1 问题提出

我国数字技术与平台经济的迅猛发展吸引了8 400多万新就业形态从业人员^①参与其中，从而成为推进经济增长、保障就业的重要渠道。然而当前生产关系却滞后于生产力的发展，即工业时代下生产资料的归属权、生产地位、分配形式尚无法适应和满足数字时代发展需求。其中，依托于互联网平台的灵活就业对以正规劳动关系为基础的城镇职工医保造成了显著冲击，导致平台灵活就业人员面临参保困境，成为“健康中国”建设和社会经济高质量发展的阻力。事实上，我国自2009年起全面启动致力于扩大社会医疗保险覆盖范围、促进全民获得医疗服务的医药卫生体制改革以来，截至2023年底，基本医疗保险参保率已经达到95%以上，其中城乡居民医保和城镇职工医保参保人数分别为9.62亿和3.7亿。^[1]然而同年全国就业人员总数为7.40亿，其中城镇就业人员约有4.70亿^[2]，意味着约有1亿城镇就业人员未被城镇职工医保覆盖。对此，各地社保扩面工作已将灵活就业人员、新就业形态从业者作为重点群体，从而充分体现了我国政府对于此类劳动者权益保障的重视和进一步实现基本医保高质量发展的决心。

①   本研究中“平台灵活就业人员”代表新就业形态从业人员中的一类群体，即灵活就业人员中的一类。

当前，学者们对平台灵活就业人员参加工伤保险、养老保险所面临的挑战与办法已有很多探讨，但是对相关参保机制的论述仍显单薄，更遑论对平台灵活就业人员基本医保参保机制的分析和讨论，其原因主要在于参保机制的学理性分析匮乏。基于李珍提出的基本医疗保险“参保机制”是指对参保人参保设置的规则条件^[3]，本文进一步进行扩展，即指参保人参加医疗保险的规则和条件。它决定了谁有资格参保、如何参保，以确保参保人在遭遇健康风险时能获得医疗保险支持；同时包括强制性或自愿性的参保形式、个人或家庭的参保单元、参保范围的界定、缴费机制的设计、参保管理等关键要素。

总体来看，参保作为劳动者医疗保险权益落实的入口端，其机制的适用性既是扩大医保制度覆盖面的关键，也是促进医保制度有效运行的重要前提条件。^[4]在全球范围内，平台用工以及其他灵活用工形式发展对传统劳动关系的冲击是普遍面临的客观趋势。其中较早发展平台经济的发达国家，主要通过调整包括基本医保在内的社会保险制度使平台灵活就业人员的参保权益得到了相对充分的保障。由此，本文基于包容性治理构建出参保机会—参保过程—参保结果的三维分析框架来分析典型国家平台灵活就业人员基本医保参保机制，详述其改革举措并阐释背后所蕴含的理论逻辑，以期为我国平台灵活就业人员基本医保参保机制的优化提供参照，补齐我国医疗保险制度覆盖缝隙，实现我国基本医疗保险高质量发展。

2 分析框架 2.1 包容性治理的内涵

包容性治理由“包容”理念与治理理论结合发展而来，强调在治理过程中充分考虑利益相关主体的多元性和差异性，注重保护弱势群体的权利，以实现成果共享。从理论演进上看，包容性增长到包容性发展、再到包容性治理的过程，是在善治革命的元叙事背景下寻求将包容性理念切入国家治理的具体实践。^[5]具体到包容性治理的内涵，既包括主体层面的包容共治，也包括治理工具、治理手段的包容共治^[6]，强调实现治理主体全员性、治理内容全面性、治理过程公平性和治理成果共享性^[7]。有学者进一步将包容性治理阐述为以尊重差异为基点、协商合作为核心、权力规范为实现路径，其最终目的是促使不同治理主体共享治理成果，从而实现社会和谐、政府治理、市场创新、公众权益保障之间的平衡与发展。^[8]综合上述观点，本文认为包容性治理体现为一个全过程的包容，即确保起点上人人有平等的机会，过程中统筹协调各方利益，最终达到成果的公平共享。

