公共卫生服务是具有正外部性的公共产品，居民对基本公共卫生服务的利用程度主要取决于我国公共卫生服务体系的发展质量。公共卫生服务体系是我国居民健康的上游防线，公共卫生服务体系发展的质量直接决定健康中国建设的质量，也对我国居民健康状况的改善产生重要影响。财政是国家治理的基础和重要支柱，也是我国公共卫生体系发展的重要保障。公共卫生财政支出对我国公共卫生服务体系的完善至关重要。为此，本文从公共卫生支出总量、结构以及央地责任划分等角度对我国新医改以来的公共卫生支出进行分析，发现公共卫生财政支出存在的主要问题，并据此提出相关建议。
2 数据来源与方法公共卫生支出的数据主要来自2011—2023年《中国财政年鉴》、2010—2022年《中国卫生总费用报告》、2010—2022年《全国卫生财政年报资料》；公共卫生体系相关数据来自2011—2022年《中国卫生健康统计年鉴》和2023年我国卫生健康事业发展统计公报。
采用趋势分析和描述性统计分析的方法对数据进行分析, 重点分析我国公共卫生支出的总量与结构，以及中央和地方在公共卫生支出方面的责任划分，同时分析了在现有的财政投入机制下，专业公共卫生机构在卫生服务体系中的地位变化情况。
3 我国公共卫生财政支出现状 3.1 2010以来我国公共卫生财政支出情况公共卫生财政支出从2010年的505.98亿元增加至2020年的3 878.59亿元，2021年略下降至3 593.25亿元，2022年又急剧上升至6 433.32亿元；公共卫生财政支出占政府卫生支出的比例总体呈上升趋势，但有波动：从2010年的8.83%上升至2012年的15.23%，随后有所下降，2018年后逐渐上升，2020年起因疫情原因快速上升，2022年高达26.90%；公共卫生财政支出占卫生总费用的比例在波动中上升：从2010年的2.53%上升至2019年的3.36%，2020、2021和2022年分别为5.37%、4.68%和7.58%(表 1)。
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表 1 2010—2022年我国公共卫生财政支出及增速变化情况 |
2009年，新一轮医改启动后，在明确基本公共卫生服务项目的基础上，对重大公共卫生项目进行了调整，将免疫规划、部分重大传染病和地方病防控纳入重大公共卫生服务项目中；公共卫生财政支出优先保障基本公共卫生项目和重大公共卫生项目支出。我国公共卫生财政支出除了保障项目支出外，还包括对专业公共卫生机构的投入以及对突发公共卫生事件应急处理的投入等。
2010—2019年，我国公共卫生财政支出呈逐渐上涨趋势，从2010年的769.30亿元增至2019年的2 211.59亿元，2020—2022年，公共卫生财政支出大幅增加，分别为3 878.59亿元、3 593.25亿元和6 433.32亿元，其中用于突发公共卫生事件应急处理的支出分别为1 148.14亿元、871.67亿元和2 831.40亿元，是公共卫生支出大幅增加的最主要原因。财政对公共卫生服务项目的投入持续增加，其中基本公共卫生服务经费从2010年的212.87亿元增至2022年的1 152.78亿元；重大公共卫生项目专项经费从2010年的176.77亿元增至2018年的287.99亿元，2019年有所下降(部分项目调整至基本公共卫生服务项目中)，疫情期间波动较大，2020—2022年分别为453.29亿元、399.85亿元和940.82亿元。对专业公共卫生机构的投入总体呈上升趋势，从2010年的285.33亿元增至2022年的1 060.74亿元(表 2)。
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表 2 2010—2022年我国公共卫生财政支出变化情况 |
从支出结构看，2010年以来，我国公共卫生财政支出主要以项目支出为主，占比自2012年后一直保持在50%以上，2019年为53.29%；机构支出占比一直保持在40%左右，2019年为38.92%，应急支出占比较低，2011年后一直低于1%，2019年为0.32%。2020—2022年，由于疫情的影响，公共卫生支出结构发生较大变化，应急支出占比大幅增加，占公共卫生支出的比例分别达29.60%、24.26%和44.01%，机构支出和项目支出占比相应减少，2022年分别为16.49%和32.54%(表 3)。
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表 3 2010—2022年我国公共卫生财政支出构成(%) |
