1 问题提出

根据世界卫生组织(WHO)界定，卫生筹资体系具有三个功能：筹集资金、形成资金池和购买服务。其中，购买是联结基金形成和服务供给的枢纽。^[1]在中国语境下，医保基金作为卫生筹资重要来源之一，购买何种服务、如何购买服务关系着医保基金利用效益和服务供给质量，并最终影响健康中国建设。2000年WHO将购买划分为被动购买和主动的战略购买。在被动购买下，购买者只是简单依据确定好的预算支付资金，并不关心购买内容与目标；而战略购买意味着购买者会主动地决定购买什么、如何购买、向谁购买、如何支付等关键内容，使购买过程与卫生系统战略目标相一致。WHO强调各国卫生筹资应当从被动购买走向主动的战略购买。^[2]此后，战略购买理念逐渐成为世界卫生政策变革趋势之一，并逐渐影响到我国。2020年《关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)中明确提出，要“发挥医保基金战略性购买作用，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展”，战略购买理念因此嵌入我国医保改革中。^[3]同时，国家医保局的成立将药品耗材招标采购和医药服务支付职能集于一体，医保机构具备了成为真正的购买者的体制基础。^[4]近年来，国家医保局又相继组织开展了包括药品高值耗材集中带量采购、县域医共体总额付费等具有战略购买性质的行动^[5]，使战略购买理念转为实践。

然而，世界范围内有关战略购买的理论研究仍相对滞后，特别是在我国，关于医保战略购买的理论探讨更加匮乏。事实上，尽管部分国外文献对战略购买理论做了初步讨论，但尚未对其本质内涵与实现途径形成共识。鉴于此，本文拟在评估已有研究基础上，从公共部门战略管理视角提出一个医保战略购买解释框架，同时结合中国医保购买面临的具体情境，运用新的解释框架阐释中国医保基金战略购买的具体内涵，为当下战略购买转型实践提供理论支撑。

2 文献评述：战略购买定义与既有分析框架 2.1 从已有定义看战略购买的关键特征

2000年以来，部分机构和学者对战略购买的定义和特征做了归纳，但并未形成统一的战略购买定义。这些研究包括两类，一类研究重点描述了战略购买的核心特点，如WHO欧洲区域办事处指出，战略购买是一个旨在有效地向医疗服务供给者配置资金以提高卫生系统绩效的系统方法。^[6]Honda等认为，战略购买指购买者使用统筹资金为特定群体或整个人群购买医疗服务，使用一定的杠杆影响供给者行为，以提高供给质量、效率和公平的过程。^[7]国内学者傅鸿翔较早关注了战略购买的特征，认为战略购买的重点在于战略性和主动性，通过明确购买目标、甄别购买环境、安排购买框架和步骤，追求基于绩效的长效激励机制。^[8]Klasa等提出了一个综合性定义，将战略购买视为基于证据的过程，通过卫生服务利益相关者的合作，将某些服务融资优先于其他服务，同时将公民需求和优先事项纳入分配，促进公平、质量、效率以及供给响应能力。^[9]另一类研究聚焦于战略购买关键要素环节的阐释，旨在分析其实现途径。如世界银行认为战略购买是一个涉及购买安排、收入筹资机制、组织结构、制度环境和管理能力等多领域的决策过程，而作为核心决策的购买安排涉及“为谁购买、购买什么、向谁购买、支付多少、如何支付”等关键环节。^[10]可以看出，这样的描述继承了WHO早期思想，也被国内学者广为借鉴，如李珍等从“谁来购买、为谁购买、购买什么、如何购买、如何支付”五个维度分析了中国医保战略购买应具有的内涵。^[11]

尽管关于战略购买的共识性定义尚未形成，但仍可以从上述文献描述中归纳其关键特征：一是具有主动性和前瞻性，即医保部门不止扮演付费角色，而是要主动地购买能够反映全人群健康需求的医疗卫生服务。二是具有系统性，即战略购买不止基金付费一个环节，而且涉及确定购买主体、明确购买目标、选择购买内容、变革组织结构等决策议题。三是具有整体性，即医保购买效果的衡量要从整体而非局部着眼，注重医保购买对卫生系统、全人群、全生命周期的整体影响，促进不同人群医疗服务公平利用。