2.2 “机会—过程—结果”三维分析框架的构建

结合包容性治理的内涵可知，这种治理类型更重视弱势群体的参与、平等、共享等关键要素，强调治理过程中赋予所有公民平等的参与和分配资源的权利。这正与平台灵活就业人员面临基本医保参保困境的现实需求存在内部耦合，是基本医疗保险实现高质量发展的价值追求。基于此，本文试图构建一个“机会—过程—结果”的分析框架(图 1)来进一步表述包容性治理的逻辑架构与基本内涵，为基本医疗保险参保机制提供一个全过程的分析视角。在该分析框架中，参保机制包括参保机会、参保过程、参保结果三个阶段。其中，参保机会指谁有资格加入基本医保，即设置了参保基本门槛，直接影响医保的覆盖范围和目标人群。参保过程指按照一定的规则将有资格的个体纳入医保制度。在此过程中，不仅需要政府制定合理的规则，还依赖于企业和个人对这些规则的理解和支持。参保结果指当参保人发生疾病时，能够通过医疗保险待遇报销减轻经济负担。基于包容性治理的内涵，参保机会以全民健康覆盖为原则，在参保过程中，多元主体协调并运用包容策略来解决平台灵活就业人员的参保困境；在参保结果上，注重实现待遇公平统一。本文将借助该分析框架对平台灵活就业人员基本医保参保机制的国际经验进行分析，以助于清晰了解各国应对类似挑战的解决思路以及为优化我国基本医保参保机制提供参考。

3 国际经验 3.1 参保机会：以实现“全民健康覆盖”为价值导向，从社会保险权向公民基本权利转变

当前，实现全民健康覆盖已成为世界各国的共识。全民健康覆盖(Universal health coverage, UHC)是指无论人们的支付能力如何、在任何时间和地点，每个人都应有权享有高质量医疗照护服务。^[9]在2019年联合国大会上，193个会员国首次一致就实现全民健康覆盖目标做出全面承诺；同年10月的塞尔维亚联盟大会，140个国家的议员共同通过将这一政治承诺转化为可行的法律、政策、规划。虽然各国实现全民健康覆盖目标的路径会因国情而有所不同，但在施行俾斯麦社会保障模式的国家中，基本医疗保险是实现全民健康覆盖的重要手段。^[10]

然而，数字经济的发展和平台灵活用工规模的扩大给包括医疗保险在内的社会保险制度带来了挑战。通常，平台灵活就业人员在算法控制下^[11]进行工作，具有无固定工作时间和地点、以任务为驱动、组织程度偏低等特点。因此，平台企业往往否定与其存在劳动关系，把他们归为自雇者、独立承包商、个体经营者等身份，从而成为平台企业拒绝为其提供传统雇员的福利、承担相关医疗保险费用的理由。如果平台灵活就业人员有需求，则只能以自雇者身份加入。

面对该挑战，多数国家调整现有政策、法律和行政框架，将医疗保险覆盖范围扩大到平台灵活就业人员等非正规就业群体，即人人享有均等的参保机会。当前，全球医疗保障体系主要分为社会医疗保险和全民公费医疗，分别代表了俾斯麦模式和贝弗里奇模式。前者依靠参保者及其雇主的联合缴费，与就业具有高度关联性，其典型国家包括德国、法国、日本等。后者来自于税收筹资，公民能享受到普惠的医疗服务，其典型国家包括英国、西班牙、北欧等。从表 1看出，自雇者通常被排斥在养老保险、工伤保险、失业保险之外。但健康权作为公民的基本权利，即便自雇者在社会保险模式的国家中也可以获得医疗保健服务。可见，无论是全民公费医疗模式国家还是在社会保险模式国家，基本医疗权益作为一项重要公民权利，在各国都处于优先发展的地位。

