公立医院是我国医疗卫生服务体系的主体，是推动“健康中国”战略和保障人民群众生命健康安全的生力军。二十大报告把发展质量摆在突出位置，并将高质量发展作为中国式现代化建设的首要任务，要求各领域建设都聚焦到高质量发展的主题上来。因此，公立医院改革发展应落实高质量发展精神和坚持增进人民健康福祉，须将着力点从“量的积累”向“质的提升”转变。目前，学者关于公立医院高质量发展的研究主要集中在内涵解读^[1-2]和路径探索^[3]两个方面，但主要研究单一要素对高质量发展的影响，如党的全面领导^[4]、文化品牌^[5]、医联体^[6]等，忽视了多重因素的联动效应。因此，本文基于TOE理论构建了公立医院高质量发展分析框架，并以湖南省三级公立医院为案例样本，采用模糊集定性比较分析方法，研究多重因素并发影响高质量发展的因果机制，从而为公立医院高质量发展模式和路径选择提供政策建议。

1 理论分析框架

本文基于三级公立医院的功能定位，认为三级公立医院高质量发展以疑难危重诊治能力为核心要素，强调技术价值提升与发展，同时从公立医院管理实际情况出发，基于“技术—组织—环境”(Technology-Organization-Environment，TOE)框架，构建多要素驱动公立医院高质量发展的组态模型，探索公立医院高质量发展路径。TOE框架最初由Tornatizky和Fleischer于1990年提出，是从企业内部和外部条件对技术采用和扩散的理论解释。^[7] TOE理论框架可以适用不同情境下组织行为决策归因分析，其在解释复杂现象成因以及提取影响要素方面具有良好效果^[8]，根据该理论，本文认为公立医院高质量发展同时受到技术条件、组织特性和外部环境三个维度的影响，因而归纳识别出技术、组织和环境三个维度下的7个要素，将其作为探讨多要素驱动公立医院高质量发展的理论分析框架，具体如图 1所示。

2 资料与方法 2.1 模糊集定性比较分析

定性比较分析(QCA)方法旨在解决因果关系的复杂性，它以集合论和布尔运算作为其方法论的核心，探索先行条件的组合导致结果变量的可观察变化。^[9]QCA方法包括清晰集定性比较分析(csQCA)、多值定性比较分析(mvQCA)、模糊集定性比较分析(fsQCA)，本文采用fsQCA方法进行研究，主要原因为：第一，fsQCA方法避免了csQCA方法二元划分的绝对性和mvQCA处理多数据值的限制^[10]，因此能对数据获得更深入、更丰富的见解^[11]。第二，回归分析的对称研究使复杂推理中的因果不对称问题难以解释^[12]，使用fsQCA方法可以从高质量发展和非高质量发展这两个对立的角度来确定与先前研究不同的高质量发展路径。第三，fsQCA可识别导致结果的要素因果配置，研究前因条件的组合和结果变量间复杂因果关系^[13]，有助于探究多变量对公立医院高质量发展的影响。本文采用EXCEL建立数据库，使用fsQCA3.0软件进行统计分析。

2.2 数据来源与变量选择

选取湖南省64家三级公立医院作为研究案例。本文数据来源于三级公立医院绩效考核平台，数据年份为2021年。本文变量指标参考《国家卫健委三级公立医院绩效考核操作手册》，主要原因为：(1)三级公立医院绩效考核是国家卫生健康委组织的全国性医院评价工作，是医院管理与发展综合水平的重要体现，其指标涵盖了医疗质量、运营效率、人才培养、科研创新、满意度等方面，便于遴选出反映公立医院高质量发展结果和条件变量的关键指标；(2)数据来源于公立医院绩效考核管理平台，完成医院、省级、国家三个层面的质量控制，数据可靠且易获取。遵循指标体系设计的科学性、理论性和可获得性等原则，根据公立医院高质量发展分析框架选取了变量的衡量指标，如表 1所示。

