在复杂治理情境下，原始政策保留较高的模糊性是一种普遍现象。所谓模糊性，是对“国家治理所需要的社会事实的信息不完备的描述”，包括事实的多样性、过程的复杂性及结果的不确定性。^[1]可以说，任何政策都无法做到绝对的明确和清晰，而模糊性就成了公共政策“不可剥离的一种属性”^[2]，也是政策制定和执行过程都无法规避的问题。在实际治理场景中，不同地区之间存在着巨大差异，而对于那些需要在全国范围内实施的政策来说，要实现适应各地不同情况，统合中央政策与地方情境之间张力的目标^[3]，就需要在政策的初始阶段以一定的模糊性来换取政策通过的条件^[4]。有学者将其总结为“模糊性治理”，即当政府对一项新政策所掌握的信息有限或尚无经验可借鉴时，往往选择一些“模棱两可”和较为灵活性的政策工具或执行策略。^[5]不过，正是由于此类政策的高模糊性特征，也使得政策的执行变成了一个长期性与复杂性交叠的过程。在此背景下，对模糊性政策的执行过程进行深入探讨对于完善政策过程理论具有积极意义。

近年来，学界对模糊性政策的执行已经开展了一系列研究，主要内容包括西方理论框架的适用性分析，中国情境下模糊性政策的执行模式总结以及模糊性导致的政策执行偏差等。当前，政策执行在不同地区和政策间存在的差异已经得到了广泛研究，但更多是建立在政策模糊性处于静态的前提条件下。实际上，对于一项执行周期较长的全国性政策而言，其政策属性会随着执行过程的推进而变化，因而执行模式的差异性既体现在不同地区之间，又体现在不同的时间阶段，即同一项政策的执行模式并非一成不变，而是会随政策环境与属性的变化发生转换，这就需要基于动态视角对模糊性政策执行现象展开深入探讨，回答“模糊性政策执行模式如何转换以及为何转换”的问题。

在研究模糊性政策执行问题方面，模糊—冲突模型是经典的分析框架，但其通常假定模糊性为不变的量；而多源流模型则是建立在决策环境的模糊性及垃圾桶模型(Garbage can model)基础之上，虽然多用于政策制定过程，但近年来也有不少研究将其用于政策变迁的分析^[6]，为政策过程的深化研究提供了新的视角。基于此，本文首先对模糊—冲突模型(Ambiguous-conflict model)进行修正并将多源流模型引入到政策执行过程中，构建了一个解释模糊性政策执行模式动态转换的分析框架，之后以异地就医即时结算政策为例，分析了该政策的执行模式随着时间的推移而发生动态转换的过程，在此基础上，进一步提炼出复杂治理条件下政策执行模式发生转换的深层机制，从而为探究公共政策执行过程提供了一个有效窗口。

1 分析框架 1.1 模糊—冲突模型及其修正

模糊—冲突模型是分析模糊性政策执行模式的经典理论框架，根据政策的模糊性和冲突性高低组合，可以将政策执行模式划分为行政性执行、试验性执行、政治性执行和象征性执行。^[7]如前所述，尽管已有研究运用该模型来分析模糊性政策的执行模式，但多数情况下仍将其视为一种静态分析工具，故而存在较大局限性。鉴于此，本文结合实际治理情境将其修正为动态的模糊—冲突模型，即不同的执行模式在政策执行过程中会发生转换。

在政策执行过程中，地方积累的经验逐渐增多并向中央反馈，从而推动政策不断完善。总体而言，政策越趋于明晰，其模糊程度就越低。同时，政策的冲突性亦随着政策执行程度而变化：在政策执行初期，政策目标和手段尚不明确，所涉及的利益冲突较少，此时的冲突性较低；随着政策执行的深入，政策所涉及的主体开始增多，深层的利益纷争逐渐显现，冲突性便逐渐增强；最后，随着政策任务日渐清晰，相应的规章制度逐渐完善，冲突性便再次降低。

由于政策属性是动态变化的，因此，政策执行模式在不同阶段也会随之发生转变。一般而言，政策执行初期具有较低的冲突性，因而试验性执行通常作为执行过程的起点^[8]，行政性执行因其更符合官僚体制的确定性预期而成为较为理想的终点^[9]。具体的执行模式转换路径有三条(图 1)，本文将重点对路径3展开分析。

1.2 多源流模型的引入

模糊—冲突模型可以较好地解释模糊性政策执行模式的转换过程，但对于哪些因素会促使政策属性及执行模式发生转变却无法进行解释，因而动态转变的关键环节还需要结合相关理论进行进一步修正。

