2. 上海市医疗保障局 上海 200125
2. Shanghai Healthcare Security Administration, Shanghai 200125, China
为规范医疗服务供方行为、控制不合理的医疗卫生支出,我国近年来大力推进医疗保险支付方式改革,实行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。[1]除了试点国际上广泛采用的按疾病诊断相关分组(Diagnosis-Related Groups, DRG)付费之外,我国也探索开展了基于疾病诊断和治疗方式分组的按病种分值(Diagnosis-Intervention Packet, DIP)付费。
按病种付费是标尺竞争理论在医疗卫生领域的典型应用。[2]DRG组或DIP组作为同质化的定价单元,其权重(分值)基于区域内各医疗机构的平均费用测算,人为引入了服务供方之间的竞争,预期可控制由于信息不对称和委托代理导致的不合理费用,提高服务效率。[3]然而,标尺竞争理论在实际应用中也可能造成一些负面结果,最常见的就是由于真正的医疗服务质量不容易度量,因而供方可能通过减少必要的服务来控制成本,造成服务质量的下降。[4]因此,关注按病种付费改革对服务质量的影响具有重要意义。
本研究拟以S市典型病种为例,分析其在DIP付费改革后医疗服务质量的变化情况。S市是DIP付费国家试点城市,其DIP付费改革工作于2019年7月启动,首批试点包括2家三级医院和2个区的二级及以下医疗机构,试点人群为职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)参保住院患者。
1 资料与方法 1.1 资料来源本研究选取S市公立二、三级医院的职工医保住院患者为研究对象;数据来源于S市职工医保住院患者的病案首页。研究已获得复旦大学公共卫生学院医学研究伦理委员会的批准(IRB#2020-TYSQ-03-20)。
在研究病种的选择上,本研究基于《国家三级公立医院绩效考核操作手册(2019版)》[5]中的“单病种质量控制”,以及国家卫生健康委《三级医院评审标准(2020版)》[6]和《单病种质量监测信息项(2020年版)》[7]中的单病种(术种),纳入了4个典型诊断和2个典型手术操作,分别为急性心肌梗死、心力衰竭、脑梗死、肺炎;和冠状动脉旁路移植术、髋关节置换术,具体病种定义见表 1。这些也同样为国际上普遍关注的定义明确、诊断清晰、编码相对准确的常见病种。[8]
在服务质量的衡量上,本研究选取住院天数、院内死亡、30天内全因再入院3个指标。其中,住院天数和院内死亡均是《单病种质量监测信息项(2020年版)》和《国家三级公立医院绩效考核操作手册(2019版)》针对单病种/术种所关注的指标。30天内再入院情况对于单病种质量也有重要意义,美国医疗保险和医疗补助服务中心(Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS)专门针对急性心肌梗死、髋关节置换术等7个病种开展了降低再入院率项目(Hospital Readmissions Reduction Program, HRRP),并对表现不佳的医院进行扣罚。[9-10]住院天数为出院日期和入院日期之间间隔的连续变量;院内死亡和30天内全因再入院均为0~1变量,前者通过病案首页“离院方式”为“死亡”进行界定,后者指同一患者下一次入院日期和前一次出院日期间隔小于30天。
1.3 统计分析本研究采用双重差分(Difference-in-differences, DID)法分析DIP付费改革对医疗服务质量的影响。以2019年7月首批启动DIP付费试点的2家三级公立综合医院(平均核准床位数1 419张)和2个区的11家二级公立医院(5家综合医院、3家中医医院、3家专科医院;平均核准床位数372张)的职工医保住院患者为干预组;以研究期间未开展按病种付费试点的8家三级公立综合医院(平均核准床位数1 268张)和5个区的19家公立二级医院(13家综合医院、5家中医医院、1家专科医院;平均核准床位数439张)的职工医保住院患者为对照组。改革前时段为2017年7月—2019年6月;改革后时段为2019年7月—2021年6月。干预组医院在改革前、对照组医院在研究期间,实施的为机构总额预算下的按项目付费。DID模型采用一般线性回归在个体层面分析,具体模型如下:
(式(1)) |
其中,Yiht为医院h的患者i在时间t的结果变量。Treatment为DIP试点(取值1)或非试点医院(取值0)的哑变量,Post为DIP付费改革前(取值0)、后(取值1)的哑变量,两者交互项的系数β是研究所关注的主效应。Xiht为一系列个体层面的控制变量,包括性别、年龄组、主要诊断、反映患者严重程度的Charlson合并症指数(Charlson Comorbidity Index, CCI)[11]等(表 2);Hh为医院固定效应;τt为患者出院年月的时间固定效应;εiht是误差项,稳健标准误聚类在医院—年月层面。
试点前的平行趋势检验通过将式(1)中交互项中的Post哑变量替换为研究时段内的一系列年月哑变量实现。DIP改革前各年月中交互项系数不显著(95%置信区间跨过0)则表示通过平行趋势检验。使用Stata/MP 16.0软件进行统计分析,P < 0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果 2.1 纳入对象人群基本特征及服务质量现况DIP试点实施前后试点医院和非试点医院典型病种的患者特征见表 3。典型诊断的患者平均年龄略低于典型手术操作,两者均在70岁左右。典型诊断的男性占比约60%,典型手术操作的男性患者占比约35%。CCI在典型诊断中远高于典型手术操作,改革后在干预组和对照组中均上升。CCI的增长一方面可能和疾病谱的自然变化趋势有关(例如合并肿瘤的患者将获得较高的CCI赋值),另一方面也可能提示病案首页质量的不断完善。在医院等级分布上,三级医院典型诊断的例数约占30%~40%;典型手术操作的例数约占80%。
表 3展示了3个服务质量指标在试点医院和非试点医院改革前后的情况。在典型诊断中,试点医院的住院天数改革后有所上升,非试点医院略有下降。院内死亡率在试点医院和非试点医院均下降,但试点医院降幅更大。30天内全因再入院率在试点医院和非试点医院均有所上升,但试点医院升幅更小。在典型手术操作中,改革后住院天数在试点医院和非试点医院均有所下降,试点医院降幅更大。院内死亡率和30天内全因再入院率均在试点医院下降,非试点医院上升。
S市DIP付费改革对典型病种服务质量影响的DID分析结果见表 4。各质量指标在各病种中均通过了平行趋势检验,表明使用DID模型的前提条件成立。
对于住院天数(列1),DIP试点医院中的患者相较于非试点医院中的患者,典型诊断上升了0.228天、典型手术操作下降了0.568天,但均无统计学意义。具体到各病种,除了脑梗死和肺炎的变化方向为上升趋势外,其余均为下降;但多数病种的变化无统计学意义,仅肺炎的住院天数显著上升了0.379天(P=0.033),髋关节置换术的住院天数显著下降了0.663天(P=0.022)。
对于院内死亡率(列3),典型诊断和典型手术操作分别下降了0.5个百分点(P=0.047)、1.1个百分点(P=0.000)且具有统计学意义。具体到各病种,除了心力衰竭和肺炎变化方向为上升外,其他均为下降;其中,脑梗死、冠状动脉旁路移植术和髋关节置换术的院内死亡率分别下降了0.5个百分点(P=0.033)、8.3个百分点(P=0.003)、0.8个百分点(P=0.001),且具有统计学意义。
对于30天内全因再入院率(列5),典型诊断和典型手术操作分别下降了2.0个百分点(P=0.017)、4.9个百分点(P=0.014)且具有统计学意义。具体到各病种,除心力衰竭变化方向为上升,其余均为下降。其中,急性心肌梗死、冠状动脉旁路移植术和髋关节置换术的30天内全因再入院率分别显著下降了4.6个百分点(P=0.000)、14.7个百分点(P=0.030)、4.8个百分点(P=0.014)。