2.2 医保战略购买既有分析框架评价

为系统分析战略购买过程，部分学者尝试提出分析框架以指导理论研究，其中最具代表性的是战略购买委托代理分析框架。该框架由Figueras等人在2005年首次提出并使用，后期得到了Hanson等人的发展。委托代理分析框架将组织经济学的委托代理理论运用到战略购买中，认为战略购买关键主体之间以购买者为中心形成了三对委托代理关系：政府作为委托人与购买者作为代理人的关系、购买者作为委托人与供给者作为代理人的关系、公众作为委托人与购买者作为代理人的关系。每对委托人和代理人之间存在的利益冲突与信息不对称所导致的委托代理问题都会影响战略购买效果。因此，战略购买的核心是处理好三对委托代理关系。^[12]Hanson等人结合亚非十多个国家战略购买改革的实践，提炼了政府、购买者、供给者和公众在各自委托代理关系中应该扮演的角色，使分析框架更具操作性(图 1)。^[13]

虽然委托代理框架从组织经济学视角为人们理解战略购买提供了理论支撑，但也存在局限。首先，委托代理理论着眼于参与主体微观行为，对医保购买宏观层面的“战略”议题关注不深，不易反映战略购买的关键特征。其次，委托代理框架的实践源头是西方国家，应用于中国实践时存在一定局限，如没有考虑中国具体的治理结构、未将各级党组织的核心领导作用纳入分析视野。最后，它更加着重微观视角而容易忽视战略购买的公共管理属性，对战略购买过程所受到的内外部环境、政治制度、组织结构等的影响考虑不多。基于此，本文拟从宏观的公共管理视角提出一个新的解释框架。

3 医保战略购买解释框架：基于公共部门战略管理视角 3.1 公共部门战略管理理论的基本内涵

以往文献表明，不论何种医疗保障制度，战略购买都是以购买者为核心展开的政策实践过程。在我国，承担购买者角色的医保部门及其经办机构受党和政府的领导管理，属于典型的公共部门，因此战略购买过程也是公共部门实施决策管理的过程。而要实现公共部门决策管理的战略化，战略管理理论是较为成熟和契合的理论依据。战略管理之所以不同于普通管理行为，在于其具备“战略化”思维。“战略”概念源于军事领域，其含义是对重大的全局性问题的谋划。^[14]二战后战略概念开始应用于工商管理领域，私营部门广泛采取战略管理行为以提高经济效益。20世纪80年代初，在新公共管理运动影响下，战略管理理念扩展至公共管理研究中。^[15]传统公共行政较少考虑组织外部环境、长远目标以及如何通过资源优化配置去实现目标，而战略管理则要求公共部门重视组织与外部环境的相互作用，系统考虑组织的未来愿景、长期目标和近期目标，通过对组织内外环境、长期目标以及组织角色与环境的匹配，提高其实现使命的内在能力。^[16]在此基础上，学者们提出了公共部门战略管理的基本维度及实现路径。马克·莫尔提出了分析政府战略管理的三角模型，将创造公共价值作为政府战略管理的核心目标，围绕这一目标形成使命管理、政治管理和运营管理三大核心要素。其中使命管理的核心工作是确立组织使命并传递给利益相关者；政治管理是政府运用多种手段获取政治、法律、社会等方面的支持；运营管理即整合组织内外部资源实现战略目标。^[17]陈振明将公共部门战略管理过程分为战略规划、战略实施和战略评估三个阶段，认为公共部门要在战略分析基础上做出战略决策，通过对利益相关者、组织职能、组织资源等的管理制定实现战略的措施，并依据一定标准程序对战略的效益、价值进行评价。^[16]可见，从管理过程学角度看，公共部门战略管理是一个确立组织使命，并围绕组织使命展开一系列活动，进而实现组织使命的过程。若以战略管理理论审视医保战略购买，医保战略购买应当是政府及相关公共管理部门实行战略管理的具体体现，中国医保战略购买则是战略管理在我国医疗保险领域的具体应用。

