基本公共卫生服务是以孕产妇、儿童、老年人及慢性病患者等为重点人群，面向全体居民并关系到人民健康的基础性公共服务。自2009年实施以来，基本公卫服务范围不断扩大，逐步形成了12+19类综合性服务包；财政投入保障不断增加，人均基本公共卫生服务经费补助标准从2009年的每人15元提高至2023年的89元。为缩小地区间基本公卫服务差异，完善基本公共卫生服务均等化政策体系，政府随之提出“促进基本公共卫生服务逐步均等化”，并陆续出台相关政策。^[1]然而，经过十几年政策推进，基本公共卫生服务在我国城乡、地区和人群之间依然存在显著差异，“使大家都能享受到基本公共卫生服务”的政策目标有待实现。

基本公共卫生服务均等化的相关研究主要包括实证和政策研究两个部分。在实证研究中，学者们重点关注区域、城乡及人群之间均等化差异，运用熵权法进行综合评价，并将卫生资源配置等作为均等化测量指标。^[2-4]政策研究数量较少，但研究者们普遍认为制度建设的缺陷是基本公共卫生服务均等化推进困难的重要因素，相关研究聚焦于财政制度和规范法规建设，并着重于解释性层面和政策实施效果，缺少在具体的工具层面对政策内部逻辑的研究。^[5-6]

政策目标和政策实现效果之间的落差，或与政策内容存在关联。而政策工具能体现政策运用的内在逻辑，已被广泛应用于医药卫生领域的政策研究中。因此，本文基于政策工具视角，对2009—2022年中央层面出台的基本公共卫生服务均等化政策展开文本分析，以全面了解我国基本公共卫生服务均等化政策的总体特征、政策工具组合运用的情况，为推动基本公共卫生服务均等化提供建议和参考。

1 资料与方法 1.1 资料来源

本文以“基本公共卫生服务均等化”“公共卫生”和“均等化”为关键词在北大法宝上进行标题和全文检索，并运用北大法宝的联想功能进行关联检索和回溯，尽量扩大检索范围。基于对前述文献的梳理，本文还以与推进基本公共卫生服务均等化密切相关的“财政体制”“公共服务标准体系”为关键词进行标题检索。国家基本公共卫生服务项目是推进基本公共卫生服务均等化的重要内容，所以本文还对国家实施的12类基本公共卫生项目的相关政策文件进行标题检索，包括健康档案管理、健康教育、预防接种、0~6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理(高血压、糖尿病)、严重精神障碍患者管理、结核病患者健康管理、中医药健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务、卫生计生监督协管服务。由于我国在2009年正式提出将推进基本公共卫生服务均等化作为新医改的五项重点任务之一，所以本文的政策文件时间范围限定为2009—2022年。

纳入排除标准：(1)纳入政策文件的范围为中央层面发布的文件；(2)纳入政策文本类型是法律法规和部门规章等规范性文件，删除批复、公报等文件类型；(3)纳入政策文本与推进基本公共卫生服务均等化高度相关，若政策文本的标题与之相关度不高，至少在文本内容的三级标题中应该出现基本公共卫生服务的政策内容，否则予以剔除。通过查找和筛选，本文共计获取政策文本99条。

1.2 研究方法

本研究运用政策文本计量分析法，构建“政策工具(X维度)—利益相关方(Y维度)—政策过程(Z维度)”三维政策分析框架^[7]，以句子作为分析单元，使用Nvivo 11对99份政策文件进行政策工具编码，分析我国基本公共卫生服务均等化政策的总体特征和政策工具组合运用情况。

2 构建政策文本分析框架

本文综合政策工具(X维度)、利益相关方(Y维度)和政策过程(Z维度)，构建基本公共卫生服务均等化政策三维分析框架，对其总体运用及构成情况进行全面分析。并以政策工具类型为主要参考维度，分别研究政策工具和利益相关方、政策工具和政策过程的关系。图 1为本文的分析框架。