2.3 变量测度与校准

结合本文对三级公立医院高质量发展的内涵界定，选择病例组合指数(CMI)、出院患者四级手术占比、医疗服务收入占医疗收入比例3个指标综合衡量三级公立医院高质量发展结果。参考既往研究^[14]，运用直接校准法将数据转换为模糊集隶属分数，将各自变量的3个临界值分别设定为样本数据的75%分位数(完全隶属)、50%分位数(交叉点)和25%分位数(完全不隶属)。为避免案例难以归类而不被分析的情况，对出现隶属分数0.5的集合，通过在其小于1的隶属分数上增加0.001来调整。^[15]结果与条件变量校准信息如表 2所示。

3 结果 3.1 单个条件的必要性分析

在进行条件组态分析之前，首先需要明确各条件变量是否为构成结果变量的必要条件。如表 3所示，各变量一致性均低于临界值0.9，说明本文选取的前因变量中，不存在单一变量推动医院高质量发展的情况，因此需要综合考虑各条件变量的联动影响。

3.2 高质量发展的充分性分析

如表 4所示，公立医院高质量发展的组态有5条，解的一致性分别为0.938、0.946、0.946、0.902、0.913，总体解的一致性为0.955，大于0.8的阈值，说明5个组态是公立医院高质量发展的充分条件。

横向分析各组态，每个组态都具有三个以上的核心条件，其中合作共享是5个组态的核心条件，品牌声誉在3个组态中为核心条件。对比组态H1和组态H2发现，技术水平、研发创新、外部支持、人才队伍的存在和品牌声誉的缺失有着重要作用，而运营管理和合作共享之间互为替代关系。在组态H3中，具备环境支持优势在很大程度上可以弥补技术水平的劣势。对比组态H4和组态H5发现，运营管理、品牌声誉、合作共享的存在和外部支持、人才队伍的缺失都对高质量发展发挥核心作用，但组态H4中，技术水平的存在和研发创新的缺失发挥辅助性作用，组态H5中，技术水平缺失发挥核心作用，研发创新存在发挥辅助性作用，这说明技术水平和研发创新之间存在替代效应。

3.3 公立医院高质量发展组态路径分析

根据核心条件的不同，5种组态可以归纳为“技术驱动—管理支撑—政府支持”发展型(H1)、“技术驱动—区域合作”发展型(H2)、“品牌驱动—区域合作—政府支持”发展型(H3)与“品牌驱动—区域合作—管理支撑”发展型(H4和H5)四种模式，本文依据四种模式的特点对各因素进行赋值(图 2)。

“技术驱动—管理支撑—政府支持”发展型。H1显示，此路径的公立医院注重诊疗技术水平、研发创新能力以及卓越人才队伍、运营成本和效率管理能力等要素的全面发展，结合政府财政、医保等政策支持，能有效推动高质量发展。路径强调技术、组织和环境各要素的有效结合；同时可以看到，此路径包含了品牌声誉的缺失、合作共享条件的可有可无，说明相比较其他五个变量，品牌声誉和合作共享的贡献较小，可能原因是两个要素主要受限于医院的区域行业地位和声誉形象的历史积累和长期积淀，对于部分处于快速发展阶段的区域非核心医院，其短时间内难以在品牌地位上根本性提升。

“技术驱动—区域合作”发展型。H2显示，此路径的公立医院注重诊疗技术水平、研发创新能力等内部关键要素的发展，强调区域合作和影响力，同时辅之一定的政策支持和人才支撑，能有效推动高质量发展。路径强调的是医院在坚持内涵式建设和提升自身技术水平能力的同时，也应积极谋求区域合作和影响力提升，实现资源共享和共同发展。

“品牌驱动—区域合作—政府支持”发展型。H3显示，此路径的公立医院建立有良好的品牌形象，强调区域合作和影响力，并得到政府财政、医保等政策支持，此外研发创新能力和人才队伍发挥辅助作用，继而推动高质量发展。路径强调的是维护患者品牌信任和忠诚度以及医院行业知名度和影响力等“软件”提升，同时需要政府“硬件”支持发展。