从支出流向看，2010—2021年，流向四类专业公共卫生机构的比例在波动中呈下降趋势，从2010年的75.39%降至2022年的27.84%。其中，流向疾控机构的比例下降明显，从2010年的45.87%降至2022年的18.28%；流向基层医疗卫生机构的比例起伏不定，从2011年的21.57%降至2012年的17.57%，随后升至2019年的32.34%，2020—2022年起伏不定，2022年为13.52%；流向公立医院的比例有所上升，从2013年的2.38%升至2020年的11.69%，2021—2022年分别降至9.75%和7.87%(表 4)。
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表 4 2010—2022年我国公共卫生财政支出流向变化情况(%) |
根据2022年《中国卫生健康统计年鉴》数据，专业公共卫生机构数量呈先升后降趋势，变动的主要原因是计划生育指导机构的合并和整合。其中疾控机构、卫生监督机构、妇幼保健机构和采供血机构四类专业公共卫生服务机构的数量在波动中下降，疾控中心数量从2010年的3 513所降至2020年的3 384所。专业公共卫生机构占我国医疗卫生机构数量的比例从2010年的1.26%上升至2014年的3.57%，随后逐渐下降至2021年的1.29%；其中四类专业公共卫生机构占比从1.26%下降至1.06%。
3.3 中央和地方公共卫生支出责任划分情况中央和地方公共卫生财政支出责任划分日益清晰。2016年国务院发布《关于推进中央与地方财政事权和支出责任划分改革的指导意见》(国发〔2016〕49号)，对城乡基本医疗保险、基本公共卫生服务和重大公共卫生服务项目的事权和支出责任进行了划分。公共卫生支出中，中央财政的支出责任在波动中有所增加，从2010年的33.32%升至2020年的39.89%，2022降至15.99% (表 5)。①
①2021年突然下降的可能原因是地方财政承担了疫情防控中的核酸检测支出责任，导致其财政支出占比急剧上升，2022年下降的可能原因是地方财政承担了更多的隔离点和方舱医院建设的责任。
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表 5 2010—2021年我国中央和地方财政公共卫生支出比例变化 |
对专业公共卫生机构的财政投入主要由同级财政承担，过去10年内，中央财政仅在2019年对中西部地区15%的县级疾控机构建设提供了补助(6.48亿元)，2021和2022年又分别安排10.09亿元和20.02亿元的建设补助，其余时间几乎没有承担支出责任。由同级财政承担专业公卫机构的投入责任，必然导致不同层级的专业公共卫生机构发展不均衡，不利于我国基本公共卫生服务均等化目标的实现。
3.4 专业公共卫生机构的财政补助与运行情况财政对四类专业公共卫生机构的补助持续增加，从2010年的381.48亿元增至2019年的1 190.06亿元，2020—2022年略有波动，分别为1 697.41亿元、1 569.25亿元和1 757.69亿元；财政补助占专业公共卫生机构支出的比例从2010年的49.71%升至2019年的63.63%，2020—2022年分别为78.66%、64.72%和64.44%；同期财政补助占疾控机构支出的比例从59.68%升至2019年的74.88%，2020—2022年分别为91.09%、70.94%和70.36%(表 6)。随着财政补助的力度逐渐加大，四类专业公共卫生机构的运行状况趋于平稳，一直处于收支平衡、略有结余的状态。
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表 6 2010—2022年我国财政对四类专业公共卫生机构补助情况 |
2009年10月1日，在疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生等专业公共卫生机构实施绩效工资制度以来，专业公共卫生机构在职人员工资性收入均持续上升，但增幅较缓，导致专业公共卫生机构在职职工与医院在职职工的工资性收入绝对差距持续扩大，疾控机构与卫生监督机构在职职工与医院在职职工的工资性收入相对差距略有缩小，妇幼保健机构和采供血机构在职职工与医院在职职工的工资性收入相对差距仍在持续扩大；2020年疫情期间，因为医院职工收入接近零增长才导致专业公共卫生机构与医院职工之间的收入差距略有缩小，2021年差距继续扩大(表 7)。
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表 7 2011—2021年我国专业公共卫生机构与医院在职职工收入的差距比较 |