2.1 X维度：政策工具维度

政策工具是影响政策过程以达到既定政策目标的事物，它既是政府治理的手段和途径，又是政策目标与结果的桥梁。^[8]因此，探讨基本公共卫生服务均等化政策效果和政策目标之间出现落差的原因，从政策工具视角对政策文本展开内容分析是直接窥探政策内在结构和理念的最佳方式。本文运用Rothwell & Zegveld的分类将政策工具分为环境型、供给型和需求型。^[9]

表 1根据政策工具编码，聚类后形成了三种政策工具分类下的二级类目，其中供给型政策工具是从政府层面推进基本公共卫生服务均等化，而在组织、资金、人才、基础设施方面提供直接性物质支持；环境型政策工具指从法律、制度、规范等层面为基本公共卫生服务均等化的推进提供良好发展环境；需求型政策工具指从受益民众的需求出发，激发民众参与公共卫生服务。

2.2 Y维度：利益相关方维度

推动基本公共卫生服务均等化过程中所涉及的利益主体构成了一个紧密联系的社会系统，而利益主体之间的有效互动对于实现基本公共卫生服务均等化的目标至关重要。不同政策利益相关方在政策过程中都应得到关注，并在系统中发挥其应有的作用。基本公共卫生服务均等化政策的利益相关方包括政府部门、卫生机构、卫生人员、社会力量和受益民众。

2.3 Z维度：政策过程维度

为达到政策目标的不同政策过程，包括政策制定、政策执行和政策评估。政策制定涉及项目内容的准入，项目供给主体和供给方式的确定等；政策执行环节涉及资金、人力、设施保障，项目开展等；政策评估涉及项目完成质量、数量及社会效果评估考核。构建政策过程维度有利于从纵向视角了解政府在推进基本公共卫生服务均等化不同过程的政策工具使用状况。

2.4 政策文本的分析单元和编码

首先选择编码的单位，本文以政策文本中的政策条款为编码单位。二是制定一份编码单，编码单是观察和记录政策文本的重要工具，本文的编码格式为“政策文件编号-一级政策标题-二级政策标题-三级政策标题”，如1-2-1-1。本文运用Nvivo 11对99份政策的政策工具使用情况进行编码，共计编码519条(表 2)。

3 结果 3.1 政策工具使用情况(X维度)

由表 3可见，供给型和环境型比例较高，需求型政策工具的使用比例极低；呈现供给型强势地位突出，环境型使用过溢，需求型政策工具拉力不足的状况。

各政策工具内部构成也存在很大差异。供给型政策工具内部构成存在以下特点：(1)公卫项目响应次数极高(32.5%)，但卫生运动占比低(1.9%)，政府主要通过公卫项目来推进基本公共卫生服务均等化政策的落地，服务形式较为单一。(2)资金支持(19.1%)、人才建设(13.9%)、信息化建设(11.0%)的使用处于第二梯队，说明政府在推进基本公共卫生服务均等化过程中重视基层医疗机构服务能力的提升，并在资金、人才、信息化方面给予较大的政策关注和支持。(3)均等化帮扶措施(9.6%)占比较低，与实现向乡村和偏远地区倾斜医疗资源的政策目标出现差异。

环境型政策工具的内部构成表现出：(1)绩效考核(19.9%)和监督监管(18.5%)的使用比例最高，反映政府对卫生服务开展情况尤其是对卫生投入的监管和对基层医疗服务的监督检查的重视。(2)事权划分与机制完善(16.2%)、加强立法与规范(7.4%)分别居于第三和第五位，即政府对完善基本公卫服务制度标准的重视。(3)与引进社会力量占比较低(5.1%)，尤其在基本公共卫生服务领域，市场和社会力量仍非常薄弱。

需求型政策工具的内部构成表现出：(1)教育宣传占据了绝对比例(40.4%)，媒体宣传和教育引导成为吸引公众参与公卫服务，提高健康意识和健康素养的主要方式。(2)需求调研、示范试点、项目评估、项目调整等其他类型政策工具的比例较低，即民众未能主动参与到政策的制定过程中，并且政府较少从民众角度评估公卫项目的实施效果。(3)信息公开占比较低(6.4%)，民众获取信息的渠道受阻。