3.2 公共部门战略管理视角下医保战略购买解释框架：流程、维度及含义

公共管理部门战略管理理论的分析显示，医保战略购买可以看作是包括使命、规划、实施和评估四个连续阶段的战略管理过程。在这一理论基础之上，结合上文关于战略购买内涵与要素环节的阐释，可以建构一个医保战略购买的解释框架(表 1)。在使命阶段，战略购买要确立具有战略性意义的行为使命，即医保部门和相关主体要对党和政府建立社会医疗保险的使命形成战略性共识。在规划阶段，购买者要分析医保购买所面临的内外环境和预期作用领域，分析医保自身、利益相关者和社会环境等所面临的挑战与机遇以明确医保购买政策的约束条件，对医保购买预期作用领域的分析体现着购买要实现的阶段性目标。在实施阶段，战略购买既要科学分析“谁来买、向谁买、买什么、如何买和如何支付”等环节，也要通过向公民赋权、改善组织管理和技术条件为购买提供支撑。在评估环节，战略购买意味着评估标准和评估方式的设定都应当体现战略购买的关键特征，包括健康使命、价值导向以及系统性的多元主体参与等。

4 公共部门战略管理解释框架下医保战略购买的中国内涵

从战略购买实践看，尽管各国战略购买具有部分共性特征，但因医保制度和医药卫生体制环境差异，各国战略购买的实践内容、购买要素以及进展成效都明显不同。运用上文提出的分析框架并结合我国具体情境，可对中国医保战略购买具体内涵做出分析。整体而言，中国医保战略购买可视为基于公共管理部门战略管理理论，在中国医保使命指引下，开展医保购买的规划、实施和评估，逐步实现医保购买战略化的过程。

4.1 结合中国特色社会主义制度特征重新认识医保战略购买的使命

明确购买使命是战略购买首要问题。虽然战略购买被各国视为重要的卫生政策工具，但因各国制度差异，公共管理者赋予战略购买的使命并不相同。在我国，对医保战略购买使命的理解首先要结合中国特色社会主义的制度特征。一方面，中国特色社会主义鲜明特征是坚持以人民为中心，这也是我国一切公共政策的出发点和落脚点。正因如此，中发〔2020〕5号文明确了医保改革的宗旨是“坚持以人民健康为中心”，并最终“促进健康中国战略实施，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感”。^[3]这一定位说明医保部门不再是单纯的费用补偿者和被动购买者，而需要成为主动的战略购买者。战略购买目的不是最大限度地控制医疗费用增长，而是要将制约人民健康需求满足的近期、远期因素均考虑在内，既能以较低成本获得最佳医疗服务，又不损害医疗医药服务健康发展。既能购买到高效医疗服务总量，又要改善不同群体、不同区域间医疗服务公平性。既能显著减轻参保人支出负担，又能提高其获取整合性医疗服务的机会。另一方面，中国特色社会主义最本质的特征是党的领导^[18]，这也为医保战略购买使命的实现提供了保障。简言之，中国特色社会主义制度环境下医保战略购买的使命是在党和政府领导下通过医保购买满足全体人民的健康需求，促进健康中国建设。只有从战略层面充分认识这一使命，并以此作为医保、卫生等部门出台政策的最高目标，才能确保各项宏观政策取向的一致性。

4.2 系统考虑医保战略购买的内外环境和作用领域

在购买使命指导下做好购买规划是开展战略购买的前提，而购买规划意味着医保战略购买决策需要系统分析内外环境和作用领域。

第一，内部环境方面重点分析购买者和医保制度本身是否具备战略购买环境条件。首先，购买者应对自身角色定位进行分析。一是以“人民健康为中心”的使命要求医保管理者应将自身角色定位于健康服务购买者而非仅充当医疗费用付费者。二是作为公共部门的购买者并不单纯代表政府管理医保基金，还要为全体参保人、缴费雇主负责，并在各主体间发挥统筹协调作用。如医保管理部门应作为政府、参保人、雇主、供给者等围绕医保购买展开交流互动的桥梁。其次，购买者应当审视医保制度本身是否有利于战略购买功能的发挥。如基本医保参保结构不合理、居民医保筹资水平较低等问题制约了医保购买力。而改革医保参保筹资机制并缩小职工和居民二元体制的不均衡是发挥医保战略购买功能的重要前提。

第二，外部环境方面重点明确购买者面对的利益格局和购买环境。一方面，医保购买涉及多重复杂利益关系，要将各主体诉求考虑在内。这些主体不仅包括政府、参保人、雇主等筹资责任主体，还包括定点医疗机构、医药公司、零售药店等服务供给主体，由医生、医院管理者等组成的各类社会组织主体等。纳入更多利益相关者诉求，可以更好地传递到不同领域，提高购买决策科学性。另一方面，医药卫生体制环境将深刻影响战略购买政策。当前最突出的问题是卫生资源“倒金字塔”配置和医疗卫生服务碎片化。前者体现为医疗卫生资源集中于高等级医疗机构而基层资源匮乏的失衡状态^[19]，由此医保资金支出也流向高等级医院。后者体现为不同等级和不同专业医疗机构之间服务供给连续性差，患者就医趋上且无序化，难以回应人口老龄化和慢性病冲击下人民对整合型医疗卫生服务的需求。这种现状既导致医保购买效率低下，也反映了战略购买变革的急迫性。

