安汇康养企业，公对私类型的江苏省老年医院和南京欧葆庭仙林国际颐养中心各选择一位医养结合负责人进行深度访谈；(2)对每家机构的5~6名医养结合科室医生、护士、护工等进行焦点小组访谈；(3)在江苏省老年医院、沐春园护理院等机构官网、互联网、报刊上检索与案例机构相关的资料，以进一步佐证访谈资料的真实性和准确性。

本研究的访谈提纲包括2个部分：机构合作发展历程和合作中遇到的问题以及应对策略。在2019年7月至2021年9月对每家机构进行3~4次访谈，每次时间在3小时左右，对访谈内容进行录音和记录。

2.2.2 数据分析方法

依据扎根理论的数据处理程序，即“开放式编码—主轴式编码—选择式编码”进行数据分析。第一，开放式编码。即对原始访谈资料进行逐级精炼、缩减和重新聚敛，抽取概念，形成副范畴。经过对三种合作类型分析整理后，最终得到10个副范畴：无互惠、无互惠转为弱互惠、弱互惠、强互惠；满意、一般、不满意；继续合作、观望、中断合作。第二，主轴式编码。即对副范畴间的关系进行整合，形成3个主范畴：互惠类型与强度、合作态度、合作结局。第三，选择式编码。即按照“互惠类型与强度、合作态度、合作结局”这一模型，对主范畴间的关系进行整合，寻找它们间的逻辑联系，构建研究的理论模型(表 2)。

3 研究结果 3.1 公对公合作

公对公合作是指公立医疗机构与公立养老机构合作，开展医养结合。本案例中指江苏省老年医院与江苏省老年公寓合作成立分院，由老年医院分院提供医疗服务，老年公寓提供住养服务。

3.1.1 开放式编码

采用Stevenson等提出的事件结构分析法，将江苏省老年医院与江苏省老年公寓合作历程分为初期、中期和后期三个阶段。初期阶段为2013—2015年，两家机构通过“二老”结合的形式开设老年医院分院为公寓内住养老人提供医疗服务；中期阶段为2015—2019年，机构运营处于初创之后的发展阶段，合作双方通过调整自身行为解决合作难题；后期阶段为2019年至今，多年来分院运营入不敷出，“二老”合作面临僵局。对三个阶段进行开放式编码，形成12个概念、9个副范畴(表 3)。

3.1.2 主轴式编码

对开放式编码中形成的9个副范畴间的关系进行整合，将弱互惠、无互惠转为弱互惠和强互惠归纳为互惠类型与强度，满意、一般、不满意归纳为合作态度，继续合作、观望、中断合作归纳为合作结局，最终形成3个主范畴：互惠类型与强度、合作态度、合作结局。

3.1.3 选择式编码

按照“互惠类型与强度、合作态度、合作结局”这一模型，对主范畴间的关系进行整合，寻找它们间的逻辑联系，构建研究的理论模型(图 2)。在合作的不同阶段，合作双方采取了不同的互惠行为转换。

合作初期老年医院与老年公寓存在双向弱互惠。弱互惠主要体现在两个方面：第一，面对老年公寓内老人急需医疗帮助的困境，老年医院与老年公寓合作成立分院，在投入医护人员、医疗设备共建分院的同时，通过合作扩大自身品牌影响力，为日后在行业内发展积累口碑。第二，老年公寓为分院提供了房屋和基础设施，通过分院的开设解决入住老人的医疗需求，弥补自身医疗功能的不足，这也是典型的弱互惠行为。

合作中期老年公寓对老年医院由无互惠转为弱互惠，老年医院对老年公寓存在强互惠。无互惠向弱互惠的转变体现在由于分院和老年公寓共用一个大门，分院希望设立独立门禁面向社会人群开放服务，老年公寓出于自身入住老人安全考虑拒绝了分院的诉求，后经双方多次协商，老年公寓为了双方合作的长期性和持续性，同意设立独立门禁，从而促使了无互惠向弱互惠的转变；在这一阶段，分院尽管一直入不敷出，仍坚持合作，为公寓内住养老人提供门诊、转诊等医疗服务，表现出强互惠的特征。

合作后期老年公寓对老年医院存在弱互惠，老年医院对老年公寓保持强互惠。弱互惠表现在老年公寓在社会福利院搬走后将医疗楼五六两层经营权交给分院，分院用来设立病床，收治住院病人，增加了收入。但由于老年公寓内需要入院的老人数量不多，直至合作后期，分院仍没有实现收支平衡。而分院一直尽职尽责的提供门诊和住院服务，对分院来说不仅仅看重经济效益，更多的是看重公益性与社会效益的体现，这体现了老年医院对老年公寓的强互惠。

