党的十八大以来，我国医疗保障事业进入高质量发展阶段，全民医保待遇水平不断提高，运行效率持续优化，但医疗保障发展不平衡、不充分的问题依然突出，尤其是区域间待遇差异依然较大、部分地区抗风险能力不强。因地制宜调整基本医保的统筹层次是提高基金抗风险能力、提升基金运行效率、促进区域公平的重要举措，是完善我国医保制度的必然要求。虽然我国大部分地区已逐步做实市级统筹，但江苏、江西等省份的部分地市存在统筹区内基金使用不平衡、未实现互助共济等突出问题^[1-2]，做实市级统筹仍面临现实障碍，统筹层次应以何种模式、采取何种政策措施提升至省级层面尚未达成共识。

综合相关研究发现，国内学者对于提高医保统筹层次的研究，多聚焦于通过分析其对医疗服务公平和基金安全的影响^[3-4]以及对国际经验的总结^[5]，较少对统筹层次提升政策本身进行研究。政策工具作为政府实现社会治理的有效路径，已广泛运用于社会领域政策问题的研究中。基于公共政策理论，辨明政策工具并加以分类，并借助对工具变迁过程的阐释可以建立一种分析公共政策的新路径。^[6]因此，本研究以各地出台的医保市级统筹相关政策文本为研究对象进行分析，依据政策工具类型，将基本医保市级统筹的关键措施进行划分，构建了政策时间、政策工具类型、政策目标的三维分析框架，描述和分析我国提升医保统筹层次过程中政策工具的选择和应用情况，对市级医保统筹进行横向上政策工具间逻辑推演分析和纵向上的发展脉络分析，为完善基本医保市级统筹、推进省级统筹提供借鉴和参考。

1 资料与方法 1.1 资料来源

本文选取2003—2022年地方省级和市级层面关于基本医保市级统筹的政策文本作为样本进行量化分析。文中的政策文件通过查找北大法宝数据库搜索，并在各地方政府官方网站搜索公开政策文件，纳入的文件主要为各地市推进基本医保市级统筹的专门实施意见，剔除了仅包含“医保基金统收统支”“医保市级统筹”等概括性表述但不包含具体要求的政策文件。在选取的时间段内共收集261份基本医保市级统筹相关政策文件，部分政策文件目录如表 1所示。

1.2 政策文本分析框架构建

以政策工具的类型为X维度、以政策目标为Y维度、政策时间为Z维度，构建我国推进基本医保市级统筹政策的三维分析框架(图 1)。

1.2.1 X维度：政策工具

政策工具是政府达成政策目标的手段，本研究采用Rothwell^[7]提出的“三分法”，根据政策内容的主要目标，将政策工具划分为供给型、需求型以及环境型政策(表 2)，对其进行系统分析。

供给型：表示政府对实施基本医保市级统筹所产生的推力，具体指通过加大政府投入或补助责任、加强信息化建设、优化经办管理、服务管理、基金管理等方面的政策支持，推动医保市级统筹制度落实。

需求型：表示政府对推进医保市级统筹所产生的拉力，具体指政府通过统一待遇标准、支付范围、异地就医等政策要求，确保居民获得均衡的基本医疗保障，拉动统筹层次提升。

环境型：表示政府为推进医保市级统筹所创造的环境，具体指政府通过营造有利的社会、经济、政治环境，保障市级统筹政策的稳定实施。

1.2.2 Y维度：政策目标

政策目标是反映政策制定预期实现的效果，结合国内外学者关于医保基金风险池的建立目标，将提升基本医保统筹层次的目标界定为以下五个方面，即基金共济、促进公平、基金安全、效率提升和优化医疗服务^[8]，不同类型的政策工具产生不同的政策效用(表 3)。

