对于县域医共体的考核，国家层面发布的文件，已经给县域医共体的可持续发展提供了方向，即以需方角度进行考核的指标逐步从患者满意度过渡到居民健康改善，并提出“逐步探索将健康结果作为考核指标”。^[1]国际上，卫生领域的评估框架也曾面临“阻碍全面健康管理”的质疑^[2-3]，并通过调整，逐步从更广义的视角进行评价，囊括了宫颈癌筛查、儿童成长监测、心血管疾病的初级预防等临床、组织和服务体验等多个维度，监测卫生服务系统绩效的指标体系也注重了引导性指标的设置，纳入了健康结果指标^[4-5]。因此，对健康结果的关注是发展的必然趋势。

在县域医共体绩效考核和评价研究上，很多研究以过程评价为主^[6-7]，通过对某一县域某些指标的绝对数量进行纵向的比较分析，也有部分研究的评价指标涉及到健康结果^[8-12]，如婴儿死亡率、孕产妇死亡率、高血压、糖尿病患者规范化诊疗和管理率/控制率、慢性病发病率等，但上述研究不能完全体现县域医共体在疾病防控、健康管理和康复护理等方面的职能，对于县域医共体以健康为中心的发展，缺乏前瞻性和引导性。通过前期研究，课题组构建了县域医共体健康绩效评价的框架，健康绩效的提出能够引导县域医共体关注健康结果，注重服务的全周期跟踪和考评。另外，课题组遵循指标体系构建的方法, 以Donabedian^[13]“结构—过程—结果”为基本范式构建了评价指标体系。

在下一步对评价指标的权重分析过程中，通过对已有整合医疗服务或县域医共体绩效评价指标的权重分析方法梳理，发现常用的是专家评分法、层次分析法^[10]，主要是依靠专家的经验来确定指标权重，不可避免随专家认识程度的不同而变化，获得权重具有一定的主观性和不确定性^[14]，不一定真实体现研究对象的实际情况^[15]。而熵权法是通过计算所有样本各指标观测值提供的信息熵，根据各指标的相对变化程度(变异性大小)对系统整体的影响来确定指标权重的一种方法。有研究将熵权法和专家评分法相结合对权重进行优化^[11]，但尚未检索到单独利用熵权法对县域医共体绩效评价指标进行权重分析的研究。本研究纳入的维度和指标综合性较强，指标的量纲、评价标准不一，包含的信息量相对复杂，因此，研究拟采用熵权法计算指标的权重系数，通过数据计算反映各评价指标在县域医共体健康绩效评价中的作用，为县域医共体健康绩效定量化评价提供参考借鉴。

1 数据来源和方法 1.1 指标构建过程和结果

课题组通过重点文献研究、国家层面考核文件、访谈指标提取等方法，初步构建了县域医共体健康绩效评价的指标体系。经过两轮德尔菲专家咨询，对初拟指标维度及分类的合理性、三级指标的重要性和可操作性进行了定性和定量的分析。专家积极系数为0.83，判断依据为0.87，熟悉程度为0.80，专家权威系数为0.84，以上结果显示，专家积极性高，具有较高的权威型和可信度。

在对随机一致性进行矫正后，条目水平的内容效度指数I-CVI(item-level content validity index)≥0.77，提示内容效度较优。量表水平的平均内容效度指数S-CVI(scale-level content validity index)为0.94，被所有专家均评为7分及以上(指标与相应的内容维度相关，代表性好)的条目数为13个，因此全体一致性S-CVI为0.39。

信度检验结果显示，建设结构维度下的资源配置和机构能力，组织过程维度下的健康管理、预防服务、诊断服务、治疗服务，以及健康结果维度下的全人群、婴幼儿及儿童、孕产妇、老年人维度内容相关性的信度结果比较高，各维度的Cronbach α系数均在0.660~0.870之间。就医格局和康复服务维度的Cronbach α系数＜0.6，删除指标“牵头医院下转患者数量占比”“残疾人基本康复服务覆盖率”两个指标后，就医格局维度的Cronbach α系数变为0.721，康复服务维度的Cronbach α系数变为0.809，总量表的Cronbach α系数从0.870变为0.879，测量信度大于0.6，说明本研究修改后的调查问卷合理、可信。

最终构建了包含建设结构、组织过程和健康结果3个一级维度、12个二级维度、31个三级指标的县域医共体健康绩效评价指标体系。

1.2 指标权重分析数据来源

通过现场调研和知情人访谈，以及相关统计部门和业务部门提供的2021年和2022年县域的统计资料及医共体评价相关资料，本研究共获得来自浙江(2个)、河北(1个)、陕西(1个)、新疆(1个)5个样本县域医共体的指标数据，对个别指标缺失数据利用均值或替代法进行补充。其中牵头医疗机构等级作为定性指标不纳入权重测算指标，住院帕金森患者规范诊断率、65岁以上失能老年人健康服务率和每10万人口康复医师人数3个指标有3个机构无法提供，缺失案例较多，且无法通过其他途径补充，不纳入权重分析中, 最终对27个指标进行权重系数的测算。