合作各方在不同合作阶段互惠类型及强度的变化对合作态度及结局产生了如图 2所示的影响，合作过程中，老年公寓从无互惠转为弱互惠，强度增加，而老年医院是强互惠，双方存在互惠强度的不对等。由于老年医院的付出大于回报，因此对合作持不满意态度，后续可能中断合作；相反老年公寓作为合作中更受益的一方，对合作持满意态度，希望继续合作。

3.2 委托经营

“委托经营”合作类型是指采取公开招标的方法，将政府拥有所有权但尚未投入运营的新建养老设施交由中标社会组织运营。本案例中是指江宁区政府筹建沐春园护理院并面向社会招标，江苏省老年医院中标，负责协议期内沐春园护理院的运营，为院内老人提供医疗、护理、养老服务。

3.2.1 开放式编码

将江苏省老年医院与江宁区政府的合作历程分为初期、中期和后期三个阶段，初期阶段为2015—2016年，江苏省老年医院中标沐春园护理院的运营，护理院逐渐走向正轨；中期阶段为2016—2020年，在多方助力下护理院进入快速发展期；后期阶段为2020年至今，经过多年探索与实践，逐渐形成医养康护一体化的模式，发挥了新型医养结合机构的示范作用。对三个发展阶段进行开放式编码，形成10个概念、5个副范畴(表 4)。

3.2.2 主轴式编码

对开放式编码中形成的5个副范畴间的关系进行整合，将弱互惠和强互惠归纳为互惠类型与强度，满意和一般归纳为合作态度，继续合作归纳为合作结局，最终形成3个主范畴：互惠类型与强度、合作态度、合作结局。

3.2.3 选择式编码

按照“互惠类型与强度、合作态度、合作结局”这一模型，对主轴式编码中形成的3个主范畴间的关系进行整合，构建委托经营合作类型的互惠理论模型。在合作的不同阶段，合作方采取了不同的互惠行为转换(图 3)。

合作初期老年医院与江宁区政府和企业安汇存在三方弱互惠，主要体现在：第一，面对运营资质得不到江苏省民政厅审批的问题，江宁区政府协助找到民营企业安汇，通过捐赠注册资金的方式解决了“委托经营”的资质难题。第二，护理院顺应委托经营“突出社会公益导向”的政策号召，以低于周边养老机构的价格，接收江宁区老年人入园，为健康、失能半失能和失智老人提供健康养老服务，帮助江宁区政府履行公共服务职能。第三，民营企业安汇通过捐赠注册资金扩大了自身的知名度与影响力。

合作中期江宁区政府对老年医院存在弱互惠，老年医院对江宁区政府为强互惠。弱互惠体现在两个方面：第一，江宁区政府牵头沐春园护理院与区医保局和邻近的逸夫医院建立合作关系，解决了部分老人医保报销问题，开通了绿色通道；第二，江宁区政府合作期间持续为护理院运营提供补贴扶持，助力机构发展。而对于护理院人才短缺的问题，老年医院调派本院医护人员常驻护理院进行专业指导和培训，保障了护理院的顺利运营，属于强互惠行为。

合作后期江宁区政府与老年医院存在双向弱互惠。主要体现在江宁区政府持续助力沐春园护理院发展，在机构运营、床位补贴方面给予扶持；沐春园护理院为江宁区区域范围内老人提供专业化优质的医养服务，并且积累了一定口碑，成为南京市AAAAA级养老机构和江苏省省级示范性养老机构，帮助江宁区政府践行社会保障的职责，由于双方的互惠程度相当，合作得以继续，在合同期满后双方得以再次续约。

合作各方在不同合作阶段互惠类型及强度的变化对合作态度及结局产生影响。如图 3所示合作过程中，江宁区政府与老年医院之间的互惠强度变化不大，对等性相当，所以双方对于合作满意，因此在合约期满后续签协议。在合作过程中老年医院通过调派本院医护人员来维系护理院的运作，短期可以解决其人力缺口，但长期会埋下隐患。

3.3 公对私合作

公对私合作是指公立医疗机构与民营养老机构合作，引入社会资本开展医养结合。本案例中指江苏省老年医院与欧葆庭国际颐养中心结成医养联合体，老年医院为欧葆庭提供查房、会诊、转诊等服务，欧葆庭为老年医院提供国际康养经验分享、服务费用补偿等。