1.2.3 Z维度：政策时间

Z维度为市级统筹政策变迁的政策时间维度，被用于分析政策文本的发布时间。2009年新医改提出“逐步提高医疗保险统筹层次”，2020年《关于深化医疗保障制度改革的意见》发布，要求“全面做实基本医疗保险市地级统筹”。依据不同时期国家政策要求的差异，可以将市级统筹划分为地方自主探索期、全面推进期和全面做实期三个阶段。

1.3 政策文本编码

基于上述分析框架，采取量化文本分析法，通过分类统计描述和交叉分析，确定我国基本医保市级统筹政策使用的政策工具细分条目和分类标准，并按照该标准以语句为分析单元对政策文本进行编码。按照“政策编号-一级标题序号-语句序号”的范式对政策文本进行编码，分析单元为政策语句(表 4)。在此基础上，根据文件印发的时间确定所属年份，根据分析单元的内容确定政策工具类型，根据分析单元的实现目标赋值，最终得到2 182个有效编码的分析单元。

1.4 政策文本量化分析

由2名编码员将各政策条目分类归入三维框架中，不一致时由研究者共同讨论至意见统一。运用Excel 2019软件，按照政策不同时期对条目中的政策工具/政策目标进行分别归类和频次量化统计分析，若同一条政策条目涉及多个政策工具或政策目标，则该条目在每一政策工具或责任主体中均纳入计数统计。

2 研究结果

本研究共纳入261份政策文件，发布时间范围从2003年至2022年，发文数量呈逐年增加趋势，由于市级统筹涉及部门较多，发文部门主要为各地市人民政府。其中聚焦职工医保地市级统筹政策文件113份，城乡居民医保(含原新农合)46份，基本医疗保险102份；另有49个地市协同推进生育保险市级统筹。

2.1 政策工具维度分析

本研究对市级统筹政策进行编码分类后得到2 182条有效分析单元，其中市级统筹政策工具的使用情况如表 5所示。可以看出，三种政策工具为我国医保市级统筹提供了多元的推进手段，但三者之间的使用存在一定的不均衡性，总体上呈现出以供给型工具为主、环境型工具为辅、需求型工具使用率相对较低的特征。供给型政策工具节点数量最多(45.65%)，其次为环境型政策工具(29.42%)，需求型政策工具数量最少(24.93%)。而在子政策工具中，统一保障水平(11.78%)、规范定点服务管理(10.82%)、基金管理(8.89%)是使用频次最高的三个政策工具；其次为政府责任(8.66%)与信息系统(8.66%)、保障范围(7.88%)与经办管理(7.56%)；管理体制(1.10%)、政策协同(1.70%)、支付方式改革(3.76%)使用频次最少。

2.2 政策工具—政策目标分析

由于部分政策工具具有双重目标，因此以政策目标为导向的政策文本计数较实际编码有所增加。在2 395条编码中，以“确保基金安全”为政策目标的政策工具编码最多(736条)，占编码总例数的30.73%，其中以环境型政策工具为主，其次为供给型政策工具；其次为以促进公平为政策目标的政策工具，编码数共544条，占22.71%，全部为需求型政策工具；以“提升基金效率”为政策目标的政策工具编码共459条，占编码总数的19.17%，以供给型政策工具为主，环境型次之，不含需求型工具；以“基金共济”为政策目标的政策工具编码共383条，主要由供给型政策工具构成；以“优化医疗服务”为政策目标的政策工具编码共273条，主要由供给型政策工具构成。(表 6)

2.3 政策时间维度分析

统计结果显示，已纳入的各地市市级统筹政策颁布数量呈现出波动增长趋势(图 2)。

第一阶段为地方自主探索期(2009年前)：在基本医保制度建立初期，国家明确原则上以地市级为统筹单位，也可以县(区)为统筹单位，对市级统筹没有明确的政策要求。各地实践主要表现为在社会保险市级统筹的政策框架下的自主探索，除北京市、天津市等职工医保在制度建立之初实行市级统筹，仅检索到成都、嘉兴、宜春等13个地级市探索推进市级统筹。

