药品集中带量采购是各级医疗机构在药品集采组织指导下以招标投标的形式，规范采购数量^[1]，与企业达成合作，大量购买临床用量大、采购金额高的药品的过程^[2]。其核心是采购量与价格相挂钩、招标与采购二者合一，能够起到降低药品价格的作用。2019年《国务院办公厅关于印发国家组织药品集中采购和使用试点方案的通知》的发布标志着国家统筹药品采购模式在我国正式实施。目前，针对我国的集中带量采购政策实施效果的研究较多，药品集中带量采购政策的实施能够有效整治药品流通秩序，规范药品购销行为，同时随着国采批次的增加，医疗机构报量趋于准确，政策执行的稳定性不断提高。^[3-5]由此可见，我国药品集中带量采购发展稳定，政策效果上取得了一定的优势。

根据国内外相关研究结果，产生政策扩散的原因有许多，例如向早期的政策采纳者学习、上级政府的推动、同级政府之间的模仿^[6]、政府绩效以及民众对于改革和创新的需要^[7]。药品集中带量采购政策的有效扩散对于保障政策实施效果、提高医疗卫生体系效率具有重要意义。尽管现有研究对药品集中带量采购政策现状和推广情况进行了广泛探讨，但仍存在一些不足，一是缺乏系统性的政策扩散分析，现有研究多集中于单一地区或特定时期的政策实施情况，未能全面把握政策从中央到地方的扩散过程。二是大多数研究采用定性描述或简单的统计分析，缺乏对政策扩散过程的定量化、可视化分析。^[8-10]我国药品集中带量采购政策扩散机制是什么？不同政策的扩散存在差异，哪些政策扩散速度快？以及中央政策与地方政策之间的互动关系如何？政策扩散研究不仅有助于了解政策从中央到地方的传播过程，还能揭示不同地区间政策学习和创新的模式。通过分析政策扩散的强度、广度、速度和方向，可以为政策制定者提供有价值的决策依据，促进政策的优化和完善。为了探究我国药品集中带量采购政策扩散情况及发展方向，本文基于政策扩散理论，分四种维度阐述我国中央及地方各省份药品集中带量采购政策的分布情况、扩散规律，进而为我国相关政策的制定提供参考依据，同时丰富政策扩散理论在卫生政策领域的应用。

1 资料与方法 1.1 资料来源

在中央政府和各省、自治区、直辖市政府部门官网上检索相关政策文件，搜索关键词为“药品带量采购”或“药品集中采购”，本文收集的政策发布期限设置为2009年1月1日至2022年12月31日，并根据蒋昌松学者的研究，将我国药品集中带量采购政策发展分为两个阶段：2009—2017年的制度完善阶段和2018年至今的医保治理阶段。^[11]

纳入标准：(1)中央及地方各省、自治区、直辖市(香港、澳门和台湾地区除外)有关集中带量采购的政策文件。其中，针对全国范围的政策文件按中央级别政策纳入，地方出台的政策按省级纳入。(2)选择规划、意见、通知、法律法规、纲要等直接反映政府意志的政策文件，并且政策内容与药品集中带量采购关系紧密。排除标准：(1)政策的实际内容与所研究的药品集中带量采购的相关性较差，或文中出现“药品集中带量采购”等关键词但并没有实质性政策内容的文件。(2)文件重复，公示结果也被排除在外。按照研究目的以及研究需要，课题组以每2人一组对不同区域的政策文件分别进行整理与分析，若结果不一致，则由课题组成员共同讨论确定。最终纳入中央政策41项、地方政策208项，共计249项。

1.2 研究方法 1.2.1 政策扩散理论

政策扩散理论是通过量化政策文本，进而描述与分析某项政策传输到不同部门或地区的特点与扩散过程的运行机制、制约因素等。本文从政策的扩散强度、扩散广度、扩散速度、扩散方向四种维度^[12-14]，开展我国药品集中带量采购政策的扩散分析。