3.3.1 开放式编码

将江苏省老年医院与欧葆庭国际颐养中心的合作历程分为初期、中期和后期三个阶段，初期阶段为2018—2019年，两家机构强强联合构建“医养联合体”；中期阶段为2019—2020年，“医养联合体”快速发展，开展深入合作与交流；后期阶段为2020年至今，合作双方携手发展寻求合作共赢点。对三个发展阶段进行开放式编码，形成13个概念、8个副范畴(表 5)。

3.3.2 主轴式编码

对开放式编码中形成的8个副范畴间的关系进行整合，将无互惠、弱互惠、强互惠归纳为互惠类型与强度，满意、一般、不满意归纳为合作态度，继续合作和观望归纳为合作结局，最终形成3个主范畴：互惠类型与强度、合作态度、合作结局。

3.3.3 选择式编码

按照“互惠类型与强度、合作态度、合作结局”这一模型，对主轴式编码中形成的3个主范畴间的关系进行整合，对公对私合作类型的互惠分析。在合作的不同阶段，合作双方采取了不同的互惠行为转换(图 4)。

合作初期为老年医院与欧葆庭的双向弱互惠。主要表现在欧葆庭需要在医疗方面寻求支撑，向高端人群提供医疗服务，而老年医院希望获得国际上医养结合经验、扩大医院影响力，双方需求互补，由此结成医养联合体，旨在未来发展中获得更多收益，是典型的弱互惠行为，这个阶段合作双方各自都带有目标性的寻求合作伙伴，以期对自身未来成长有帮助。

合作中期欧葆庭对老年医院是无互惠，老年医院对欧葆庭存在强互惠。一方面两家机构间距离较远，而老年医院的医护人员大多住在医院附近，由此产生较多的交通费用，而这部分费用原先的合作协议并没有考虑到，需由医护人员自己支出；另一方面原来的协议中技术指导的支付标准偏低，无法弥补实际支出，由于国家缺乏相关技术补贴标准的规定，导致两家机构在签订合作协议时确定支付标准与实际产生的费用不符，在这一阶段，欧葆庭未作出让步与妥协，属于无互惠行为。而老年医院在合作中收不抵支，但其考虑到社会效益以及医院公益性的体现仍然选择继续合作，体现了一定的强互惠性。

合作后期欧葆庭与老年医院存在双向弱互惠。欧葆庭对老年医院的弱互惠主要表现在两个方面：一是经过老年医院与欧葆庭的协商，欧葆庭同意给予前往该机构进行技术交流、提供查房、巡诊等医疗服务的医护人员每月1 500元交通补贴，老年医院也调整了医护人员的安排，优先安排居住地离欧葆庭近的人员前去，以此提高医护人员工作积极性，属于由合作中期的无互惠向弱互惠转变。二是欧葆庭还提高了原来技术支持的补助标准，使得补助标准与实际支出基本相符，也体现出由中期的无互惠向弱互惠的转变；虽然目前老年医院无法从合作中获得较大盈利，但考虑到机构的品牌影响力，便于日后在医养市场寻找更多比较好的合作者，老年医院也愿意继续合作，体现了老年医院对欧葆庭的弱互惠。

合作双方在不同合作阶段互惠类型及强度的变化对合作态度及结局产生的影响。如图 4所示合作过程中，老年医院是弱互惠，欧葆庭由无互惠转为弱互惠，强度增加，双方互惠强度对等，使得合作继续。但由于欧葆庭方做出的让步仍未达到老年医院的期望值，因此出现合作一方满意、一方一般，目前合作继续进行的结局。

3.4 三种合作类型的比较分析 3.4.1 公对公合作

公对公合作中江苏省老年医院和老年公寓均为公立机构，其定位体现公益性和非营利性。老年公寓入住对象多为五保、失能失智等老年人群，政府对其按照入住人数给予一定拨款。合作初期，双方功能互补实现双向弱互惠，中期老年医院存在强互惠，老年公寓由无互惠转为弱互惠，后期老年医院保持强互惠，老年公寓为弱互惠。在合作中后期老年医院的互惠强度始终高于老年公寓，其付出与回报不成比例致使其态度转冷，而老年公寓由于自身入住老人数量有限，运营状况不佳，对老年医院互惠程度较低。两者合作成立的分院作为医疗机构无法获得民政部门下发的养老机构建设和运营补贴，导致长期亏损，面临生存困境，最终合作走向中断。