2.3 DIP付费改革对典型病种服务质量影响的稳健性检验考虑到2019年底至2020年初新型冠状病毒肺炎疫情对医疗卫生服务体系的冲击,研究在稳健性检验中去除了受到潜在影响最大的2019年12月—2020年3月共4个月的样本数据,重新运用DID模型进行分析,并和主模型结果进行比较(表 4)。可见,各结局变量在各病种中的DID模型结果显著性及方向均未发生改变,提示研究结果稳健性较好。
本研究关注S市2019年7月实施首批DIP付费试点后,国家公立医院绩效考核密切关注的典型病种的服务质量变化情况。研究发现,试点医院患者相较于非试点医院,改革后典型诊断的住院天数上升、典型手术操作的住院天数下降,但变化均无统计学意义。
按病种付费改革后住院天数的变化在国内外研究中也存在不一致。有系统综述显示,国际上按病种付费改革后,住院天数多为显著下降。[12]国内一些研究表明住院天数在DRG付费[13]或DIP付费改革[14]后均无显著变化。住院天数本身的含义也较为广泛,其降低可能表示效率提高;也可能提示患者提前出院、未得到充分治疗;但过高也可能是患者住院期间发生了并发症等,导致住院天数延长。[15]本研究中所选病种的住院天数未发生整体性的降低,表明S市DIP试点医院可能暂未出现为了节省成本而让患者提前出院的情况。
3.2 S市DIP改革后典型病种的院内死亡率、再入院率均显著下降本研究发现,S市DIP付费改革后,试点医院患者相较于非试点医院,国家层面关注的典型诊断和手术操作的院内死亡率在改革后均显著下降,表明服务质量有所改善。该结果提示,S市尚未出现以往按病种付费改革中所担心的服务质量下降的情况。
院内死亡情况是国际上评价服务质量的重要指标之一[16],而国内外相关研究结果存在不一致。例如,有研究显示瑞士在实施DRG改革之后,肺炎、急性心肌梗死、心力衰竭等病种的院内死亡率显著下降[17]。而波兰的卒中患者[18]、我国北京[19]和广东省中山市[20]DRG改革后急性心肌梗死患者的院内死亡率均无显著变化。再入院率也是国际普遍使用的服务质量指标[21],国内外相关研究结果也存在不一致。按病种付费改革后,瑞士5个病种的患者[17]相关数据表明再入院率显著上升;而我国台湾地区的冠状动脉旁路移植术患者[22]、波兰的卒中患者[18]、北京[19]和广东省中山市[20]的急性心肌梗死患者等研究则表明再入院率无显著变化。
研究结果的不一致反映了按病种付费改革背景、政策和实施的差异,也可能和选取的病种、各研究对指标的定义不同有关。例如,以往研究中对再入院天数的界定多为30天,但也有研究定义为42天、90天等。
3.3 按病种付费改革中需密切监测多病种、多维度的服务质量变化本研究发现,不同病种在DIP付费改革后的服务质量变化情况存在差异。以往研究也表明,当选取不同的病种开展研究,得到的改革效果存在差异,甚至会截然相反,这也和病种本身的特点有关。因此,试点医院也需严密监测本院常见病种、重点病种等在支付方式改革后的服务质量变化情况,以防总体服务质量的情况掩盖了单个病种的变化。
同时,本研究发现,不同质量指标的变化在改革中呈现不同的现象,各病种的住院天数虽然变化方向不一,而院内死亡率和再入院率则多为下降。该现象提示,此类研究可选取多维度的质量指标,从多个角度反映服务质量的变化规律及其差异。
此外,本研究结果在外推时也需保持谨慎。S市实施的为机构总额预算下的DIP付费,且支付方式改革在近3年内为逐步试点推行而非短期内全面铺开,因而试点医疗机构可能尚未完全感受到DIP付费改革带来的激励改变。医保部门需要长期密切关注试点全面铺开、力度加大之后的服务质量变化,保证患者的健康权益。
作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。
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(编辑 刘博)