3.2 参保过程：融入与协调现有制度，构建包容的参保机制 3.2.1 以强制性参保形式、家庭为参保单位扩大医保覆盖范围

在全球范围内，许多国家通过强制性的参保形式、以家庭作为参保单位来扩大基本医疗保险的覆盖范围，践行全民健康覆盖观念。虽然被视为自雇者的平台灵活就业人员没有雇主提供的医疗保险，但在许多国家，他们还可以通过强制性参保或作为家庭成员身份参保等多层次医疗保障制度获取保险覆盖。例如在德国、日本、韩国和法国等社会保险模式国家，医疗保险覆盖范围已从最初的工人、雇员逐步扩展到农民工、自雇人群及全体国民(表 2)。具体来看，在德国，2007年《法定医疗保险竞争加强法》规定全民强制加入法定或私人医疗保险体系，该项规定在2009年全面执行，法定医疗保险覆盖了多数人群，其余高收入人群或自雇人员可以选择加入私人医疗保险。日本1961年创建以农民和个体经营者等非雇用者为对象的地域型国民健康保险，为实现全民医疗保险制度奠定基础。当前，日本医疗保险包括覆盖正规雇员及家属的雇员医保、覆盖非正规雇员、自雇者、退休老人的国民医保以及覆盖75岁以上老年人的高龄医保。随着地区医疗保险的不断扩面，韩国在1989年实现了医保全民覆盖，自此形成了以职场医疗保险和地区医疗保险为主、覆盖低收入群体的医疗救助制度为辅的医保体系。法国2000年建成了覆盖全民的医疗保障制度，形成基本医疗保险和补充医疗保险的多层次医疗保险结构，其中全民都有补充医疗保险。

以上措施突出了强制参保和家庭联保作为实现全民健康覆盖的关键路径。各国通过逐步减少医保与劳动关系之间的关联，确保平台灵活就业人员在内的非正规就业人员都能享有平等的健康保护。

3.2.2 扩展劳动关系认定范围，使平台企业负担相应缴费责任

在多数国家中，劳动关系的正确分类仍是获得社会保险的重要前提。于是，为了将平台灵活就业人员纳入基本医保覆盖范围，除了以自雇者身份强制参保和采用家庭联保方式外，各国通过调整现行法律，扩展劳动关系的认定范围。这一调整使得平台企业需要负担相应的缴费责任。

各国调整现行法律规定包括以下路径。第一，通过设定“第三类劳动者”的保护路径为介于雇员和自雇者之间的平台灵活就业人员提供或扩大就业保护。这样的保护路径是针对那些对某个特定雇主有经济依赖但无法被纳入雇员身份的劳动者。例如，德国的“类雇员”是指为一个雇主工作且超过50%的收入来源于该雇主。^[12]西班牙的“经济依赖型自雇者”至少75%的收入来自于一个雇主。^[13]加拿大的“依赖性承包商”80%的收入依赖于一个雇主。第二，重新定义“雇员”标准的保护路径。例如，欧盟委员会于2021年提出了一项关于改善平台工作条件的指令，该指令将在法律上推定数字平台与工人之间存在雇佣关系，条件是必须满足工作表现控制五项标准中的两项。如果平台证明不存在雇佣关系，则可以推翻此推定。这五项标准涉及薪酬的确定、是否有关于行为的约束性规则、工作的监督、工作组织和工作时间的自由以及对客户选择的限制。目前，越来越多的国家制定了一项可反驳的推定，即只要符合一系列标准，就可以认定雇佣关系的存在。比如，智利制定了一项新法律，区分独立和非独立数字平台员工，具体取决于是否满足智利劳动法规定的从属性和依赖性的要素。第三，扩大特定职业群体的保护路径。2020年加利福尼亚州一家法院裁定Uber和Lyft司机胜诉，公司将司机重新归类为享受福利的员工；法国最高法院也在同年裁定Uber司机是雇员，理由是司机一旦登录平台就成为了平台服务的组成部分。^[14]