政策扩散强度是从政策扩散路径上进行描述，某一项政策在所有的政策样本中扩散次数越多，该政策扩散强度越大。绝对强度代表单个政策累计被参照频次；相对强度代表绝对强度与政策样本中全部政策的参照总频次之比。

政策扩散广度是从政策的覆盖范围进行描述，某一项政策在所有的政策样本中扩散到其他机构的数量越多，该政策扩散广度越大。绝对广度代表单个政策扩散到其他机构的数量；相对广度代表绝对广度与所有政策样本中涉及到的全部机构数量总和之比。

政策扩散速度指某一项政策对于确定的扩散目标，其扩散时间越短，则扩散速度越高。政策扩散速度分为强度扩散速度和广度扩散速度。强度扩散速度指在特定的政策扩散路径上的纵向速度，广度扩散速度为政策在不同机构之间的横向扩散速度。强度扩散速度为绝对扩散强度与政策颁布年数之比；广度扩散速度为绝对广度与政策颁布年数之比。

政策扩散方向分析用来描述相同层级政府和不同层级政府之间的政策扩散方向。本文将涉及到的政府机构分为两类，一类是中央层面，另一类是地方层面。此外，政策扩散方向会出现三种表现形式：自上而下、自下而上和平行扩散。这三种表现形式需要依靠具体情况，具体分析。在本研究中，政策扩散方向将由关键词时序图来进行表示。

1.2.2 关键词时序分析法

由于国务院办公厅印发的政策文件《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》被参照的总频次最高，扩散到的机构数量最多，所以本文以该政策为依据，以“药品分类采购”“药款结算方式”“药品配送”“平台管理”为关键词，研究其在中央级和地方级政府机构发布的政策文件中首次被提出的时间，通过图谱的形式展现该项政策的扩散方向。为方便统计，联合发布的政策将以牵头部门为主，地方机构将以省份来表示。

2 结果 2.1 药品集中带量采购政策各年度分布情况

本文通过对收集来的政策进行阅读、对比和筛选，从249项政策中确认了323项参照关系。其中，中央政策中有7项(2.81%)政策参照了同级中央部门的政策，地方政策中有168项(67.46%)政策参照了中央政策。相关政策的发文机构包含国务院、原卫生部、国家卫生健康委员会、财政部、国家发改委、国家医保局等15家中央机构，以及32家地方机构，共有47家机构。

在制度完善阶段(2009—2017年)，药品集中带量采购政策出台数量明显增加，其中中央政府出台政策19项，地方政府出台政策63项。中共中央国务院于2009年发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，其中明确强调了建立健全药品供应保障体系的紧迫性。随后在2015年发布的《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》中指出，完善公立医院药品集中采购工作是深化医药卫生体制改革的重要内容和关键环节。因此，地方政府的政策出台数量在2015年有所升高。在医保治理阶段(2018年至今)，中央政府出台政策22项，地方政府出台政策145项。国家医疗保障局于2018年成立，各地方先后成立专门的医疗保障机构，使药品集中带量采购逐渐制度化、常态化。因此，在该时期的医保治理和监督下，药品集中带量采购政策数量也达到了一个新的高峰(图 1)。

2.2 我国药品集中带量采购政策的扩散强度分析

本文汇总了药品集中带量采购政策扩散强度位列前10的政策(表 1)。该10项政策均由中央政府出台，其中国务院办公厅发布的政策数量占比最多，类型主要为通知类和意见类政策。其中有三项政策的绝对强度超过了20，这三项政策分别是2015年发布的《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》、2020年发布的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》以及2021年发布的《国务院办公厅关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》。三项政策的绝对强度(相对强度)分别是22(0.068)、20(0.062)、20(0.062)。此外，从发布时间来看，10项政策中有6项集中于2018年后，反映我国出台的药品集中带量采购政策存在时序性聚集的特点。

2.3 我国药品集中采购政策的扩散广度分析

政策扩散广度排名前10项政策如表 2所示。其中有1项政策为国务院制定，其余为国务院有关部门制定，医保治理阶段后出台的政策数量最多(7项)。2015年发布的《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》扩散广度排名最高，其绝对广度为13，相对广度为0.277，其次是2019年发布的《国务院办公厅关于印发国家组织药品集中采购和使用试点方案的通知》与2020年发布的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，二者的绝对广度为10，相对广度是0.213。

