医防融合是新时代卫生健康发展战略与制度安排的必然要求，是维护居民全生命周期健康的重要途径。以家庭医生团队为载体的基层医防融合服务是创新基层服务方式、提升基层服务能力、发挥基层首诊和健康守门人作用的有益探索。家庭医生团队医防融合是家庭医生团队向患者提供健康促进、预防、诊疗、康复护理等一体化的医疗卫生服务。^[1]2022年，国务院办公厅印发的《“十四五”国民健康规划》中提出：“强化医防融合。探索建立以基层医生团队为绩效考核单元、以健康结果和居民满意度为导向的考核体系。”改善患者医防融合体验是医防融合改革的根本落脚点。通过患者体验的描摹，有助于深入了解患者实际需求，识别和锚定基层医防融合服务供给的薄弱环节，定位服务改进靶点。

目前关于患者感知的家庭医生团队医防融合度的评价工具尚且缺乏。已有研究多集中于服务提供者视角，从宏观和中观层面对医疗卫生服务体系和机构的整合开展系统评价，如整合型服务体系评价^[2-5]、县域医疗健康服务整合^[6]、基层医疗卫生机构慢病整合^[7-8]等。也有研究关注微观层面，如从家庭医生个人层面出发关注医防融合服务能力、意识和行为，在服务的医防融合度方面关注“问诊健康行为建议”^[8]及“预防服务时间占比”^[9]指标。从需方视角出发的医防融合服务评价较少，国内有研究对国际整合服务的评价量表进行了汉化^[10]，但未根植于我国基层土壤，缺乏我国家庭医生团队服务特性；有研究聚焦于县域医联体内服务的整合^[6]，但侧重于患者在机构间的转诊连续性，未关注基层家庭医生团队内部服务的融合。因此，有待构建基于患者感知的家庭医生团队医防融合度评价工具。

本研究基于患者视角，聚焦“服务融合”，在家庭医生团队医防融合服务内涵剖析的基础上，开发家庭医生团队医防融合“六维”调查工具，并分析融合度现状。

1 资料与方法

首先，基于文献研究明晰家庭医生团队医防融合服务内涵；其次，结合文献研究和半结构化访谈初步确定调查工具维度及题项；再次，通过专家咨询对量表内容予以修改和完善，初步确定评价工具；最后，应用该调查工具探究医防融合度现状。

1.1 文献分析

使用主题词检索并结合参考文献进行追溯，检索词包括整合型卫生服务、医防融合、医防协同、评价等。通过Web of science、PubMed、中国知网、万方等数据库检索所需文献，检索截止时间为2023年5月31日。采用Endnote进行文献管理，根据制定的纳入排除标准筛选、提取和分析文献，以此明晰家庭医生团队医防融合服务内涵，为调查工具构建提供理论依据。

1.2 半结构化访谈

访谈基层医疗卫生机构负责人、家庭医生团队长、签约慢病患者共29人。供方访谈主要包含以下问题：(1)对医防融合的理解及看法；(2)开展以家庭医生团队为载体的医防融合服务的工作要点及关键环节；(3)目前家庭医生团队医防融合工作开展情况(成员构成、服务内容、职责分工、协作机制、服务模式、目标实现情况等)。需方访谈问题如下：(1)对医防融合的理解及看法；(2)针对其慢病情况，家庭医生团队所进行的健康指导；(3)对医防融合服务的评价；(4)对医防融合服务的期望。对访谈记录进行编码与分析，提炼实际场景中医防融合服务关键环节。本研究预留4份供方访谈资料和2份需方访谈资料以验证理论饱和度，最终未发现新节点，认为访谈信息饱和。^[11]

1.3 专家咨询

自行设计专家咨询表，通过电子邮件或现场咨询方式邀请相关领域专家对初步构建的调查工具打分，并提出具体修改建议。专家函询发出17份，回收16份，有效回收率94.12%。调查对象中男性9名，女性7名；平均年龄40.12±6.88岁；大专2名，本科5名，硕士研究生3名，博士研究生6名；中级职称6名，副高级职称6名，正高级职称4名；高校学者6名，卫健委基层处负责人5名，基层实践工作者5名；工作年限14.25±7.28年。

1.4 问卷调查

以南京市作为调研地点，以家庭医生团队为抽样单位，采取分层随机抽样，抽取6个社区，每个社区随机抽取5个家庭医生团队，每个团队抽取30位左右已签约慢病患者。最终共发放问卷933份，剔除无效问卷66份，回收867份，问卷有效回收率93.23%。患者人口社会学基本特征如表 1所示。

1.5 统计学方法

运用SPSS26.0软件对数据进行统计分析。采用问卷回收率及专家意见提出率反映专家积极程度; 采用权威系数(Cr)体现专家权威程度，Cr是判断系数(Ca)和熟悉程度系数(Cs)的算数平均值；采用变异系数CV和Kendall's W表示协调程度；通过重要性满分比体现专家意见集中程度；使用Cronbach's α系数检验调查工具的内部一致性信度，探索性因子分析法检验工具的结构效度。患者感知家庭医生团队医防融合度的得分情况用均数、标准差表示，各维度得分计算方法见表 2，并用得分率进行换算，得分率=(该维度的实际平均得分/最高得分)*100%。