1.3 权重计算方法

根据熵权法的原理，本研究的计算方法为：假设评价对象为n个县域医共体，评价指标有m个，分别为x_i(i=1, 2, 3, …，m)，则r′_ij代表第j个县在第i个指标上的统计值，对于正向指标和负向指标需采取不同的标准化处理算法，在本研究中，建设结构、组织过程维度均为正向指标，健康结果维度1个正向指标，11个负向指标。

那么，对各指标数据标准化的值可表示为r_ij，标准化公式为：

(1)

(2)

则各案例评价指标统计值标准化后的矩阵可表示为：

(3)

各指标的信息熵可表示为：

(4)

其中，(假定f_ij=0时，f_ijlnf_ij=0)

各指标的熵权(第i个指标的熵权)可表示为：

(5)

根据计算过程可以发现，不同样本在指标上的观测值差异越大，其熵值越小，熵权就越大，说明该指标在县域医共体健康绩效评价中提供的有用信息越多。反之，则对健康绩效评价发挥的作用就越小。

2 指标权重分析结果

以所有指标总权重为1的方式表示各指标的权重，综合计算得到县域医共体健康绩效评价指标一、二、三级各维度指标的权重或组合权重。表 1展示了一、二级维度的组合权重，其中，建设结构、组织过程、健康结果3个一级维度的组合权重分别为0.261、0.301、0.439，可以看出，健康结果维度权重系数最高。

2.1 建设结构维度下各指标权重

建设结构维度包含3个二级指标和6个三级指标(表 2)。二级指标包含资源配置、机构能力和就医格局三个维度，其中就医格局权重(0.153)高于资源配置(0.045)和机构能力(0.063)。在三级指标中，权重最高的为县域内就诊率(0.105)，其次是县域内基层医疗卫生机构门急诊占比(0.048)。

2.2 组织过程维度下各指标权重

组织过程维度包含5个二级指标和9个三级指标(表 3)。二级指标按照服务内容包含了健康管理、预防、诊断、治疗和康复，权重占比依次为0.135、0.046、0.023、0.076、0.021，权重较高的二级指标是健康管理；三级指标中，高血压基层规范管理服务率和糖尿病控制率权重相对较高，分别为0.062和0.050。

2.3 健康结果维度下各指标权重

健康结果维度包含4个二级指标和12个三级指标(表 4)。二级指标按照人群包含全人群、婴幼儿及儿童、孕产妇和老年人四个维度，权重分别为0.138、0.094、0.124和0.083；全人群维度组合权重最高，主要是由于下属三级指标中人均期望寿命和脑卒中发生率权重相对较高。三级指标中，低出生体重率(0.072)和人均期望寿命(0.051)权重相对较高，孕产妇死亡率、5岁以下儿童肥胖率、出院30天后再入院率、四类慢性病过早死亡比例、婴儿死亡率权重相对较低。

3 讨论 3.1 一级维度的权重分布

研究结果显示，建设结构、组织过程、健康结果维度权重占比分别为0.261、0.301、0.439，与类似研究^{[10, 12]}相比，本研究健康结果维度权重占比相对较高，该比例反映了健康结果维度在整个县域医共体绩效评价中的作用，与构建健康结果导向的绩效评价体系初衷相一致。

建设结构和组织过程维度权重占比之和超过了50%，表现出在县域医共体健康绩效评价中具有不可忽视的重要作用。由于县域医共体的建设结构指标通常反映县域卫生资源的整体规模，组织过程会受到一定程度的框定作用，过程和结果指标都是在这个规模下产生的。因此，结构和过程指标在绩效评价的综合分析过程中，既是主要参数，也是影响因素。

3.2 建设结构和组织过程维度权重分析

在建设结构维度，权重最高的为县域内就诊率、县域内基层医疗卫生机构门急诊占比，这两个指标既是体现县域医疗卫生服务体系能力的指标，也能反映目前分级诊疗的状况，其权重较高说明这两个指标在反映不同县域医共体建设结构差异上具有重要作用。在国家层面的监测考核指标和部分研究中也有用到上述指标，还有用“县外转诊率”“基层就诊率”^[10]“基层医疗卫生机构诊疗量占比”^[12]等指标来表述类似的概念，在其对应的服务利用或分级诊疗维度下的权重占比中也相对较高^{[10, 12]}。