2.4 我国药品集中采购政策的扩散速度分析

扩散速度排名前10的政策中，有9项为国务院相关部门制定的政策，1项为国务院出台的政策(表 3)。在发布时间方面，2018年医保治理阶段后出台的政策数量最多(8项)。2021年发布的《国务院办公厅关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》扩散速度最快，其强度速度为6.667，广度速度为3。其次为2020年发布的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和2019年发布的《国务院办公厅关于印发国家组织药品集中采购和使用试点方案的通知》。

2.5 我国药品集中采购政策的扩散方向分析

我国药品集中带量采购政策扩散方向存在自上而下扩散和平行扩散两种形态。从自上而下的角度来看，最早出现的政策是2009年发布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》以及原卫生部等6部委印发的《进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见》。2015年针对公立医院的药品采购制度出台，再一次促进了各地方加快药品采购政策的转变。2019年之后，随着中央政策法规的逐步完善，全国绝大部分地方都已经发布药品集中带量采购政策且政策数量大幅上升。从平行扩散角度来看，随着年份的递进，各地开始广泛发布政策。相邻地区或是同一层级的部门在发布政策时存在相关性，相邻近的地区之间，政府部门交流频繁，信息流通度高，并且组成了“省际联盟”，共同参与药品集中带量采购。最先发布药品集中带量采购政策的地区政策扩散程度相对较高，以带动中部地区和西部地区的学习和跟进(图 2)。

3 讨论 3.1 我国药品集中带量采购政策扩散受到政府层级、政策类型、时间背景等因素影响

扩散强度前10项政策和扩散广度前10项政策均为中央政策。这说明我国药品集中带量采购政策扩散机制更倾向于垂直扩散模型，即中央政府作为政策的先行采纳者，各地方政府再跟进。本研究与Karch的研究结论相似，中央政府会对公共政策扩散起到重要的主导作用。^[15]在该模型下，各级政府因地制宜，对药品集中带量采购政策进行跟进式学习，同时又服从于中央政府的命令式安排。^[16]例如，2015年国务院办公厅印发的《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》在扩散强度和广度上表现最为突出，这不仅反映了该政策的重要性，也说明其在实施过程中取得了较好的效果。该政策表明完善公立医院药品集中采购工作是深化医药卫生体制改革的重要内容和关键环节，因此得到各地方政府积极响应。此外，地方政府在政策制定和执行能力上可能存在差异，这导致了地方政策在扩散过程中表现相对较弱。朱旭峰^[17]认为地方政府在采纳和实施新的政策时，不仅受到上级政府的行政命令，还受到了当地社会需求和财政资源的约束以及同级城市的竞争压力，这导致各地方政府在采纳和实施政策时有着不同的反应，进而导致了政策扩散的差异。

从研究结果中可以看出，通知类、意见类政策占绝大多数。因具有较强的指导性所以对药品集中带量采购流程的规范能力更强，便于将中央政府的战略决策传达给下级机构。

此外，政策发布时间还存在着时序聚集性的特点，医保治理阶段政策发布数量增多。这与我国医药卫生体制改革有着密切的联系。随着2009年全面深化医药卫生体制改革的不断推进，为满足人民群众日益增长的医药卫生需求，强调要健全药品供应保障体系，规范药品生产流通。2018年中央全面深化改革委员会第五次会议审议通过了《国家组织药品集中采购试点方案》，明确了国家组织、联盟采购、平台操作的总体思路，确定了北京、天津、上海等11个城市的药品集中带量采购试点工作。随后各级政府积极响应，先后出台政策以确保药品集采的顺利进行。