多源流模型由垃圾桶模型发展而来，是解释模糊性条件下不同领域政策制定的经典模型。^[10]近年来，有学者开始尝试拓展其适用范围。由于政策制定和执行阶段的源流往往具有相似或共通性，因而在将其联系起来后，多源流模型便可用于分析政策执行中的问题。^[11-12]借鉴已有研究^[13-14]，本文运用多源流模型来解释模糊性政策执行模式为何发生转变，即推动政策模式转换的原因与对应阶段的主导动力源流密不可分，且在政策执行的不同阶段，不同源流的地位可能会发生转变^[15]。

综上，本文在动态的模糊—冲突模型基础上嵌入多源流模型，提出了一个综合性的解释框架，以此来分析模糊性政策执行模式转换的路径与逻辑。

2 案例分析：异地就医即时结算政策的执行过程

为了探索模糊性政策执行模式的动态转换及其逻辑，本文以异地就医即时结算政策的执行过程为例，以各级政府、人社部门、医保局等官方网站搜索的公开政策文本为基础展开研究。同时，通过实地调研和深入访谈多位医保局、医院医保办等单位工作人员，并结合相关新闻报道进行互相佐证，多角度还原异地就医即时结算政策的执行过程。多渠道的资料来源有助于形成三角互证，以提高研究结论的解释力。

2.1 高模糊性—低冲突性：地方情境主导的试验性执行

起始阶段的政策属性具有高模糊性、低冲突性的特点。2009年4月，政策首次出现在中央文件中时，仅使用原则性和宏观性话语提出总体目标并倡导地方政府自行探索，政策内容和手段比较抽象，执行细则不明确，也未提及具体的时间节点，因此政策的模糊性较高。这一时期的政策执行总体上处于“摸着石头过河”的探索模式，执行者通常采取分步试点的方式推进工作，政策目标和执行手段的冲突性较低，政策主体间的利益冲突也较小。

自异地就医即时结算政策出台后，各地政府的行为可以概括为积极探索和观望后执行。其一，部分地区在政策发布后积极探索实施方案。对地方而言，试验性执行阶段的首要任务是探索市级统筹模式，实现市内就医即时结算；有条件的地区继续探索省内及跨省异地就医结算模式。一部分省份如海南省一直走在前列，为其他地区提供了许多经验教训。其二，多数地区采取观望后执行的策略。在部分先行省份的经验基础上，其他省份开始结合本地区实际情况进行探索性执行。

试验性执行阶段的主导要素是地方情境。一方面，地方情境在政策执行中起到关键作用。由于中央政府尚没有足够的经验去处理不同地区间的异地就医结算问题，而地方政府又更胜任处理当地的特定事务，加之不同地区的情况具有明显差异性，因此会影响其政策执行的力度和效果。另一方面，地方情境又进一步影响了执行主体的积极性，从而对政策执行效果产生影响。当政策高度契合地方政府的规划，或者能够带来较大利益时，地方政府则采取积极的方式进行探索；反之，则可能消极待之。如海南省之所以积极探索异地就医结算模式，主要是基于推进海南国际旅游岛建设这一国家战略的需要。

2.2 高模糊性—高冲突性：陷入合作困境的象征性执行

随着政策执行的深入，政策属性呈现出模糊性略有降低而冲突性迅速上升的特点。这一时期的政策总体目标是探索跨省就医结算模式。本阶段的文件主要指明总体方向和近期目标，对于具体的执行细则和规章程序仍缺乏描述。总体而言，政策的模糊性较上一阶段有所降低，但仍属于较高水平。政策冲突性的来源较上一阶段增多。其一，不同地区之间可能因为政策不统一而产生冲突，“医保是按统筹地区来管，不同统筹地区的报销比例、报销政策不一样，这是政策难以推进的关键”(访谈记录：MI01-20230825T)^①；其二，医疗保险制度横向涉及各地区行政单位和医保经办机构，纵向涉及省、市、区等多级部门，协同难度较大；其三，医保采取属地化管理方式，医保基金的垫付和使用则牵涉当地利益，跨地区合作容易产生利益冲突，“对于医疗资源不好的地区，如果患者都去别的地方看病，那么医保基金就会外流，导致本地区的公立医院收入减少，因为医保基金是公立医院补偿的主要来源”(访谈记录：MI02-20230824M)。因此，随着政策由地方试点向全国推进，不同部门、地区间的利益矛盾都有所凸显，政策的冲突性有所提高。

①  访谈编码规则：YY表示医院医保办工作人员，MI表示地方医保局工作人员，TC表示医院技术中心工作人员，字母后两位表示受访者编号，后八位数字为访谈时间，最后字母为受访者姓氏。