“品牌驱动—区域合作—管理支撑”发展型。H4和H5均包含了品牌声誉、合作共享、运营管理等核心要素，且外部支持和人才队伍要素条件缺失，此路径描述了当公立医院不具备较高水平的外部支持和人才支撑的状态下，通过加强品牌形象、合作共享和运营效率的管理，能够推进高质量发展。路径强调的是公立医院强化品牌声誉管理、资源整合与合作机制管理以及内部运营精细管理的重要作用。

4 结论与建议 4.1 结论

本文应用模糊集定性比较方法(fsQCA)，探索“技术、组织、环境”三个层面的要素联动对公立医院高质量发展的驱动作用。研究主要发现如下：首先，前因变量组态分析结果显示，公立医院实现高质量发展路径具有异质性，多要素之间的联动和条件制约会形成不同路径，整体上呈现出发展模式并发和多样化的特征。其次，根据实证结果，归纳得出“技术驱动—管理支撑—政府支持”发展型(H1)、“技术驱动—区域合作”发展型(H2)、“品牌驱动—区域合作—政府支持”发展型(H3)与“品牌驱动—区域合作—管理支撑”发展型(H4和H5)四种公立医院高质量发展模式。梳理不同发展模式的特征可以发现，H1强调技术、组织和环境三个层面的协同驱动，是一种“全面协调”的发展方式；H2主要依靠医院的技术基础和研发能力，结合外部政策支持推动高质量发展，是一种“内外兼修”的发展方式；H3强调的是打造医院品牌、强化区域影响等文化能力提升以及谋求强有力的外部政策支持来推动高质量发展，是一种“软硬并重”的发展方式；H4和H5主要是依托品牌文化提升以及组织层面高效运营管理，最大限度地发挥资源效益来推动高质量发展，是一种“精益管理”的发展方式。

4.2 政策建议 4.2.1 优化公立医院高质量发展的政策引导

在我国医疗资源不平衡不充分的现实背景下，由于区域资源禀赋和政策差异性、医院历史品牌和文化惯性、医院技术和人才基础等发展条件要素的不同，决定了公立医院实现高质量发展存在多种形式、多条路径，具有多样性和多元化特征。因此，卫生政策制定者应避免将医院静态的能力水平作为高质量发展的衡量标准，将大型三甲医院、高水平医院定义为高质量发展医院的“路径依赖”问题；而是秉持“高质量发展重在‘发展’”的动态理念，充分认识到各级各类公立医院所处的发展阶段、具备的发展条件的差异性，一是鼓励和支持各级各类公立医院结合自身实际，开展高质量发展的路径探析，二是结合公立医院的功能定位和基础条件，分层分类精准引导和推动公立医院有序和持续发展，并在此基础上建立健全公立医院高质量发展动态评价模式，形成以发展为主要导向的公立医院管理引导政策。

4.2.2 加强公立医院高质量发展的路径引导

本文研究归纳的四种发展模式经验，可以为医院管理者提供发展规划的思路参考。一是对于品牌影响相对不足的公立医院，可选择“技术驱动—管理支撑—政府支持”发展路径，医院管理者具有系统性发展理念，注重技术、组织和环境等因素的全面均衡管理，并制定长期且全面的发展规划，确保各方面要素的适当投入和支持；也可选择“技术驱动—区域合作”发展路径，医院管理者坚持内涵式发展理念，注重诊疗能力、研发创新能力和区域影响力的提升，把技术与创新作为管理第一要素，并通过合作网络的构建和深化交流打造区域影响力。二是对于技术基础相对薄弱的公立医院，可选择“品牌驱动—区域合作—政府支持”发展路径，医院管理者应深化以病人为中心的理念，把持续改善就医体验作为重点工作，并通过差异化发展思路打造品牌特色，同时要构建和深化区域医疗协作网络，尤其是与高水平医院建立广泛长期的帮扶合作机制，从而实现共赢发展。三是对于地方政策支持相对有限的公立医院，可选择“品牌驱动—区域合作—管理支撑”发展路径，医院管理者应树立精益管理理念，以效率医疗作为战略导向，全面优化运营管理体系，结合特色品牌和合作网络的构建，弥补外部支持的发展短板。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。