3.2 政策工具—利益相关方组合状况分析(X-Z维度分析)

如表 4所示，不同利益相关方的政策工具响应频次不同，对政府部门的政策工具使用率最高(39.3%)，社会力量最低(2.5%)。进一步分析不同利益相关者的政策工具使用情况发现：(1)针对政府部门的供给型和环境型政策工具使用比例较大。(2)针对卫生机构和卫生人员的环境型政策工具比重较大。(3)针对社会力量，政策工具类型大多是环境型，缺少供给型政策工具。(4)针对受益民众的供给型政策工具使用占比较大。

在供给型政策工具中：(1)公卫项目对政府部门和受益民众响应次数最高，但对卫生人员，公卫项目的涉及次数较少(3次)。(2)资金支持对受益民众和政府部门响应次数最高，对卫生机构和卫生人员的响应次数较少。

在环境型政策工具中：(1)对政府部门(38.0%)、卫生机构(26.9%)、卫生人员(26.9%)的响应率相当，对社会力量(4.6%)和受益民众(3.7%)的响应率略低，对社会力量缺乏应有的关注。(2)对卫生人员，监督监管的响应次数是激励机制的2倍，呈现重监管轻奖励的现象。

在需求型政策工具中：政府部门(42.6%)的响应率高于受益民众(35.1%)，即政府从激发需求的角度出发，但更多针对政府部门和其他的社会主体，受益民众的政策响应率较低。

3.3 政策工具—政策过程组合状况分析(X-Y维度分析)

如表 5所示，三个不同政策过程的政策工具响应率存在显著差异，政策执行(48.0%)和政策制定(31.4%)响应率最高，政策评估(20.6%)响应率最低。

分析不同政策过程的政策工具使用发现：(1)政策制定阶段涉及市场、社会组织及受益民众等社会力量参与的需求型政策工具占比极低。(2)涉及资金支持和人才建设的供给型政策工具使用多分布于政策执行阶段，而非政策制定阶段。(3)政策执行阶段对卫生人员的激励工具使用较少。

4 讨论 4.1 政策工具总体结构失调

供给型政策工具占比较合理，说明政府重视公卫项目的运用以及资金、人才等要素的供给，强势推动基本公共卫生服务均等化。作为基本公共卫生服务均等化政策的核心，供给型政策工具应继续处于主导地位，但存在内部结构不均衡的问题。首先，信息化建设使用不足。在推进基本公共卫生服务均等化的过程中，信息化建设缺位不仅影响医疗卫生系统内部数据共享，也难以缓解公共卫生服务的资源紧张状况。^[10]其二，均等化帮扶措施使用缺位。国家推进基本公共卫生服务均等化政策是基于地区、城乡和人群之间存在显著差异的社会背景，但相关政策对于部分经济发展落后地区、农村和人群缺乏足够充分的政策倾斜。

环境型政策工具作为引导性工具，服务于政策目标并发挥辅助作用。但是环境型与需求型政策工具的使用比例悬殊，可能导致资源浪费，并挤压需求型政策工具的使用空间。主要表现为：其一，监管工具使用不合理。在环境型政策工具中，绩效考核和监督监管占据前两位，且监督监管远高于激励机制，说明政府强调卫生服务提供过程的监督和管理。其二，制度规范性不足。事权划分与机制完善的使用率较高，但在法规文件中，党内法规较少；涉及财政资金的分配与管理的规范性文件中，国务院发布的文件数量少于下属具体部门，可能影响基本公共卫生服务均等化的稳定性和持续性。

需求型政策工具在总体使用中严重缺位，对实现基本公共卫生服务均等化政策目标的拉力不足。我国需求型政策工具在实际使用中普遍偏少，可能与我国国情或缺乏需求型政策工具的使用条件相关。^[11]但是项目评估、项目调整作为重要的政策工具，及政策过程的重要环节，政策评估的质量和结果，可以帮助政策制定者审视政策存在的问题，并为政策调整或新政策的制定提供参照，其缺位可能会导致政府相关部门无法根据民众需求和时代变化动态调整卫生政策。