3.2.3 增进缴费机制的弹性，满足平台灵活就业人员需求

从缴费机制设计上来看，增强制度弹性满足平台灵活就业人员的需求。通常，平台灵活就业人员比正规雇员的缴费高得多。为了降低平台经济从业人员缴费负担，一些国家尝试通过对缴费困难人群给予补贴、降低缴费额度等方式来应对此问题(表 3)。比如德国，针对其中低收入的自雇者调整了缴费政策。因为他们往往很难负担法定医疗保险或私人医疗保险保费，为了减轻这一群体的经济负担并填补覆盖缺口，2019年1月德国修改了法定医疗保险缴费规则，用于计算最低工资的参考金额从每月2 284欧元降至1 038欧元。其中，德国工会IG Metall在游说过程中将自雇者参加法定医疗保险的最低缴款减少了近50%。^[15]对于私人医疗保险，《保险监督法》规定保险公司需为拖欠保费的参保人提供小额保险，对其实施一个紧急费率，提供相当于20%、30%或50%的保障水平。^[16]再如法国，自雇者可根据实际收入水平调整缴费金额，并且能够按月或季度来调整缴费金额。^[17]此外，自雇者有资格获得医疗援助计划(CMU-C)。在美国，平台灵活就业人员需要从私人健康保险公司购买自己的保险。平台灵活就业人员可以根据自身职业、收入等特点，选择不同医疗保险计划，包括ACA健康计划、短期健康保险、协会健康计划等。

3.2.4 政府、企业与参保人数字化协同，共促参保管理创新

在参保管理上，通过政府与平台企业的信息共享，包括税收、交易量、收入、平台收取费用和佣金等信息，确保社会保障缴费的合规性和劳动关系认定的依据。具体来看，一是通过政府与平台企业之间相互协作，便于政府监管。乌拉圭作为平台灵活就业人员社会保障监管方面的开拓创新国家，利用信息共享平台和先进技术，对平台企业和平台从业者进行数据记录、跟踪、控制，有效防止了逃税和社保缴费的漏洞。^[18]在秘鲁，平台企业需要为工人注册国家健康保险计划，同时验证他们拥有的健康保险是否有效，此外还需维护平台工人的登记册以便配合劳工当局的监察。二是政府与平台企业间相互配合，便于收入可追踪。法国和比利时等国家已经引入了数字劳动力平台与公共当局之间数据共享的机制。其核心在于数字劳动力平台与税务机关之间的信息互通，确保工人收入数据的透明化和准确性。通过这种方式，税收由财政当局负责征收，相应的社会保障缴款则会被及时转移至社会保障机构，从而确保社会保障体系的稳健运行。再如，在爱沙尼亚、立陶宛和瑞典，Uber司机可以自愿授权Uber公司来代表他们直接与税务部门共享收入数据和其他信息，此举可为司机纳税和税务部门征税提供便利。三是政府和平台企业通过政策宣传来增强平台灵活就业人员的参保意识。在法国，平台企业必须告知工作者适用的社会贡献和税务义务，并提供链接到相应行政当局的网站。在阿根廷，税务局提供有关单一税制度及其变体的信息和问答。

3.3 参保结果：共享统一待遇，形成待遇公平的全民医保

政府相关部门需与平台企业、平台灵活就业人员协调互动，通过调整法律、制度和管理措施来优化基本医疗保险参保过程，确保平台灵活就业者在面临健康风险时获得必要的医疗保险支持。

首先，政府通过扩大劳动关系认定范围，是为明确平台企业缴费责任，维护平台灵活就业人员的包括医疗保险在内的社会保险权益。1999年，国际劳工组织认为工作质量表现为体面劳动，即劳动者在自由、平等、安全和尊严的条件下获得工作机会，其权利得到保护、拥有足够的收入和能够获得社会保障。^[19]随后，在欧盟委员会、联合国欧洲经济委员会等组织提出的就业质量评价体系中，社会保障作为其中重要的指标包含在内。可以看出，任何劳动者都应该有获得医疗保险的权益成为国际上判断就业质量的重要指标。

其次，对现存参保机制调适，是为了增强制度的包容性、适应性。一些国家通过降低缴费基数及费率，使缴费水平与收入相匹配；同时还对缴费方式进行调整，使之更能适应平台灵活就业人员就业的不稳定性和高流动性。因为基本医保被保险人享受待遇的程度不由劳动关系、收入等社会因素等影响，而是由年龄、健康状况等因素所影响。例如，在日本、德国、韩国等国家和中国台湾地区，以不同的身份、年龄、地区加入到法定医保制度当中，筹资也不尽相同，但是却能在健康保险制度中都享受同等的服务和待遇保障，即在缴费端按能力缴费，在待遇端按需供给。