2 结果 2.1 家庭医生团队医防融合内涵分析

采用内容分析法对基层医防融合服务相关内涵进行分析(表 3)。家庭医生团队医防融合是基于家庭医生签约服务，向患者提供健康促进、预防、诊疗、康复护理等全链条、一体化的医疗卫生服务，将预防贯穿于临床诊疗的全过程，做到医中有防、防中有医。在具体场景中体现为基本医疗服务和公共卫生服务的有序、深度融合。家庭医生在开展疾病诊疗时，提供改善健康状况、防止疾病复发、恶化的预防性服务；在提供预防服务时，针对其疾病特点融入医疗服务，使居民获得针对自身疾病特征的、个性化的医疗服务，做到医中有防、防中有医。

基于患者感知的家庭医生团队医防融合服务，在服务类型上，医疗服务和公共卫生服务二者是综合的；在服务深度上，针对患者疾病状况的健康干预方案是个性化、精细化的；在服务流程上，健康管理的筛查、诊疗、指导、康复等各个环节是无缝衔接、闭环的；在医患关系上，家庭医生团队与患者之间的联系是长期固定的；在团队服务上，由家庭医生团队共同提供的服务是协调的；在服务理念上，患者感受到的是体现“以患者为中心”的服务。

2.2 家庭医生团队医防融合评价工具构建

对访谈记录进行编码(表 4)，探究家庭医生团队医防融合的具体做法和患者感受，提炼现实场景中医防融合服务关键环节。结合家庭医生团队医防融合服务内涵，初步构建6个维度和22个题项，各维度及其具体含义见表 5，其中维度A、B、C为单选、跳转与多选题形式，维度D、E、F为量表条目。

量表部分专家咨询结果显示，指标重要性判断系数均数为0.913，熟悉程度均数为0.875，权威系数均数为0.894。变异系数最高为0.23，肯德尔协调系数为0.266，P<0.01，表明专家意见的协调性较好。结合专家建议，对题项文字表达进行了修改，提高了调查工具的内容效度。

量表部分(D1~F4)巴特利特球度检验显示P＜0.001；KMO值为0.838＞0.6。采用最大方差法正交旋转提取3个公因子，总方差解释比为69.682%。其中，条目D2、D4、E4、F4所属公因子的因子载荷与非所属公因子的因子载荷均大于0.4，经专家组讨论，予以删除，得出最终调查工具。量表总体Cronbach's α值为0.771，各维度的Cronbach's α均大于0.6，信度较好。

2.3 患者感知家庭医生团队医防融合度现状 2.3.1 总体水平

平均每位患者感知医防融合度总得分为(54.30±12.45)分，得分率70.52%。6个维度中，以患者为中心得分率最高，服务深度得分率最低，得分水平如图 1所示。

2.3.2 医防融合服务广度

患者感知服务广度总体得分率为79.86%，7种服务内容得分分布较不均衡。服务覆盖从高到低分别为：健康体检(97.8%)、健康档案(96.3%)、监测随访(93.2%)、健康指导(92.2%)、疾病诊疗(87.2%)、疾病筛查(67.1%)、康复护理(24.8%)。

2.3.3 医防融合服务闭环

患者感知服务闭环的总体得分率为88.38%。其中，“健康体检—解读健康结果”“询问生活习惯—生活习惯指导”和“监测慢病—出现异常及时诊疗”环节较为闭环，“告知潜在并发症—疾病预防”闭环情况较差。前三项得分率均超过95%，只有“告知潜在并发症—疾病预防”得分率为82.1%。

2.3.4 医防融合服务深度

总体来看，患者感知服务深度的得分率较低，仅为52.53%。从服务项目来看，正确用药指导的总体深度较好，限盐次之，而对心理健康的关注较少且深度严重不足；从服务深度来看，多数患者表示家庭医生团队成员会口头告知其重要性(91.04%)，其次是“告知具体科学方法”(66.00%)，仅有30.74%的患者表示接受过“监测和干预”服务，有8.96%的患者表示未接受过上述任何一项服务(表 6)。

2.3.5 关系连续性、以患者为中心、服务协调性

关系连续性维度的总体得分率为85.88%，其中团队随访和沟通的评分较低。以患者为中心维度的总体得分率为91.42%。其中，患者感知家庭医生团队沟通与态度方面评分较高，对关系平等方面评分较低。患者感知服务协调性的总体得分率67.08%。其中，患者感知团队负责人和团队共同愿景的评分相对较高，但也仅有77.3%和80.0%；对家庭医生团队成员分工评分较低，仅为44.0%(表 7)。

3 讨论与建议 3.1 调查工具内容折射现实医防融合情景

虽然从患者的视角评价医防融合度存在一定的难度，但本研究通过深入了解基层家庭医生团队医防融合服务的真实场景，从中提炼出能够评价医防融合度的关键环节，将其还原为从患者视角出发可量化评价的维度和具体题项。