由于执行中的问题和阻碍增多，许多地区的政策执行模式开始从试验性执行向象征性执行转变。医院医保办的工作人员表示：“国家医保局还没成立之前，职工医保和居民医保归人社部门管，新农合归卫健委管，两条路并行推进异地就医即时结算，有时候会遇到不少问题。特别是新农合有单独的系统，对接起来更麻烦。医院作为政策最终的落地执行者，接受两个牵头部门的指挥，刚开始是挺难办的。”(访谈记录：YY01-20230823X)

对于进入象征性执行阶段的地区，其执行行为可以概括为“雷声大雨点小”^[16]的喊口号模式。许多地区在《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》(人社部发〔2014〕93号，以下简称《指导意见》)发布后也迅速响应号召提出了今后要实现的目标。然而，对于如何实现、何时实现以及实现到何种程度都不曾提及。部分省份仅在少数城市甚至个别医院进行异地就医结算的探索；还有一些地区如西藏等则因为医保信息系统的建设比较滞后，严重影响了跨省就医结算的进度。一位技术中心的工作人员提到：“在推进跨省就医结算过程中，其实首先是技术难题。因为要接入统一的国家平台，看着简单但实际操作起来有很多问题。信息中心要在系统中做很多接口的改造，仅改造系统可能就需要花费几个月甚至更长时间。”(访谈记录：TC01-20230820L)

象征性执行的主导要素是联盟力量。然而，在政策执行进入第二阶段时，多元主体间并没有明确的权责分工，且缺乏协调与合作机制，因而未形成优势的联盟力量，致使政策处于“空传”状态。因此，各部门在执行这一政策时更多是一种象征性作用，目的是为了强调重要价值观和原则，或向中央政府表明决心和态度等。当然，并非所有地区均出现这一转变，在试验性执行阶段表现较为积极的省份已经采取较多措施将中央政策进行细化，因此其执行模式通常会直接进入下一阶段。

2.3 低模糊性—高冲突性：以权力为中心的政治性执行

部分地区在政策象征性执行一段时间后并没有取得预期的成效，且与《指导意见》提出的目标还有一定的距离，加之两会代表和学界陆续提出许多问题和政策建议，引起了高层领导者的关注。2016年，国务院总理在全国“两会”答记者问时对政策推进作出承诺。2016年12月，人力资源社会保障部、财政部《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》(人社部发〔2016〕120号)对接下来的工作任务进行了细化，规定了清晰的目标和时间点，并附了详细的经办规程。2017年6月，人社部副部长明确提出决战6、7、8三个月，打赢百日攻坚战。此时，政策的模糊性较从前有了大幅度的下降，处于较低水平；政策的冲突性较前一阶段虽略有缓解，但因异地报销本质上是对区域间利益进行再分配，因而不同地区、部门之间的冲突性仍然很高。

此外，高层注意力分配在政策过程中起到至关重要的作用。^[17]在高层领导和中央政府的持续加压下，各级政府部门纷纷提高政策的优先性，执行模式转向政治性执行。其中，人社部成立了专门由部领导直接挂帅的领导小组，多个省份也陆续探索跨省异地就医结算模式。部分地区如新疆将政策确定为民生工程，海南将其上升为省长督办工程。在“百日攻坚战”后2个月的时间里，所有省(自治区、直辖市)均提前完成任务，成功接入国家异地就医结算系统。“从总理在两会上做出承诺以后，这项政策就成为政治任务了。我们医院也成立了工作组，由医院副院长牵头，分配了各个科室的任务和时间节点。因为上面顶层设计做好了，对于我们医院来说就好办多了。”(访谈记录：YY02-20230821W)

由此可见，权力是这一阶段政策执行的支配性因素。压力型体制的突出特点是中央政府在人事安排与资源调配等方面都具有最高决定权，并且可以通过官僚科层制将其意志进行贯彻落实。^[18]在政策模糊性低的情况下，中央政府拥有足够强大的权力和激励机制克服不同主体间的利益冲突而使政策贯彻下去。在高层领导者的强势推动下，各级执行者迅速转变态度，积极投入到行动中去，政策执行模式完成由象征性执行向政治性执行的转变。

2.4 低模糊性—低冲突性：资源支配下的行政性执行

经过一段时间的政治性执行后，政策的模糊性和冲突性程度都迅速降低。然而，数量庞大的农民工和“双创”人员(创新创业人才)的跨省异地就医及更普遍的门诊费用报销等问题尚未解决。因此，中央政府从2017年12月开始，陆续发布了一系列政策文件，侧重于扩大政策适用对象、优化报销流程、解决备案等问题。2018年国家医保局的成立在很大程度上降低了不同主体间的利益冲突。可以看到，此阶段的政策文件都具有清晰的政策目标、时间节点和经办流程，对具体部门的职责分工和任务安排明确，具有低模糊性、低冲突性的特点。随着政策方案的成熟和标准化，政策执行模式便转变为行政性执行。