再次，通过数字信息化加快公共服务管理的转型，是为了解决平台灵活就业人员的收入可追踪性和账户便携性等问题。由于平台灵活就业具有流动性大、去雇主化、收入不稳定等特征，借助人工智能、大数据为代表的新技术能够提高政府精细化管理的水平，简化参保的流程，提高参保人员的便利性。

总之，数字平台经济对传统医疗保险模式的冲击，无疑是对政府、平台企业和平台灵活就业人员三方利益格局的重新分化。医疗保险作为所有公民都应该拥有的基本权利，各国政府尽力规范法律、法规，使医疗保险覆盖范围扩大到平台灵活就业人员，强调平台企业需承担一定程度的责任，激励平台灵活就业人员的参保意愿。尽管各国没有通用的解决方案，但是都在寻求灵活与安全、公平与效率之间的平衡。

4 对我国的启示及建议 4.1 我国平台灵活就业人员医保参保机制现况及问题

根据目前我国医保制度规定，平台灵活就业人员可以自由选择参加城镇职工医保或城乡居民医保，但由于两项制度的参保机会、缴费、待遇上都有一定差别，加之平台灵活就业人员个体身份特征介于两类制度目标群体之间，造成了这类群体参加基本医保时存在的一系列问题。

在参保机会方面，城镇职工医保采取单位代缴制，但平台企业不为平台灵活就业人员提供参保机会，他们只能以灵活就业身份参加城镇职工医保或在户籍地参加城乡居民医保。由于城镇职工医保参保条件较高，客观上导致平台灵活就业人员大量参加待遇水平更低的城乡居民医保。据2022年末数据显示，全国约有3.62亿人加入城镇职工医保，这其中包括5 272万灵活就业人员。同时，在7.21亿的成年城乡居民医保参保人中有很大一部分是灵活就业人员。^[20-21]整体而言，在超过2亿的灵活就业人员中，只有不到1/4选择了城镇职工医保。

在参保过程方面，对于中低收入的平台灵活就业人员来说，参加城镇职工医保缴费负担较重。以2023年7月—2024年2月上海劳动者的城镇职工医保项目为例^①，灵活就业人员在2024年医保最低缴费基数为7 310元，医保缴费比例为11%，因此每月灵活就业人员需缴纳804.1元；而城镇职工个人缴纳医疗保险的比重为2%，同样按照最低7 310元的缴费基数来算，城镇职工仅需缴纳146.2元。由此可见，个人以灵活就业身份参加城镇职工医保需缴纳费用是单位制个人缴纳的5.5倍。

①   根据《关于灵活就业人员参加本市职工基本养老、职工基本医疗保险有关问题的通知》(沪人社规〔2023〕5号)规定，自2023年5月起，在上海的外省户籍灵活就业人员可以和本市灵活就业人员一样参保。

从参保结果来看，由于平台灵活就业人员大部分参加城乡居民医保，其保障水平通常低于城镇职工医保。例如，2022年城镇职工医保和城乡居民医保在住院费用目录内保险报销比例分别为84.2%和68.3%，个人自付比例分别为15.8%和31.7%，两类制度待遇差距悬殊。

因此，以“机会—过程—结果”框架审视，我国平台灵活就业人员基本医保参保机制亟待优化，借鉴其它国家或地区在保障平台灵活就业人员基本医保权益方面的经验对于解决我国存在的问题十分必要。一方面，平台灵活就业人员参加基本医保所面临的问题不是我国所独有的，而是世界范围内的共性问题。任何国家基本医保全民覆盖的过程均是循序渐进的，伴随着新就业形态的大量产生，建立在传统劳动契约关系上的医疗保障制度难以将平台灵活就业人员纳入其中，为此各国通过制度调整积累了应对这一问题的宝贵经验。另一方面，由于基本医保起步晚、制度不成熟，我国医保制度难以适应数字技术、人工智能的快速发展带来的平台灵活就业人员参保问题。但在以人民为中心作为医疗保障制度改革基本理念的前提下，主动积极地应对这一问题是当下我国医保制度改革的必然选择，而借鉴国际经验是比较有效的手段之一。鉴于此，下文将结合国际经验提出优化我国医保制度的政策建议。

