随着我国人口老龄化进程加快、慢病频发并呈现年轻化，以治疗为中心的传统医疗卫生服务模式难以满足居民对长期、连续、高质量卫生服务的需求。^[1]因此，卫生服务供给侧亟需转变现有医疗卫生服务模式，解决防治脱节、服务碎片化等问题。^[2] 2016年，《健康中国2030规划纲要》提出要全面建成分工明确、密切协作、功能互补、高效运行的整合健康管理服务体系。整合健康管理以人为中心、以健康为导向，要求在纵向上整合卫生体系内不同层次的医疗机构和服务人员，在横向上根据居民不同生命阶段和健康状况，提供健康促进、疾病预防、诊断、治疗、康复、护理等一体化服务，有效提高服务协同性与连续性，满足居民健康需求，大力提高全民健康水平。^[3-4]

近几年来，我国通过各种方式不断探索构建整合型健康管理服务体系并取得一定成效，如在城市建立区域性医疗服务共同体或医院集团，在县域构建紧密型医共体等。^[5]紧密型县域医共体作为农村地区开展整合型医疗卫生服务体系的重要实践形式，其基本原则是以居民健康为中心，整合区域医疗卫生资源，优化服务流程和体验，为居民提供优质、方便、经济的整合型医疗卫生服务，这也是紧密型医共体绩效考核的重要内容。紧密型医共体与整合健康管理相结合有利于转变传统的以治疗为中心的理念，以健康管理为抓手，通过机构整合实现服务功能整合，医共体内形成紧密联结的服务网络，共同为居民提供涵盖全生命周期的健康管理服务。虽然我国各地对紧密型医共体下的整合型健康管理服务体系进行积极探索与实践，但仍处于初级阶段，呈“点状”分布，整合健康管理多元供给主体之间衔接不畅、关联度不高，同时在机构纳入、人员协作、健康干预途径、支付手段、绩效评估方面有待加强，与以人为本、以健康为导向的整合型健康管理服务还有一定的差距。^[6-7]尤其是当前紧密型医共体评估主要聚焦于就诊量、医疗费用支出、医患满意度等结果性指标，尚未建立综合能力评价指标体系对紧密型医共体的整合健康管理能力进行全面评估，难以发现紧密型医共体推进过程中存在的问题。^[8-9]因此，如何构建科学有效的综合评价指标体系，指导紧密型医共体开展整合健康管理实践，值得我们进一步思考与探索。

满足广大人民对优质高效、系统连续的整合健康管理服务需求是健康中国建设的目标之一。本研究基于服务链理论，并结合德尔菲法和层次分析法，邀请相关领域专家进行咨询与评价，旨在探索构建一套可操作性强、科学合理的紧密型医共体整合健康管理服务能力综合评价指标体系，以提供有效的评价工具，推动我国紧密型医共体建设。

1 资料与方法 1.1 资料来源

本研究指标主要依据国家出台的《关于印发紧密型县域医疗卫生共同体建设评判标准和监测指标体系(试行)的通知》(国卫办基层发〔2020〕12号)以及江苏省出台的《关于全面推进紧密型县域医疗共同体建设的实施意见》(苏卫基层〔2021〕2号)等政策文件。参考吸纳了其他省市相关考核指标体系中的内容。同时结合目前江苏省紧密型医共体试点县(市、区)整合健康管理服务实施现状及存在的问题。

1.2 研究方法 1.2.1 文献研究与理论模型

以“紧密型医共体、整合型医疗、整合健康管理、医疗服务共同体”等为关键词或主题，在中国知网、万方数据资源系统、PubMed等数据库检索2013年1月—2023年2月相关论文，共筛选出53篇相关论文作为参考，通过文献复习和政策文本分析，了解当前紧密型医共体整合健康管理实施现状以及存在问题。根据Baltacioglu^[10]提出的服务链理论一般模型，构建紧密型医共体整合健康管理理论框架(图 1)。该模型主要包括服务供给、服务输送、服务利用三个阶段和服务保障、服务指导、服务提供、服务评估四个关键层面。