3.4.2 委托经营合作

委托经营合作中，江宁区政府出资新建的沐春园护理院所有权政府公有，运营权民营，由安汇康养和老年医院共同运营。合作初期为江宁区政府、老年医院和安汇康养三方弱互惠，中期区政府保持弱互惠，老年医院强互惠，后期三方互为弱互惠。在合作的不同时期三方的互惠程度基本相当，具体表现为：江宁区政府合作前期新建了护理院，合作中后期通过政策扶持和运营补贴给予护理院支持，而老年医院和安汇康养由于前期建设投入较小，在运营方面可以集中精力，为自理、失能和失智老人提供优质的医养照护服务。合作中老年医院和安汇康养帮助区政府发挥公共服务职能，满足政绩期待；区政府通过政策和经济等手段助力护理院顺利发展，三方的互惠互利，促使合作不断推进。

3.4.3 公对私合作

公对私合作中老年医院与欧葆庭均为行业龙头单位，具有较强的专业实力与财力，双方合作成立的医养联合体，面向高收入老人，采取高收费标准。合作初期老年医院与欧葆庭资源互补实现双向弱互惠，中期老年医院强互惠，欧葆庭无互惠，后期双方达成双向弱互惠。在合作中期由于双方互惠程度不对等影响了合作，面对中期出现的服务费用补偿问题，通过沟通接洽，欧葆庭同意增加医务人员的交通补贴与技术服务费，由无互惠转为弱互惠，从而使合作后期双方互惠强度相当，推动了合作继续(表 6)。

4 实践启示

不同合作类型下，由于合作方所有权性质不同，可以做出的互惠行为调整不同，进而影响合作各方的态度，出现不同合作结局。私立机构与委托经营的民营机构可以较为灵活调整自身行为，从而使得互惠程度有所增加，推进合作；公立机构运营的灵活性受到诸多因素的制约，所以通过行为调整给予合作方的互惠程度有限，进而影响合作结局。

4.1 公对公合作

该合作类型中，公立养老机构具有公益性，主要接收失能失智等五保老人，导致其盈利不足，机构运营不理想，加之其决策自主性受到上级行政部门制约，不如民营机构灵活，所以在合作中互惠程度较低，影响了医疗机构合作的积极性，导致合作无法继续。对此，一方面公立养老机构应扩大收治老人范围，面向社会接收自理、失能半失能和失智老人，通过报纸、广播、电视等媒体广泛宣传公立养老机构及其提供的服务，让社会更多知晓，使得对医养有需要的老年群体能够入住，解决床位空置率高的问题。另一方面民政部门应给予公立养老机构在服务提供、合作方管理等方面更多的决策自主权，同时强化对其服务质量的监督保障。

4.2 委托经营合作

该合作类型中，政府作为合作方，在政策制定与扶持方面持续加力，互惠强度较高，在提供政策扶持的同时提供资金补贴，并积极为合作方牵线搭桥促成合作。由于政府持续的互惠行为，促进合作机构增加投入，提高自身互惠强度，促使了合作顺利推进。该合作类型下，不同时期机构面对的问题不同，政府应当精准施策，助力机构发展，初期加大资源倾斜与补贴力度缓解运营压力，中期鼓励机构面向市场提升运营效率，实现收支平衡，后期加强监督考核实现机构良性发展；同时政府应当合理确定签约期，鼓励合作方投入，根据项目进展情况动态调整签约期限，避免合作机构担心无法续约而减少前期投入，限制项目发展；对于有资源互补、扩大品牌影响力诉求的民营企业，政府应加大政策扶持和引导力度，提供更多合作平台，鼓励社会资本进入。

4.3 公对私合作

该合作类型中，民营养老机构以盈利为目标，面向高收入老人提供高端医养服务，合作中双方资源互补，互惠意愿较强。但由于现行政策在服务补偿标准上的空白，导致合作中双方互惠强度出现不对等。但民营养老机构自主性更强，迅速做出调整，从无互惠到弱互惠，使得双方合作继续推进。因此，针对公私合作中提供技术支持的医养结合机构，国家应制定出台相关技术支持补助政策，按照服务内容、技术难度的不同明确技术补助的级别和标准，避免合作过程中双方因标准不明而产生矛盾；对于医养结合领域的机构，双方应在原有合作的基础上，深入沟通对接，发挥各自资源优势与康养服务经验，拓展合作服务范围，持续深化合作，实现共赢发展。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。