3.2 我国药品集中带量采购政策扩散速度呈上升趋势

研究结果显示，在扩散速度最快的10项政策中，有7项的发布时间在5年以内，即发布时间越短，则其政策时效性相对越强，扩散速度越快。例如2021年《国务院办公厅关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》扩散速度最快，这反映了政府对该项工作的高度重视和推进决心。政策扩散速度与以下三点有关。首先，公共政策的扩散速度与政府之间学习模仿有关^[18]，随着药品集中带量采购政策的不断推进，各级政府在政策制定和实施方面积累了宝贵经验，这些经验有助于加快后续政策的制定与推广。其次，地方政府快速响应中央政策，能够保证中央的最新指示精神以最快速度得到落实和实施，一定程度上反映了我国行政系统内中央、地方间的信息沟通流畅程度。最后，随着信息技术的发展，政策的发布越来越透明化、便捷化，大数据和互联网技术的应用，加快了政策的传播速度。曲纵翔认为当某地的政策执行产生了较好的社会或经济效应时，当地的政府就可以利用网络进行宣传，引发较为广泛的讨论。政府利用信息化也可迅速接收到海量的政策信息，从而加快政策扩散速度。^[19]

3.3 我国药品集中带量采购政策扩散方向呈现自上而下和平行扩散的特点

本研究发现，药品集中带量采购政策的扩散方向呈现自上而下和平行扩散相结合的特征。

一方面，自上而下的扩散反映了我国政府体制的特点。中央政府制定的政策通过行政层级逐级传达和实施，确保了政策的一致性和权威性。从中国政策的实践来看，从“政策试验”到“全面推行”是自上而下扩散的主要路径。^[20]在“政策试验”中，中央政府选择少数几个地方就某项新政策进行“试点”，如果政策实施成果优秀，那么就会对该成果进行评估和总结，之后再逐步推广至其他地方。“政策试验”为相关公共政策的全面推行提供了经验和样本，也为后续的“全面推行”减小了扩散阻力。另一方面，在平行扩散中，地方政府之间存在学习与竞争情况。地方政府通过学习先进经验，开展制度创新方面的竞争，寻求上级认可的愿望极大地激发了地方政府的制度创新动力，从而促进了政策的扩散。

4 建议 4.1 加强中央与地方的政策协同，促进政策有效扩散

建立健全政策评估和反馈机制，并着力提升地方政府的政策执行能力。^[21]中央政府应继续发挥主导作用，制定顶层设计，同时充分考虑地方实际情况，为地方政策的制定留出适当空间。同时还要注重政策的时效性，依靠相关国家战略，制定相应的阶段性目标。抓住重点着力解决当下医药卫生发展中存在的难点问题。通过培训、经验交流等方式，提升地方政府对复杂政策的理解和执行能力。定期评估政策实施效果，及时调整政策内容，以提高政策的适用性和可推广性。通过培训、经验交流等方式，提升地方政府对复杂政策的理解和执行能力。

4.2 建立全国统一的药品集中带量采购信息平台，进一步提高政策扩散速度

通过建立统一的信息平台，强化政策宣传和解读，并建立政策快速响应机制^[22]，不仅可以提高政策信息的传播效率，还能促进各地区间的经验交流和学习。通过大数据、互联网、人工智能等信息化手段，努力发挥信息技术对政策扩散的优势，实现数据规范采集和互联互通，同时经过多种渠道向相关利益方解释政策内容和实施要点，使得政策信息共享化顺畅，降低政策理解和执行的障碍。针对紧急或重要的政策，建立快速传达和落实的通道，确保政策能够及时得到执行。

4.3 优化各级政府之间的学习和竞争机制，发挥“政策试验”的优势

中央政府依靠“政策试验”合理选择可以扩散的政策，并合理安排政策扩散的范围以及扩散速度，以此来采纳下级政府政策试验产生的成果，形成自下而上的扩散方向。同时，通过建立地方政府间的政策交流机制，完善政策评估体系。将政策试验产生的优秀成果推广到更大范围，保证了政策的科学性。此外，中央政府可以对政策试验区域进行申报评选工作，树立先进典型，加强地区之间的良性竞争。各地方政府也应加强信息交流程度，相互学习，促进创新。^[23]

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。