基于该理论模型进一步构建紧密型医共体整合健康管理服务能力综合评价指标体系，确定基于服务保障、服务指导、服务提供和服务评估四个维度设计初始指标体系，全方位评价整合健康管理服务提供前、中、后期的综合能力。

1.2.2 德尔菲专家咨询法

德尔菲法(Delphi)以匿名的形式通过几轮函询征求专家小组成员的意见，整理每一轮咨询结果发送给专家并征求新的意见。如此反复多次后专家小组的意见趋于一致。结果的关键影响因素之一是专家的选择。因此，本研究于2022年10月以电子邮件的形式邀请15名专家对各指标的重要性、可操作性、有效性在1~10分之间进行打分。专家遴选标准为：(1)对紧密型医共体整合健康管理相关研究有深入的认识和了解；(2)从事卫生事业管理、公共卫生、医院管理等相关领域研究或工作经验丰富者；(3)具备中级及以上技术职称者；(4)对本研究感兴趣，能积极参与全程咨询，并对德尔菲法有一定的了解。专家积极性，一般以积极系数表示，用于衡量咨询中参与专家的积极性水平，其计算公式为参与咨询的专家人数与所有专家人数的比率。相关研究表明，积极系数不应低于0.50，通常高于0.70被认为是良好的水平，高于0.80则表示专家的积极性非常高。^[11]专家的权威系数(Cr)由判断系数(Ca)和熟悉系数(Cs)组成，其计算公式为Cr=(Ca+Cs)/2。判断系数包含理论分析、实践经验、国内外参考文献和直觉判断，其得分为以上四部分之和；熟悉系数是专家对咨询内容的熟悉程度，分为非常熟悉(1.0分)、比较熟悉(0.8分)、一般熟悉(0.6分)、不太熟悉(0.4分)和不熟悉(0.2分)5个等级。有研究表明，当专家权威系数＞0.7时，则本次咨询可靠性较好。^[12]专家意见协调系数(Kendall协调系数)表示全部专家对所有指标的协调程度，一般用W表示，系数在0~1之间，W越大，各个专家的意见一致性越高。^[13]

1.2.3 层次分析法

本研究采用SAATY设计的1~9比例标度作为比较标准构建两两比较矩阵，计算各层指标权重，进而构建可操作性强、科学合理的紧密型医共体整合健康管理服务能力综合评价指标体系。^[14]使用Yaahp软件构建以“紧密型医共体整合健康管理服务能力综合评价指标体系”为决策层的层次结构模型^[15]，其中一级指标为中间要素，二、三级指标为备选方案。生成层次分析法调查表，方便专家进行两两比较评分。在第二轮专家咨询中，专家使用此调查表进行评分。最后对结果进行一致性检验，确保权重系数逻辑合理性，最终确定指标体系权重设置。

1.3 统计学方法

本研究使用SPSS 23.0统计软件建立信息库，对参与咨询专家的基本信息进行统计分析，并计算各项指标重要性的算数均数、标准差和变异系数。使用Kendall's W检验专家意见的协调程度，并以P＜0.05作为差异有统计学意义的阈值。最后，采用yaahp10.1软件计算不同层次指标的权重系数。

2 结果 2.1 专家基本信息

本研究选取15名来自健康管理行业学会协会、健康管理部门、卫生健康部门、医政医管部门、紧密型医共体医院管理者、高校从事健康管理教学科研工作的专家学者等作为咨询对象。年龄主要集中在40~49岁，男性8例(53.3%)、女性7例(46.7%)；职称为中级1例(6.7%)、副高6例(40%)、正高8例(53.3%)；学历为硕士1例(6.7%)、博士14例(93.3%)；平均工作年限15.8±5.2年(表 1)。