第三，作用领域是医保战略购买需要重点关注的政策环节和方向。结合我国情境，当前医保战略购买作用领域集中在四个层面：降低个人自付负担、推动三医协同发展、引导卫生资源合理配置和促进多层次医疗保障体系建设。

首先，医保战略购买应致力于不断降低患者就医的个人自付水平。随着医保待遇水平提高和医改深化，患者个人自付支出在卫生总费用中的比例持续下降。但近年来个人自付支出占比下降速度明显减缓，且与WHO所提出的15%~20%的适宜比例相比仍有一定差距。^[1]此外，居民医保筹资水平低导致其保障水平也较低，居民参保人个人自付水平仍然较高，继续降低个人自付整体水平尤其是居民医保参保人自付水平是战略购买的重点作用方向。

其次，医保战略购买应致力于推进三医协同发展。虽然“三医联动”已提出多年，但现实存在的医疗卫生资源“倒金字塔”配置、公立医院改革缓慢等问题表明“三医联动”成效不尽如人意。医保作为医疗卫生服务最大购买者，被普遍认为能够在“三医联动”中起到杠杆撬动作用^[20-21]，因此，战略购买应当致力于优化和完善杠杆作用，促进三医协同发展。

再次，医保战略购买要引导卫生资源配置由“倒金字塔”结构向“正金字塔”结构转变。医疗卫生资源配置的“倒金字塔”结构是我国医保购买外部环境呈现的突出问题，这一问题既与被动购买的助推有关，又反过来加重医保购买低效化。我国现阶段医保购买实际上是一种被动的竞争性购买^[22]，即由于医保部门处于被动付费角色，各级医疗机构以竞相获得更多的医保基金为目标，结果是医保基金往往集中于更高等级的医疗机构，使“倒金字塔”型资源配置更加固化，导致医保资金浪费和低效化。因此，战略购买要求购买者主动作为，通过调整购买内容、范围和标准引导卫生资源向三级以下特别是基层医疗卫生机构流动。

最后，医保战略购买要促进多层次医疗保障体系均衡发展。构建高效的多层次医疗保障体系是我国医保改革的重要目标，但由于不同医保制度衔接不畅、缺乏整体性治理^[23]，制度间发展不均衡问题突出，基本医保、补充医保和兜底保障制度均未发挥出最大效力。因此，战略购买需要合理分配基本医保和大病保险基金使用范围，协同考虑医疗救助基金支付能力和保障效益。同时，购买决策设计应考虑充分挖掘商业健康保险作为补充保障的潜力，促进多层次医疗保障体系均衡发展。

4.3 科学分析医保战略购买五个环节并强化购买支撑

在实施阶段，作为购买者的公共部门需要主动设计不同环节的购买要素并付诸实践。整合以往研究，本文认为战略购买最为核心的购买要素包括：谁来购买、为谁购买、向谁购买、购买什么以及如何购买五个方面。同时，为确保购买行动顺利开展，还需通过改革公共管理方式、手段等，获得必要支撑条件。

第一，明确谁来购买、为谁购买、向谁购买、购买什么以及如何购买五个要素。

“谁来购买”指要明确战略购买实施主体，即明确购买者身份。不同医保制度下，购买者身份并不一致，可以是政府部门，也可以是公共组织或保险公司。在我国，各级医保部门及其经办机构实际上受政府和参保人委托负责医疗保障事务，因此也是实际上的购买者。其中，国家医保部门作为全国医保基金的最高管理者，无疑是最主要的战略购买主体，负责全国战略购买政策的顶层设计和监督指导。地方医保部门及其经办机构通常作为实际执行的战略购买者，负责购买要素的实际操作。

“为谁购买”要求战略购买要明确购买服务对象。如果说被动购买只是根据参保人就医的自然流动和医疗服务供给的既定事实付费的话，战略购买则明确要求购买者应具体分析参保人构成特征以及不同人群医疗卫生服务利用的分布特征，并据此做出决策。根据我国参保人多数为中低收入人群以及存在医疗服务利用不公平的事实，应将购买服务的重点放在中低收入人群，且通过主动购买干预促进医疗卫生服务公平利用。^[11]