当政策目标和手段清晰，政策冲突较低时，对资源(包括资金、技术及人员等)的掌握情况就决定了政策执行的效果。要在全国范围内落实政策，首先需要有稳定的资金链作保障，包括对垫付资金进行拨付以及执行政策本身所需要的资金支持。其次，政策执行需要有技术作支撑。随着互联网技术的发展以及人口流动需求的持续增加，线上备案已经成为趋势，需要不断提高平台的信息化建设水平。最后，需要有熟悉流程的人员负责开展后续工作，包括定点医疗机构的铺设、结算工作的监管等。

值得注意的是，进入行政性执行阶段并不意味着政策执行就此终结。对于像异地就医即时结算这类长期性政策而言，行政性执行阶段仍然会面临许多问题。在访谈中，多位医院工作人员都提到了类似问题：“现在主要是缺少一个问题反馈机制，需要有人抽离出来总结异地结算存在的问题，然后从国家医保局的层面去进行顶层设计。这块工作目前还是有点欠缺。”(访谈记录：YY03-20230823Y)

因此，当政策执行进入常态化时，一方面，需要完善执行的监督机制，确保政策执行不走样；另一方面，需要定期对政策执行情况进行评估，畅通反馈渠道，及时收集执行中的问题并加以解决，防止再次陷入象征性执行的状态。

3 政策执行模式动态转换的内在逻辑

政策属性的变化会导致政策执行模式的转变，而何种原因导致政策属性发生变化，从而推动执行模式的转变则需要进一步明确。结合案例发现，每一阶段都存在一个主导源流在其中发挥重要作用，引导着其他源流的汇聚，而这个主导源流正是政策执行模式转换的关键(图 2)。

3.1 问题流导致阻力增大：转向象征性执行的逻辑

无论是试验性执行还是行政性执行模式，其转向象征性执行的关键在于政策执行过程中执行者遇到了短期无法解决的问题，导致政策难以推行下去。结合政策执行过程可以发现，其中的问题流在这一转换中充当了关键角色。

其一，不同地区的进度不一致导致冲突性上升。由于不同地区的医保政策和待遇不统一、医保信息联网实现度不一致、各地医疗资源配置不均衡等原因，全国范围内实现异地就医结算的难度仍然较大。其二，异地就医行为缺乏有效监管，经常发生通过伪造医疗票据和就医信息的欺诈骗保行为。其三，不同部门间的利益冲突也阻碍了政策的执行进度。其四，执行过程中缺乏相应的监督和反馈机制，致使基层执行者面临无法解决的问题而选择搁置。

上述问题均使得政策冲突性上升，增加了政策执行难度，促使地方政府执行策略发生转变。一方面，在高模糊性条件下，地方政府对于如何执行政策只能自行探索。较为发达的地区拥有试错的机会和资本，但对欠发达地区而言，过高的试错成本则会阻碍其进一步执行。另一方面，随着执行过程中出现的问题越来越多，政策冲突性不断升高，执行的阻力也不断变大。在双重问题之下，政策的模糊性和冲突性都处于较高水平，政策执行逐渐向象征性执行转变，许多地区呈现出只喊口号而不采取实际行动或者只下表面功夫的现象。

3.2 政治流引发高位推动：转向政治性执行的逻辑

政治性执行在多数情况下是因为政策遭遇梗阻才会被启动，此时在多方僵持与强权推动之间起到关键作用的是政治源流。高级别领导人的讲话和批示等往往被赋予高度的政治性，由此，政治流成为主导性源流，并通过科层体制层层施压，引发自上而下的高位推动，促使资源快速整合，驱动政策重新启动。^[19]我国的诸多治理实践表明，领导重视的问题可以打破常规科层规则的限制，破解梗阻难题，从而快速对公众诉求予以回应。^[20]

有时，政策在试验性执行阶段直接得到当地领导的重视，也会导致执行模式转为政治性执行。自从高层领导就异地就医即时结算政策的实现向民众做出承诺后，从部委到地方各级政府迅速成立相应的领导小组并开展相关工作。一方面，各级地方政府出台了一系列贯彻落实中央决策部署的配套政策，不断细化政策执行的工作细则和职责分工，使政策模糊性迅速降低。另一方面，上级政府的高度重视调动了基层执行者的积极性和紧迫感，各地医保部门和医院纷纷成立由“一把手”担纲的工作专班，以协同解决政策执行过程中出现的问题，政策的冲突性有所缓解。在自上而下的高位推动下，政策执行所需的资源得以充分调配与整合，不同地区和部门间的冲突和分歧得以化解，执行单位的职责分工得以明确，从而推动着政策从象征性执行转向政治性执行。