在组织过程维度，权重较高的是健康管理，一方面是由于该维度下三级指标的数量较多，另一方面也和其下属三级指标中高血压基层规范管理服务率权重最高有关；三级指标中高血压基层规范管理服务率和糖尿病控制率权重相对较高，这些指标不仅代表了卫生健康服务过程的绩效，也是获得某些健康结果的重要过程。另外，这些指标在其他评价县域医共体的相关研究中，也是出现和使用频率较高的评价指标^{[8, 12]}，说明这些指标在评价县域医共体健康绩效中确实发挥了较大作用。

3.3 健康结果维度指标的权重分析

在健康结果维度下，低出生体重率和人均期望寿命权重相对较高，是反映县域医共体内健康绩效差异的主要指标。与任光圆^[10]利用层次分析方法获得的相关指标权重进行比较分析发现，其健康期望寿命在健康改善维度中所占权重比例最高，与本研究中人均期望寿命在健康结果维度中权重占比较高结果一致；其孕产妇死亡率、婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率在健康改善维度所占权重比例最低，与本研究孕产妇死亡率和婴儿死亡率权重占比相对较低结果类似。低出生体重率较少出现在其他县域医共体评价的相关研究中，而且，其权重系数相对较高，提示对该指标关注的重要性。低出生体重率是衡量一个地区人口健康水平的重要指标，综合反映产妇人群长期营养、患病及孕期保健等多方面的公共健康问题。^[16]本研究中5个样本地区低出生体重发生率差异与相关研究基本一致，上海、云南、浙江、河北、河南、广西某地的低出生体重发生率在3.6%~7.3%之间，且大部分地区呈现上升趋势，与高龄产妇的比例增加、早产等因素相关。^[16-20]人均期望寿命的差异基本与所在省份之间的差异一致^[21-24]，与经济发展和医疗卫生水平密切相关。

除了人均期望寿命，脑卒中发生率、四类慢病过早死亡率、孕产妇死亡率、65岁及以上人群老年期痴呆患病率等健康结果指标的改变(提高或降低)，不仅受到县域医共体服务提供能力的影响，也受到居民行为生活方式、人口社会经济学特征、医学诊断和筛查技术进步、信息技术和人工智能的发展等多个方面的影响，但这些指标依旧可以作为引导县域医共体健康、可持续发展的依据。

3.4 熵权法在健康绩效评价中的应用

通过熵权法的原理和计算过程，研究对象在指标上的差值越大，其熵值越小，熵权越大，该指标对于评价提供的信息越多，但这并不表示，在整个评价指标中，该指标具有实际意义上的重要性，而是客观地反映该指标在县域医共体健康绩效评价中的贡献率。即假定评价对象各指标值确定的基础上，各指标在竞争意义上的相对激烈程度，也就是说如果某个指标权重非常小，那么，该指标在不同研究对象间的差异就小，在系统评价过程中的作用或者贡献率较低，可以考虑删除该指标。因此，熵权法不仅可以获得客观的权重系数，也可以作为指标选择的一种方法^[25]，以便提取更有意义、更能反映不同县域医共体状况和差异的相关指标, 如有研究根据熵权法计算的权重从22个指标中提取了12个进行评价^[15]，当然也可对指标不做取舍^[26]。

另外，该方法是基于观测数据，能够规避因主观因素过大而损失权重的科学性。^[26]这种无量纲化的处理也排除了因各评价指标间类型不一致、量纲不一致的差异所带来的影响。而且，该方法比较适用于动态评价，县域医共体的发展本身就是一个动态的过程，健康绩效评价也应与县域医共体发展的新阶段和居民健康需求的新趋势相协调。

4 小结

本研究基于熵权法获得了县域医共体健康绩效评价指标权重系数，具有一定的科学性和应用性，为我国未来县域医共体绩效评价提供了一种导向工具。熵权法是基于指标间的差异性赋权，可用于县域医共体之间的横向比较，也可用于单个医共体的纵向比较。

本研究的局限性在于，受我国目前数据统计层次和统计口径的影响，有些数据无法在调查机构所在层级/部门获得，或未开展相关调查，或目前尚未作为常规上报数据，造成部分数据缺失，也未包含医保数据。虽然在研究过程中，受数据可获得性的影响删除了部分指标，但并不能否认该指标的重要性以及未来纳入评价体系的可能性和必要性，随着信息化建设、对健康结果的重视，这些指标仍然有望纳入到常规监测和统计指标中。未来可以通过收集一些定性或定量的资料，如地理位置、经济发展水平、服务可及性等，作为影响因素，进行健康绩效的影响因素分析，能够为本研究增加更多的讨论信息和循证依据。

以健康结果为导向的县域医共体绩效评价是一项复杂的事项，不管是对于评价主体还是评价对象，其合理性、公平性、适用性都很关键。政府部门或卫生健康部门作为基本的评价主体，应该结合基础水平和发展状况，对医共体进行健康绩效考核。未来，卫生健康服务的绩效评价指标是要由传统的数量指标向质量指标转变；从基于患者的指标向基于居民的指标转变。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。