2.2 第一轮专家咨询

根据第一轮专家咨询，专家对各指标的判断系数、熟悉系数和权威系数得分分别为0.80、0.88和0.84分(表 2)；四个一级指标中，“服务提供”的权威程度得分较高，“服务保障”得分相对较低。据第一轮专家咨询中对CV的计算可知, 所有指标重要性得分变异系数波动范围为0.026~0.166，重要性协调系数为0.477，P＜0.05，说明本轮专家咨询的协调性较好(表 3)。根据专家打分情况以及提出的修改调整意见，对初始指标体系中两个二级指标、四个三级指标进行增补、修改和删除。具体如下：原二级指标“支付保障”倾向于医保资金，建议修改成“财政保障”，更能突出政府作用；将原二级指标“服务动力”修改为“服务激励”，表述更加清晰明确。参考已有文献^[16]，本研究将评价指标删除的标准定为重要性得分均值小于8，标准差大于1且变异系数大于15%，这类指标可操作性较差、代表性不足，可以考虑删除。经过专家小组讨论，决定删除4个三级指标，“人均卫生健康服务费用”，理由为表述不够专业化，没有权威的计算公式，并且可以由“人均基本公共卫生补助费用”代替；删除“当前紧密型医共体内帮扶的村卫生室数量”“当前紧密型医共体内帮扶的乡镇卫生院数量”，理由为帮扶数量的多少不等于帮扶效果的好坏，关键在于质量评价而不是数量；删除“建立紧密型医共体周会制度”，理由为当前紧密型医共体处于初始阶段，不适用于评价该阶段医共体的交流情况；删除“定期对家庭医生签约人群健康知识知晓率进行评估”，理由为该指标实施较为困难，考核结果对于提升医共体整合健康管理效果作用不大。此外，专家对于二级指标“共同愿景”打分较低，但本研究认为“共同愿景”代表着共同的价值规范和奋斗目标，是实现组织整合、服务整合、专业整合的重要内驱力，在此基础上才能成为责任共担、利益共享的共同体，因此决定予以保留该指标。

2.3 第二轮专家咨询

第二轮专家咨询共收回15份问卷，各指标重要性得分变异系数波动范围为0.039~0.202，重要性协调系数为0.575，专家协调程度较第一轮有明显改善(表 4)。本轮专家咨询决定修改三级指标1条，删除重要性得分均值小于8分，标准差大于1且变异系数大于15%的三级指标3条，具体如下：三级指标中，将“制定指导紧密型医共体为患者提供诊疗—康复—护理连续性服务的方案”修改为“制定指导紧密型医共体为患者提供预防—诊疗—康复—护理连续性服务的方案”，理由为预防是健康管理的核心，不可缺少；删除“制定紧密型医共体内差异化医保报销的政策”，理由为该指标与“制定紧密型医共体内转诊患者的医保报销政策”有重复，且重要性得分较低；删除“建立县级专家与基层医生、全科医生及时沟通机制”，理由为说法不如其他指标内容具体，不具有针对性；删除“开展县域内全民体检服务”，理由是该指标与“开展高危人群的疾病筛查”相比，缺少针对性。

通过两轮专家咨询，专家意见趋于一致，最终形成由4个一级指标，11个二级指标和50个三级指标组成的紧密型医共体整合健康管理评价指标体系。在第二轮专家咨询时，邀请专家对同一层次指标两两比较，利用Yaahp软件的群决策分析功能，赋予各位专家平均权重，由15名专家对16个判断矩阵打分，共建立240个判断矩阵。由于指标数量较多使判断矩阵规模较大，导致专家对指标打分前后不一致，为避免此现象需要对判断矩阵进行一致性检验，通常采用一致CI检验，其公式为 ，通常情况下CI值越小，判断矩阵一致性越好。经计算本研究240个判断矩阵均满足一致性，最终获得各个指标的权重系数(表 5)。

3 讨论 3.1 本指标体系侧重全过程评价紧密型医共体整合健康管理服务能力，有利于推进紧密型医共体建设

目前，无论是国家层面还是各地政府制定的有关紧密型医共体的监管考核指标体系，大多以县域内就诊率、牵头医院下转患者数量占比、县域门诊次均费用等结果指标为主，不能充分反映紧密型医共体提供整合健康管理服务过程中的综合能力。与以往研究不同，本研究基于服务链理论，从整合健康管理服务保障、服务指导、服务提供、服务评估四个方面，综合构建评价指标体系，全面反映紧密型医共体整合健康管理服务过程和综合能力，可为实现服务流程的优化和卫生资源的优化配置，推进紧密型医共体建设提供决策依据。