3.3 政策流带来群策群力：转向行政性执行的逻辑

由于领导注意力无法长期集中在同一项政策上，加之政治性执行成本较高，因此这一执行模式只能作为过渡阶段的策略，无法长期维持。尤其当地方政府长期处于高压之下时，其政策执行模式就会僵化，为了完成任务而牺牲其他政策目标，或者导致政策目标异化，出现弄虚作假、失真走样等执行偏差。因此，在政策执行走上正轨后，需要引导其在维持既有政策执行效果的基础上转变为常规化的执行模式。

政策共同体成员的群策群力在执行模式转向行政性执行的过程中发挥了主导作用。其一，地方政府和各级医保单位作为政策的再制定者，在贯彻中央决策部署的同时也负责细化执行方案，同时不断积累经验并向中央政府反馈，使政策在执行中不断完善；其二，医院作为政策的基层执行者，其职责是将政策落实到位，且在执行中总结的问题和经验也作为政策细化的重要参照；其三，专家、学者、“两会”代表等作为政策的倡议者和监督者，主要负责观察政策执行过程中存在的问题并提出相应的政策建议。这些经验总结和政策建议经过不断讨论、“软化”^[10]，逐渐成为这一时期的主导源流，为执行模式提供了规范的基础，引导政策执行走向常规化的行政性执行路径。

4 结论与讨论 4.1 结论

本文将修正后的动态模糊—冲突模型与多源流模型相结合，构建了一个解释模糊性政策的执行模式如何及因何发生动态转换的分析框架，使其更能适应复杂情境下的治理实践。通过对异地就医即时结算政策执行过程的还原，提炼出政策执行模式发生转换的过程及其内在逻辑，主要结论如下：

第一，本文发现模糊性政策的执行模式不仅因地而异，而且因时而变，在不同的执行阶段展现出模式的动态转变。对于模糊性程度较高、执行周期较长的全国性政策而言，试验性执行通常是这一类政策执行模式的起点，随着政策实施的推进，不同地区和部门间的冲突性不断增强，政策执行模式转变为象征性执行；当政策引起高层领导重视后，虽然冲突性仍较高但模糊性迅速下降，政策执行模式转向政治性执行；随着时间的推移，政策执行手段和流程不断细化，职责分工明确，模糊性和冲突性都持续降低，常规的行政性执行成为理想的执行模式。

第二，本文结合多源流模型揭示了不同执行模式转换的内在逻辑。当政策处于试验性执行时，政策起始阶段容易遭遇较多问题，故执行问题流会在这一阶段成为主导源流，促使政策执行模式向象征性执行转变，出现虚假执行甚至政策搁置的现象。要破解这一难题，高层领导的重视可以使政治流成为主导源流，进而引发自上而下的高位推动，使象征性执行转向政治性执行。政策共同体成员积极反馈，提供充足的政策建议，使政策源流占据主导地位，规范了政策执行的手段，政治性执行最终转变为行政性执行。

4.2 讨论

在不同的政策执行模式中，象征性执行并不是政策执行的必经阶段，而是需要执行者采取一定的措施以避免政策遭遇虚假执行、变通走样，甚至搁置等问题。一方面，执行者面对高模糊性政策时需要及时解读并细化政策，积极整合政策执行所需的资源，明确任务分工并责任到人；另一方面，以开放的心态与其他部门进行沟通合作，从而建立良好的协调机制。

行政性执行是科层组织理想的政策执行模式，但并不意味着一定是现实中的终点。若政策执行过程中缺乏监督，有可能会出现问题流再次占据主导地位，从而发生行政性执行向象征性执行的逆转。因此，当政策执行模式走向常规化的行政性执行后，需要加强对执行过程的监管和评估反馈，以更好地实现政策目标。

当然，本文也存在一些需要完善之处。首先，研究构建了一个新的分析框架，适用对象是执行周期较长的全国性政策，对于执行周期较短的政策或地域性政策是否同样适用需要更多其他类型的案例进行验证；其次，本文站在政策执行全过程的角度，预设模糊性政策的起始模式为试验性执行，但可能存在不同地区间的起始模式不尽相同的问题，后续研究需要做更进一步的区分。未来，研究可以针对影响政策执行模式转换的深层原因展开实证调研，以更多案例来检验本文分析框架的理论解释效力。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。