第二阶段为全面推进期(2010—2018年)：随着2009年深化医药卫生体制改革提出“逐步提高医疗保险统筹层次”，2016年国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)要求“城乡居民医保制度原则上实行市(地)级统筹”，从国家层面明确了推进基本医保市级统筹的政策要求。自2010年，各地级市陆续出台推进市级统筹的公开政策文件，其中2011年呈现出爆发性增长的态势，政策文件数量达到44条，主要表现为职工医保与城乡居民医保分阶段推进、统收统支与调剂金模式并行的基金管理模式。

第三阶段为全面做实期(2019年至今)：2019年，国家医疗保障局、财政部《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(医保发〔2019〕30号)提出做实医保地市级统筹，2020年，中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》要求“全面做实基本医疗保险市地级统筹”。自2019年以来，市级统筹的公开政策文件数量进一步增加，共检索到127个，2020年达到47条的最高状态，相关地市基本政策和待遇标准调整、统收统支细则等配套政策文件持续完善，主要表现为职工医保与城乡居民医保协同推进的特点。

2.4 政策时间—政策工具维度分析

本文还从政策时间的动态视角对政策工具进行分析。表 7展示了我国市级统筹政策工具随政策扩散时间的变化趋势。

在地方自主探索期，供给型政策工具的使用较多，市级统筹主要关注医保政策、信息系统、基金管理等统一，而需求型和环境型政策工具使用最少，尤其缺乏对扩大保障范围、管理权责划分、政策协同等政策子工具的使用。

在全面推进期，随着国家层面指导性文件的出台，供给型和需求型政策工具的使用频率持续增加，均高于环境型政策。供给型政策工具使用频率最高，使用服务管理、信息系统建设、政府责任分担和经办管理等政策工具的地级市占比分别为85.95%、70.25%、57.02%和57.85%；需求型政策工具中，提升保障水平、扩大保障范围和促进异地就医的地级市占比分别为98.35%、58.64%和44.63%。较自主探索期，环境型政策工具中管理权责、考核评估工具使用迅速增加，而政策协同、支付方式改革、宣传引导等政策工具应用依然较少。

在全面做实期，2020年三种政策工具的使用频率出现一个较大的峰值。三种政策工具均日益完善，尤其是环境型政策工具的增加更为显著，如规范监管(64.57%)、管理权责划分(75.59%)、考核评估(74.02%)、宣传引导(68.50%)等政策子工具的使用持续完善，为市级统筹的顺利推进提供制度保障。此外，40.94%、23.62%的地级市对医保支付方式、分级诊疗等政策子工具的使用，较上一阶段明显提升。

2.5 政策时间、政策工具、政策目标的交叉分析

如图 3所示，在不同的改革时期，供给型政策在政策目标的使用上比较均衡，涵盖分散风险、优化医疗服务、基金安全和提升效率的目标；需求型政策集中在促进公平这一政策目标；而环境型政策工具将确保提升统筹层次过程中的基金安全作为主要目标，优化医疗服务目标不断得到关注。

3 讨论 3.1 政策工具维度：政策工具不断完善，局部政策子工具缺失问题突出

本文分析发现，随着改革的深入推进，需求型工具和环境型工具不断完善，各类政策子工具使用均呈快速增长趋势。在“医保、医疗、医药”三医协同治理的背景下，其一，逐步强调医保统筹与医药卫生体制改革等其他方面的联动，如与医保支付方式改革、医药价格和招标采购管理以及医联体建设等服务体系各方面改革措施协同；其二，基于多重委托代理理论，在提高基本医保统筹的背景下，统筹后财务平衡风险责任上移，可能会导致下级放松管理和监督责任引致基金风险^[10]，各地重视医疗机构定点管理、规范监督、管理权责划分、考核评估等具有行政规制属性的政策子工具的使用，确保基金安全，反映医保统筹层次改革的系统性特征；其三，在难以改变医保资金筹资水平和医保管理体制的背景下，政府缺口分担、统一基金管理、医保支付方式改革等基于激励性政策工具的使用不断增加，如部分地级市明确缺口分担的渠道主要包括县级政府、县统筹前累计结余基金、市级医保统筹结余基金、市级政府或财政、市级风险调剂金或储备金等，部分地级市设置了明确的基金缺口分担的比例，促进统筹层级与地方之间激励相容，有助于维护医保基金的可持续运行。