本研究采用德尔菲法结合层次分析法构建紧密型医共体整合健康管理服务能力综合评价指标体系，能够确保科学性和规范性。^[17]同时，选择来自健康管理行业学会协会、健康管理部门、卫生健康部门医政医管部门、紧密型医共体医院管理者、高校等从事卫生事业管理、医院管理、公共卫生专业相关专家学者为咨询对象，研究样本具有一定代表性，并且两轮专家咨询表回收率均为100%，表明专家的积极性很高。此外，专家的权威系数大于0.7，表明专家评判结果可靠。在第二轮咨询中，专家的意见协调程度有所提升，专家的意见趋于一致。本指标体系中共有三级指标50个，其中负性指标1个，定性指标29个，占58%，定性指标根据实际开展情况填写，简单易操作，定量指标中财政保障维度可以通过财政、卫生统计报表得出，其余指标可以通过医共体内查阅相关记录计算得出，因此该指标体系可行性和可操作性较高。同时，本指标体系中门诊、住院患者对紧密型医共体内医疗卫生服务分工协作的体验指标的设置，充分突出了以人为本的服务理念，从需方的角度出发推动整合健康管理服务过程优化，更好地满足群众的健康需求。

3.2 指标权重值可反映影响紧密型医共体整合健康管理服务能力的关键因素，为制定针对性优化策略提供决策指引

一级指标中，服务保障、服务指导、服务提供和服务评估的权重分别为0.133、0.301、0.401和0.165。可以看出，服务指导与提供是整合健康管理的主体部分。在服务指导维度下，“每年龙头医院帮助基层医疗机构开展临床带教、教学查房、健康教育技术指导、专科建设、新技术、新项目的情况”权重值最高，为0.124，表明技术指导对于紧密型医共体整合健康管理服务的提供尤为重要。基层医疗机构服务能力的薄弱会很大程度上限制紧密型医共体整合健康管理服务的能力。^[18]通过技术指导与交流互动，发挥高年资专家的帮扶作用，突破技术壁垒，从而实现县乡两级健康管理服务同质化。此外，在建立龙头医院与基层医疗机构定期帮扶的基础上，根据乡镇卫生院和村卫生室的实际医疗水平确定功能定位，开展差异化的服务能力提升策略，实现“大病去县级，小病在基层，康复回社区”的有序就医。在服务提供维度，二级指标“服务模式”下的“龙头医院专家作为家庭医生团队的主要负责人”权重值最高，为0.053，表明除了基于共同愿景和协作责任建立不同层级医疗机构间的合作关系，更重要的是实现机构内不同层级、不同专业人员的整合。同时，龙头医院专家加入基层医疗团队也有助于提升团队整体实力，确保服务质量的规范化、同质化，从而增强患者对基层医疗机构的信任度，推动分级诊疗制度的落实。此外，“开展高危人群的疾病筛查”“家庭医生团队根据签约人群健康状况提供预防—诊疗—康复—护理连续性服务”权重值也较高，分别为0.042和0.034，表明整合健康管理服务应关注高危人群，注重预防，实现早期风险的识别。此外，整合型健康管理服务的核心是服务的连续性与协调性，健康管理团队应当提供覆盖全生命周期的健康管理服务，突出以健康为导向和以人为中心的服务理念。

3.3 本研究的不足

德尔菲专家咨询法虽然能够集思广益，但具有一定的主观片面性，选择具有强代表性的专家组是其成功应用的前提。本研究选取的专家主要来自健康管理部门、卫生健康部门、高校、县级医共体管理部门这四类机构，缺乏来自医保、人力资源管理和社会保障部门的专家，研究结果存在一定的局限性。此外，本研究以江苏省紧密型医共体试点县(市、区)为样本研究对象，进行实地考察，因此评价指标体系具有地区特异性，在实际推广与应用中需结合地区特点不断调整与完善。构建的紧密型医共体整合健康管理服务能力综合评价指标体系是本研究的初步探索，在实践中仍需不断改善和优化。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。