“向谁购买”反映了购买者选择医疗服务供给者的决策。购买者对医疗服务供给者的选择可能涉及不同等级和不同所有制形式的医疗卫生机构，选择结果的差异将影响服务供给的内容和侧重点，进而影响参保人的服务利用结果。在我国，公立医疗卫生机构是主要的服务供给者，但购买者也应当加大对民营医疗卫生机构服务的购买，以促进充分竞争。更为重要的是，面对医疗卫生资源“倒金字塔”配置状态，购买者应当从战略意义上重点向基层医疗卫生机构购买服务，引导卫生资源和患者就医向下流动。同时，为激励整合型医疗服务供给，将紧密型县域医共体作为整体购买对象是未来发展趋势。

“购买什么”关系着对医疗卫生服务内容的选择，是战略购买核心议题。被动购买模式下，购买者选择购买内容的主动性不高，尤其体现在不能随着人口健康需求的变化适时调整购买内容。战略购买要求以回应人群健康优先事项和长远健康需求为导向，主动对购买什么做出分析和选择。随着人口老龄化加速，我国庞大的老年群体罹患慢性病正在成为常态，医保购买应该逐渐从保疾病转向保健康，逐步将预防、治疗、康复、健康管理等纳入购买范围，致力于为居民提供整合型医疗卫生服务。如探索合适的家庭医生签约服务购买机制、探索由城市紧密型医疗集团和县域紧密型医共体提供整合型医疗卫生服务的购买机制等。同时，考虑到我国仍是发展中国家、参保人医疗消费能力有限的现实，战略购买的健康优先事项仍应以临床必需、安全、有效、经济的医疗卫生服务为主。

“如何购买”指购买者应以何种方式或手段向供给者购买服务，涉及具体的购买方式和支付方式。就购买方式而言，战略购买应综合运用基本医保目录、药品耗材集中带量采购、特殊药品专项谈判等形式开展购买，实际操作中特别要注重利用卫生经济和技术评估方法，依据人群健康需求变化、购买的健康价值等做出决策。购买方式的选择要系统考虑医保基金利用和对医药服务市场的影响，而不应仅以短期利益为目标，例如在利用集中带量采购时不宜一味以低价为购买目标，还要统筹考虑集采对相关方面的关联性影响。就支付方式而言，应主动探索多元化的、能够有效调节供给方行为并助力购买目标实现的支付方式。结合我国情境，一方面应继续推进总额预算制下的多元复合支付方式改革，特别是持续完善DRGs、DIP分值付费等改革、探索门诊保障付费改革机制等。另一方面，要配合优化卫生资源配置的战略目标，适度提高基层医疗卫生机构支付比例，完善紧密型县域医共体打包付费机制。^[24]

第二，医保战略购买还需要以一定的支撑条件为前提。首选要通过向公民赋权提高战略购买决策的科学性。改变传统“自上而下”的单维行政决策方式，战略购买主体确保公民和患者的观点能被充分吸纳和考虑，使公民有渠道对购买内容、方式等提出建议。其次，改善医保战略购买组织管理能力，医保行政管理部门和业务部门应提高战略管理的观念意识，加强自身队伍素质建设，创新对购买主体、医疗服务供给者等的监督监测。积极推动医保经办法人化治理，探索创新医疗保险法人治理体制。最后，应进一步推进医保基金整合工作和业务统一管理，通过完善统一的医保战略购买信息数据平台，强化信息技术支撑。

4.4 构建基于使命导向的多元主体参与评估机制

医保治理现代化要求医保战略购买形成多元主体的参与格局。在战略购买评估领域，应在以人民健康为中心的使命下，吸纳不同利益主体的评估观点，并从不同利益主体角度考虑战略购买的适宜性问题。比如战略购买的最终效果应当以是否保障一定阶段下人民的健康需求为准则，医保支付机制的改革及对医疗服务的调节政策应当将医务人员的评价意见纳入其中，药品集中带量采购政策要倾听不同药企的声音。同时，医保战略购买的评估还要以价值为导向，运用成本效益评估方法，在获取最大医药服务价值的前提下，实现成本最小化。

致谢

感谢中国人民大学公共管理学院李珍教授对本文的指导。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。