但三类政策工具发展存在使用结构不合理、局部子工具缺失等问题。其一，供给型政策工具结构有待完善。经办管理、管理体制等政策工具供给相对薄弱，仅占供给型政策工具的16.47%、2.41%；大部分地市仅提及建立统一信息化平台，但尚未充分重视其在医保经办管理新模式、信息互联互通等方面的实质性作用。其二，环境型政策工具中政策协同和医保支付两个政策工具尚未得到充分重视。医保统筹层次的提升使得报销比例、就医手续和定点医院发生变化，从而影响患者的就医机构选择，患者会选择往资源丰富地区、更高级别医院就医^[11]，导致医疗费用的不合理增长和对分级诊疗制度就医格局的冲击，因此发挥卫生服务体系协同和医保支付方式改革的作用尤其重要。但目前在市级统筹推进过程中，政策协同、医保支付方式政策工具占比仅为1.70%、3.76%，在全面做实期分别只有23.62%和40.94%的地级市提及协同推进分级诊疗和医保支付方式改革，体现了在医保统筹过程中医保与卫生健康部门协同发力不够。第三，需求型政策工具整体关注不足。促进公平是提升医保统筹层次的核心目标之一，统筹层次的提升带来高收入患者和健康状况较好的患者就医上移更显著，可能会产生“穷帮富”的问题^[11]，因此明晰如何保障参保人获得公平医保待遇的政策工具应得到充分关注。目前，需求型政策工具占比整体上处于较低水平，表明应进一步围绕群众的切实需求，满足患者对政策统一、异地就医等的需求。

3.2 政策目标维度：政策目标多维覆盖，协同性不够

从政策目标的分布上看，涵盖了基金共济、促进公平、基金安全、提升效率、优化医疗服务等五个政策目标，有52%的政策目标集中在基金安全、促进公平，说明在市级医保统筹过程中尤其注重确保医保基金的运行安全，且从政策层面实现了促进制度公平的目标，提高了人民群众的获得感。但医保统筹层次优化医疗服务的目标尚未得到关注，部分地区实践表明，医保统筹层次提升背景下各地级市或区县医保政策自主权缺失，医保支付政策与现实需求之间存在一定差距^[12-13]，与体系整合的目标不一致，难以满足居民对连续、综合、协调的医疗健康服务的需求，这与基本医保更好地保障病有所医的目标不相符，因此注重医保政策与医疗服务供给侧改革的协同是提升医保统筹层次的必然要求。市级统筹过程中以优化医疗服务为落脚点的政策编码仅为11.40%，虽然各地级市均明确了实行医保定点管理，但缺乏以协同优化医疗服务体系为目标的政策工具。

从政策工具与政策目标的交叉分析来看，以促进公平、基金共济、优化医疗服务为目标导向的政策工具存在缺失或缺乏有效性的问题，不同类型政策的叠加效应有待进一步强化。以促进公平为目标的政策工具较为单一，仅通过统一保障水平等需求型政策工具实现该目标，与居民收入挂钩的动态筹资机制、拉开医保报销差距等政策工具依然缺失。促进基金共济目标仅通过实行统收统支的基金管理、明确不同层级政府间责任分担机制等供给型政策工具实现，国际上通行的建立基于风险调整的基金分配机制的作用尚未提及^[14]，而部分地区在医保统筹过程中实行的事后调剂金模式难以有效发挥风险共济的作用。统一定点医疗机构协议管理是实现优化医疗服务目标的主要手段，需求型政策工具和环境型政策工具对优化医疗服务的叠加效应需加强。