4.2 相关主体间政策利益格局失衡

各利益相关方和各主体内部的政策工具使用失衡。政府和卫生机构得到的关注较多，社会力量参与率极低，对卫生人员存在管理和激励的失衡，受益民众缺席政策项目制定和评估。首先，基本公共卫生服务供给主体单一化，社会力量参与不足。社会力量的响应次数极少，即社会主体如市场力量及社会组织的角色和作用鲜被提及。基层医疗机构在供给中发挥重要的服务者角色，但存在着缺乏竞争环境且主体单一化的现象。针对社会力量的供给型政策仅停留在引导和呼吁层面，缺乏实质性支持，不利于提升服务质量与效率、降低政府服务成本，难以实现资源优化配置和均等化。^[12]其次，受益民众缺席影响政策精准度。公卫项目基本通过自上而下的方式制定，而民众在需求调研中的缺失，使其缺少政策参与的合规渠道，仅作为被动接受者享受卫生服务。在多元福利视角中，服务受众也是重要的一方，缺乏民众参与影响政策制定和服务供给的质量。此外，民众参与需求评估比例低，政策更多从供方的视角去评估公卫项目成效，忽略了需方。最后，监督管理和政策激励使用失调，针对卫生人员的政策工具使用中存在重监管轻激励的现象，利用监管规范卫生人员权责行为，但不合理的激励机制将影响基层卫生人员的工作积极性及人才队伍的稳定性。^[13]

4.3 政策阶段的关注不均

三个政策阶段使用的政策工具数量及类型不均衡，呈现政策执行阶段政策工具数量庞大，政策制定和评估阶段不足的状态。一方面，关系到政策实现关键的资金分配、管理、人才建设与培养的政策内容多被分配在政策执行阶段，而非政策制定阶段。可见部分基本公共卫生服务均等化政策的制定存在滞后性。另一方面，对政策评估阶段的关注非常少，且多聚焦于绩效考核和监督管理，利用评估结果进行项目内容调整，及评估阶段利用激励手段进行鼓励和引导的政策工具使用率较低。可能由于基本公共卫生服务以政府主导的特性，更加强调服务的规范性。

5 建议 5.1 优化政策工具内部结构

政府仍需要扮演主导角色并发挥引导作用，为民众提供平等可及的基本公共卫生服务，保持供给型政策工具优势地位，但需调整内部结构，从政策和物资支持的角度为推进基本公共卫生服务均等化持续发力。^[14]需要优化环境型政策工具作为辅助性的政策工具的运用，减少冗余，增强政策的引导力，提高资源利用效率。需求型政策工具使用比例过低，应增强对其使用力度，从需求侧发力拉动均等化。

5.2 对利益相关方投入多元政策关注

政府应引导多元社会主体参与基本公卫服务供给，并针对不同利益相关方，调整政策工具使用，提升政策精准度。^[15]首先，政府在主导基本公共卫生服务均等化的同时，适当转变角色，发挥好服务性角色，充分利用社会力量的专业性和对需求的敏感性提供优质服务，可借鉴一些国家通过政府购买服务的方式向医院购买专业的公共卫生服务。^[16]其次，发挥民众参与政策议程的主体性，探索建立公共卫生服务供给的自主决策和需求的有效表达机制，有利于满足民众健康需求和服务项目落实；此外，应积极推动民众参与需求评估过程。

5.3 合理布局不同政策阶段

政策制定、政策执行和政策评估阶段都应得到合理和充分的体现。要加强对政策评估阶段的关注，制定有效的政策评估方法，并利用评估结果促进政策的动态调整。其一，改变过去由单一主体—政府承担政策评估任务的局面，引导第三方和民众共同参与政策评估，实现多维度、多方法和高效率的政策评估。其二，政策评估阶段要合理使用管理和激励手段，既要规范服务过程和行为，也要给予卫生人员鼓励和支持。其三，在政策制定阶段的财政资金分配与管理，医疗卫生队伍建设和培育中，政府应该制定更高效力、更权威的法规及政策体系，以保证政策执行的稳定性，推进基本公共卫生服务均等化政策目标的实现。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。