根据公共产品理论[1]，公共卫生服务大多具有公共产品和准公共产品属性，如果依赖竞争性市场提供会导致供给和需求不足，为防止由此带来的公共卫生风险外溢，政府有责任保障此类服务的供给[2]。有学者认为：近年来的重要理论突破是政府不再直接供给公共产品(服务)，而是将政府责任更准确定位于公共产品筹资，至于供给层面是政府直接生产还是购买服务，则应基于各种参数条件做出最优选择[3-4]。对有正外部性的服务，政府干预比较常见，主要形式包括政府直接建立机构提供服务或补贴需求方。
公共风险理论认为，解决新时代的公共风险，是现代财政的新使命[5]。公共风险成本应主要由公共财政承担。健康风险成本如何在个体和政府之间进行分配，取决于发展阶段的公共风险权衡和公共卫生模式、制度安排。
世界银行认为，卫生投入是提升居民健康水平、提升人力资本国家(地区)竞争力的重要前提。[6]在健康领域，相比临床诊疗服务，对公共卫生的投入对人群健康的影响更大，更具有成本效益。[7]有研究发现，对公共卫生的投入，5年内的投资回报率可达5.6，10~20年内可达6.2。[8]对公共卫生进行战略投资，不仅可以改善健康结果，还可以节省成本和经济效益。[9]在疫情期间，有学者认为：应该加强公共卫生投资，使其成为全球公益性产品。[10] WHO报告显示，欧洲区的公共卫生投入不足，只有3%的国家卫生部门预算用于公共卫生和预防，这表明公共卫生投资有增加的空间，以提高成本效益和更广泛的成果。[11]有学者认为，疫情揭示了全球卫生系统长期投入不足的问题。对供给公共产品的机构的投资一直被忽视，尤其是负责预防、准备和应对健康威胁的国家和区域性机构，而这些公共产品对保护和促进健康和福祉至关重要。[10]
4.1.2 公共卫生投入的障碍针对公共卫生投入的障碍，国内外学者也进行了分析。有学者认为，公共卫生产出周期长，当期见效不明显，影响了地方政府投入的积极性[12]；目前的年度绩效评估不适用于公共卫生项目，缺乏明确的绩效评估结果影响了政府对公共卫生的投入[13]；有学者运用系统动力学模型对公共卫生支出重医轻防现象进行了分析，认为在竞争性预算的背景下，医疗挤占了公共卫生投入，政府总是会优先将公共资金投入医疗而不是预防保健。[14]国内有学者对我国公共卫生投入存在的问题和成因进行分析，认为公共卫生机构预算管理制度改变是投入规模不足的制度基础，财政分权改革是地区之间投入差别较大的制度基础，公共卫生投入绩效评估困难也是公共卫生投入不足的重要原因。[15]
4.1.3 公共卫生支出的优先顺序界定世界银行在1993年的世界发展报告中，建议各国重新分配政府的医疗卫生支出，优先支持成本效益好的医疗卫生干预项目。[6]为更好地指导发展中国家选择成本效益好的医疗卫生干预项目，世界银行还联合世界卫生组织出版了疾病控制优先关注的重点第一版(Diseases Control Priorities in Developing Countries，DCP)。2006年，根据全球健康风险、人群疾病谱的变化，结合医学技术的进步和最新的干预证据，世界银行又出版了第二版，指导发展中国家遴选成本效益较好的卫生干预项目，并于2018年出版了第三版，制定了向发展中国家推荐的基本医疗卫生服务包。DCP通过提供对医疗卫生基本问题和挑战的多学科理解，以及对一系列传染性和非传染性疾病及其危险因素的有效干预，为改善各国人民健康的全球举措做出了重大贡献。[16]
4.2 我国公共卫生财政投入存在的主要问题 4.2.1 公共卫生纵向与横向投入不协同，不利于提升专业公共卫生机构在我国公共卫生体系中的地位我国公共卫生财政支出优先保障纵向投入(项目支出)，但对公共卫生体系(机构)的投入(横向投入)缺乏稳定性，公共卫生纵向与横向投入不协同，公共卫生支出流向专业公共卫生机构的比例逐年下降，进一步反映了专业公共卫生机构在公共卫生服务体系中的主导作用受到严重影响。疾病预防控制中心是我国公共卫生体系的主力军，在传染病防控中处于主导地位，直接决定我国居民健康防线的建设质量。财政对疾控机构的投入不足，补助水平占其支出的比例大多数年份保持在75%左右，财政补助与疾控机构的公益一类事业单位属性不符。
4.2.2 公共卫生领域的事权与支出责任划分，不利于“预防为主”目标的实现公共卫生领域，在纵向支出(项目支出)的事权与支出责任划分中，采取了重大公共卫生项目中央财政承担、基本公共卫生项目中央和地方财政责任共担的方式，横向支出(机构支出)由同级财政承担，这样的事权与支出责任划分与公共卫生服务的公共产品属性不相适应。重大公共卫生项目也需要地方的积极参与，目前我国的专业公共卫生机构并没有实行垂直管理，将重大公共卫生项目界定为中央事权与我国现行的公共卫生管理体制不相适应。横向投入由同级财政承担，多数地方政府对专业公共卫生机构的重要性认识不足，缺乏建设高质量专业公共卫生机构的紧迫性，对专业公共卫生服务机构支持不足，财政投入、基础设施和设备投入、人员激励等政策均严重滞后，导致专业公共卫生机构发展缓慢，不利于预防为主目标的实现。