3.3 政策时间维度：呈现循序渐进、行政指令层级扩散的特点

从纵向时间序列看，我国基本医保市级统筹是一个逐步完善的过程，政策子工具的发展逐步多元化，并呈现出行政指令层级推进的特点。

一是呈现循序渐进、因地制宜的变迁历程。从基金管理政策子工具的变迁历程来看，大部分地级市在自身经济社会发展、财政压力、信息化水平等改革背景下，试点探索和全面推进期实行调剂金模式，医保统筹遵循从调剂金模式到统收统支变迁的改革路径。尤其是全面做实时期，我国医保制度体系更加完善、体制机制改革日益健全，政策工具的使用更加灵活多样，政府责任分担、信息化建设、完善异地就医、统一基金管理、支付方式、政策协同、考核评估、规范监督等多维度同时推动和拉动市级统筹层次稳步推进。

二是具有行政指令推进机制的特点。即政府通过自上而下的行政指令推动公共政策在地方层级的扩散。^[9]在市级统筹过程中，国家和省级层面通过发布政策文件明确政策推进的目标、原则和路线图，给予地方政府一定的行政压力。如随着新医改文件及实施方案、关于深化医疗保障制度改革的意见等政策文件要求，2011、2020年均出现政策数量的峰值，各地级市政策响应迅速。

4 启示与建议 4.1 优化多种政策工具，完善政策内容与目标适配性，形成政策合力

加强供给型、需求型及环境型三种政策的组合并优化政策子工具内部结构，有助于实现不同政策工具间的功能互补。^[15]需要从两个方面进行优化：其一，优化政策工具结构。在供给型政策工具中，逐步补齐并完善与经办管理及其体制机制改革相关政策工具，加强各地医保管理体制和经办队伍建设。持续创新需求性政策工具手段，进一步提升医保支付方式、结余留用、缺口分担等激励约束相关政策工具的使用比率，完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策；着眼于以促进制度公平、提高效率，加强和完善风险调整等政策子工具的供应^[16]，建立以疾病诊断为核心的资金分配与风险调整机制；在环境型政策工具内部，充分发挥政策协同子工具的作用，推进优化优质医疗资源配置、落实基层医疗卫生机构网底功能以及创新整合医疗卫生服务实践模式等，实现分散风险与基金安全之间的平衡等。

其二，加强各政策工具的协同性。优化政策工具结构，注重不同类型政策工具的统筹运用和协同效应，实现政策工具的有机衔接。应统筹协调不同层级政府以及卫健、财政、医保、发改、编制、税务等不同部门，在提高医保统筹层次过程中应遵循“三医协同与治理”原则，加强不同政策工具间的衔接，比如在财权与事权分割的背景下，应配套完善保费征缴政策和激励机制，促进多重目标协同。

4.2 总结市级统筹变迁逻辑与政策工具应用的经验，为我国推进基本医保省级统筹提供参考

一是因地制宜、循序渐进推进省级统筹。各省份需结合经济社会发展、人口规模、财政管理体制、医保筹资和待遇公平性、医疗卫生资源配置、医保管理水平、信息化水平等改革背景和现实约束条件，因地制宜设置基金管理这一政策工具，对于利益格局和现实条件较复杂的省份，考虑现行实施“风险调整的调剂金模式”。二是实现政策统一是提升医保统筹层次的拉力。省级统筹过程中需持续关注统一保障水平、保障范围和异地就医水平等需求型政策工具的作用，分步推进医保待遇统一和完善。三是充分重视规范监督、管理权责划分、考核评估等具有行政规制属性的政策子工具的协同作用，确保基金安全。四是加强统筹层次提升与政府投入保障、政府间责任分担机制、风险调整机制、医保支付方式改革等激励性政策工具的协同，提高基金使用效率和基金安全。此外，应补足政策协同工具的作用，协同推进以健康为导向的整合协同医疗健康服务体系建设，推进家庭医生签约服务制度、城市医联体和县域医共体建设、专科联盟等多种形式的整合医疗卫生服务实践模式。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。