4.2 优化我国平台灵活就业人员医保参保机制的建议 4.2.1 提升参保机会：以健康权至上的观念继续拓展覆盖全民、统一的基本医保制度

将健康权视为最基本的人权，意味着获取基本医疗保险的机会不应由于劳动关系存在与否而有所不同。随着智能技术的进步，人们对就业观念的变化和就业方式的多样化，新业态从业人员的数量预计将持续增加。如果不优化当前城镇职工医保和城乡居民医保的二元制度，将导致包括平台灵活就业人员在内的大量非正规就业群体陷入参保困境，同时也对基本医保制度的可持续性构成挑战。从国际经验来看，政府主导的法定医疗保障制度普遍以全民覆盖为目标，采用强制参保或家庭联保的方式，确保所有人在统一的制度框架下享有平等的医疗保障待遇。

因此，中国未来的基本医疗保险制度应打破以劳动关系为依据的制度分割局面，以健康权至上的观念继续拓展覆盖全民、统一的基本医保制度。通过实施强制参保和家庭联保，将所有公民纳入统一的基本医疗保险制度中。在统一制度的基础上，不再需要针对平台灵活就业人员的就业分类进行法律上的判定，从而确保每个人都能享受公平的基本医保。

4.2.2 优化参保过程：以多元主体协同发展提升基本医保参保的制度韧性

基本医疗保险参保机制涉及政府、平台企业、平台灵活就业人员等利益相关主体，政府需要协调好各方利益，形成治理合力。

对政府来说，关键在通过制度优化和政策法规调整为构建协同发展机制奠定基础。政府应在充分掌握平台灵活就业人员收入的基础上合理设定缴费标准，避免因缴费负担过重导致参保意愿下降；同时需加快医疗保障信息化系统建设，通过实现数据共享来提升医保转移接续的便利性。

对平台企业来说，它们也应当承担平台灵活就业人员参保的重要责任。任何涉及劳动报酬支付的雇主或平台都应承担相应的缴费义务。平台企业应依法合规用工，积极缴纳医疗保险费，同时加强行业自律，提高劳动者权益保障水平。通过建立合理的缴费机制，如采取“阶梯式”缴费机制，平台企业根据与劳动者的劳动或劳务关系的紧密程度，选择合适的缴费比例。

对平台灵活就业人员来说，他们是医保参保机制改革的直接受益者。平台灵活就业人员应积极了解医保政策和参保指南，明确自已拥有的健康权和缴费义务，并及时向医保相关部门反馈参保过程中遇到的问题和建议。

4.2.3 改善参保结果：以强化互助共济功能促进基本医保的共同富裕效应

建立待遇公平的基本医保制度是各国保障平台灵活就业人员参保结果的根本举措。平台灵活就业人员通常存在工作时间长、强度大等问题，他们收入水平多处于中低档次，且往往处于工作不稳定状态，是疾病风险暴露人群。在没有公平统一基本医保制度的环境下，该群体在基本医保参保结果上更容易受到风险冲击。虽然优化劳动契约关系和参保过程等手段有助于改善其参保待遇，但要从根本上保障他们的健康权益，必须致力于探索建立覆盖全民、公平统一的基本医保制度。特别是，注重增强基本医保的互动共济功能，在实现基本医保制度包容性发展的基础上，通过解决平台灵活就业人员的参保问题促进共同富裕。比如，改善目前城镇职工医保和城乡居民医保门诊共济保障机制，继续缩小城镇职工医保个人账户规模，并探索将城镇职工医保和城乡居民医保整合的一体化改革方案，最终建立一个覆盖全民、公平统一的基本医保制度，从根本上包容平台灵活就业人员的基本健康权益。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。