在服务广度维度，通过患者视角接受医疗服务与公共卫生服务内容的覆盖面来评价是否在服务内容上做到医中有防、防中有医；在服务闭环维度，通过医防融合服务的真实场景，提炼出患者接受服务的流程衔接点，以此评价医防融合是否达成流程上的闭环，如“体检后及时解读健康结果”“发现有潜在并发症后及时预防干预”等；在服务深度维度中，课题组在实地调研中发现家庭医生对患者的健康生活干预存在不同的深度层次，除了口头上告知健康生活方式的重要性外，也会提出针对患者个人生活习惯、身体素质的具体建议，甚至部分团队会监测患者的日常饮食、运动等情况，及时做出动态调整，据此归纳出了“口头告知、具体科学方法、监测与干预”三个不同层次的服务深度。此外，关系连续性、服务协调性和以患者为中心三个维度下的条目结合了过往成熟量表与家庭医生团队医防融合服务特性，如“他们团队定期对我的健康状况进行随访和沟通”“对于如何提升健康，他们会询问我的诉求”等。

此外，题目的设计考虑到患者的可理解性和接受性，通过简洁、易于理解的表述，如对服务广度维度下的各项服务内容、服务深度维度中的具体科学方法等均进行了简单易懂的描述，以此确保患者能够准确理解题目所蕴含的实际信息，提供真实、有效的反馈。

3.2 总体水平中等偏上，服务协调性和服务深度不足

患者对医防融合的总体感知处于中等偏上水平，但各维度间存在明显不均衡。患者感知医防融合总体评分得分率为70.52%，这一结果与其他相关研究相似，如慢病整合服务评价。^[11]由于调研地区建成了标准化慢病管理中心，为慢病患者提供筛、防、治、康、管、护、研全方位服务，其慢病医防融合工作取得了一定成效，患者感知的医防融合总体状况较好。本研究调查结果与实际状况的一致性也从侧面验证了此调查工具的有效性。然而，在服务协调性和服务深度上，患者的评价相对较低，尤其是服务深度得分率仅为52.53%。这表明，家庭医生团队在工作推进过程中，有必要在加强分工协作的同时让患者充分了解到团队成员各自的具体职责，从而增加患者主动寻求服务和维护健康的可能性。低服务深度感知率指出，提升家庭医生团队服务能力、推进家庭医生团队服务高质量发展变得尤为重要。

3.3 各维度服务水平仍需提升，有待迈向精细化深度服务

服务广度方面，提升康复护理服务覆盖。尽管总体服务广度覆盖状况较为理想(得分率为79.86%)，康复护理服务的比例仍显不足，仅为24.8%。康复护理服务覆盖率较低，与基层中医康复、运动康复、体卫融合等服务供给短缺有关。因此，急需拓展基层康复服务范畴。同时，也需注重医养结合、安宁疗护、智能辅助诊疗等服务供给。

服务闭环方面，有待形成个体医防融合服务路径指南。服务闭环总体状况较好，但“告知潜在并发症—疾病预防”环节得分略低，提示目前基层全方位全周期服务方面仍存短板。尽管卫生行政部门近些年陆续出台了《乡镇卫生院服务能力评价指南》《社区卫生服务能力评价指南》等文件，为基层卫生服务能力提升提供了指引，然而各类指南中对医防融合服务内容、环节、流程等缺乏详细描述，个体接受的健康教育、健康干预等疾病预防服务可能零星出现在服务流程的任何环节^[16]，有待聚焦个体医防融合路径指南，将割裂的公共卫生服务与医疗服务在流程上进行衔接。

服务深度不理想，其中，心理健康和干预工作得分最低。建议通过专兼结合，让基层医疗卫生机构融入心理健康服务体系，实现与社会心理服务队伍的优势互补，共建心理健康的基层防线。^[17]此外，发展健康干预决策支持系统，从疾病诊疗、饮食指导、运动干预等多方面构建慢病健康干预知识图谱，并通过完善激励机制，改变医保支付方式，促进家庭医生团队从被动式健康干预转向主动式健康干预，提高干预积极性。

服务协调性方面，优化家庭医生团队协作机制。家庭医生团队服务本质上改变了服务供给模式，从个体服务供给转变为团队服务供给，涉及到服务理念、组织结构、协作机制、技术应用等多方面的演变和优化。^[18]患者对团队成员的角色分工和职责任务了解不足，反映了家庭医生团队协作机制和服务流程等存在优化空间，有待基于闭环式的医防融合服务流程，从职责分工、管理流程、协作沟通等多方面重造家庭医生团队分工协作管理机制。

关系连续性和以患者为中心维度的水平较高，但该结论具有一定局限性。该结果与家庭医生服务连续性研究^[19]和慢病整合服务评价^[11]相一致。这两个维度反映了慢病患者与家庭医生之间的熟悉度、信任度，说明调研地区以患者为中心的服务模式开展较好，家庭医生与患者之间建立了紧密联系。同时，由于本研究仅在南京开展，该结论具有一定的局限性，有待于在更广泛的范围内开展此类研究。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。