4.2.3 专业公共卫生机构在医疗卫生服务体系中的地位日益弱化，与“预防为主”的要求不相适应专业公共卫生机构是我国公共卫生服务的重要提供者，是我国落实“预防为主”工作方针的主力军，是健康中国建设的重要载体。但从过去10年的发展情况看，专业公共卫生机构呈萎缩趋势，在卫生服务体系中的地位日益弱化。专业公共卫生机构的发展趋势与我国“预防为主”的卫生健康工作方针要求不相适应。
4.2.4 人员激励不足现象比较普遍，进一步弱化了专业公共卫生机构专业公共卫生机构在岗人员待遇偏低，与同级医院在岗人员收入的差距持续扩大，激励不足现象比较普遍；专业公共卫生机构的岗位吸引力较低，招人难、留人难已成为专业公共卫生机构发展面临的严峻挑战；骨干人员流失现象持续存在，专业公共卫生机构进一步弱化，与医疗机构的发展差距逐渐扩大，不利于实现医防并重和防治结合。
4.3 公共卫生财政投入的影响 4.3.1 建成了全球覆盖范围最广、覆盖项目最多的公共卫生干预项目和公共卫生服务网络。在公共财政的支持下，我国于2009年首次以服务包的形式明确了覆盖全体居民的基本公共卫生项目，并随着居民公共卫生需求和健康危险因素的变化而逐步调整，从2009年的9类21项扩展至2022年的12类45项；同时针对重点人群确定了重大公共卫生项目；建立专项资金筹资增长机制，为基本公共卫生服务项目和重大公共卫生项目提供强有力的财力保障，确保健康干预项目惠及全民。
在公共财政的支持下，我国已经建成了包括专业公共卫生机构、医院和基层医疗卫生机构的全球最大的公共卫生服务网络，在新冠疫情大流行中我国公共卫生服务体系发挥了积极作用，经受住了疫情大流行的考验。
4.3.2 居民主要健康指标持续改善从我国居民主要健康指标看，我国居民健康状况持续提升，根据2022年中国统计年鉴的数据，期望寿命从2010年的74.8岁增加到2021年的78.2岁，孕产妇死亡率从2010年的30.0/10万人降至2021年的16.1/10万人，婴儿死亡率从2010年的13.1‰降至2021年的5.0‰，均呈现持续改善趋势。
4.3.3 居民患病率与医疗服务利用仍在持续上升我国居民的两周患病率仍在持续上升，从2008年的18.9%上升至2018年的32.2%；慢性非传染性疾病患病率快速上升，从15.74%升至34.29%，10年期间翻了一倍多，反映出我国公共卫生支出对慢性病及其危险因素的干预仍有较大的改进空间。
人均就诊次数和住院率呈现持续上升趋势，分别从2010年的4.35次和10.57%升至2019年的6.18次和18.86%，反映我国“预防为主”的理念在执行过程中仍有待加强，公共卫生投入的绩效仍有较大的提升空间。
5 政策建议 5.1 提高公共卫生预算的优先层级，强化公共卫生支出的硬约束增加公共卫生支出，需要各级政府和财政部门提升公共卫生预算的优先层级，强化公共卫生预算的硬约束，才有可能为建立高质量的公共卫生体系提供财力保障。我国仍需持续加大公共卫生财政投入力度，继续提升公共卫生财政支出在卫生总费用中的比例，进一步落实“预防为主”的卫生健康工作方针要求。
5.2 优化公共卫生支出结构，加强公共卫生纵向与横向投入的协同优化公共卫生支出结构，增强公共卫生纵向与横向投入的协同度，提升资金使用效率，提升公共卫生支出流向专业公共卫生机构的比例；提升财政补助占疾控机构的支出比例，逐步建立与专业公共卫生机构属性相匹配的财政投入机制。既要逐渐扩展项目，加大对主要慢性非传染性疾病危险因素的干预，又要加强公共卫生服务体系建设，加大对专业公共卫生机构的投入力度，提升专业公共卫生人员的薪酬待遇，建立起更有活力、更有韧性、更可持续的公共卫生体系。通过增加对公共卫生的投入，提升居民健康水平，减少居民的医疗卫生支出，进而减少对医保基金的需求和财政对医保基金补助的支出压力。
5.3 完善公共卫生领域的中央和地方事权与支出责任，增强中央财政在横向投入中的支出责任将纵向投入中的重大公共卫生服务项目调整为中央和地方共同事权，尽快建立中央为主、地方为辅的重大公共卫生事权与支出责任。将横向投入明确为中央和地方共同事权，增强中央财政在横向投入的支出责任，缩小各地专业公共卫生机构的发展差距和能力差距，促进公共卫生服务均等化目标的实现。
5.4 进一步健全人员激励机制，稳步强化专业公共卫生机构对不同层级的专业公共卫生机构实行差异化的激励机制，创造条件执行“两个允许”政策，强化其社会服务职能和科学研究职能，通过加强科研和社会服务，提升从业人员待遇和绩效工资标准，缩小其与同级综合性医院在职职工的收入差距，提升岗位吸引力，稳步强化专业公共卫生机构，进一步筑牢居民健康防线。
作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。
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(编辑 赵晓娟)