慢性病共病是指同时患有两种或两种以上的慢性病。^[1]与单一慢性病相比，慢性病共病的影响因素更加复杂，并且身体、心理、认知、社会等方面的健康问题更加常见。^[2]家庭医生签约服务是按照全程告知、自愿签约、标准化服务的原则，以签订服务合同的方式，向居民提供主动、持续、全面的健康责任管理模式。^[3]2022年颁布的《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》(国卫基层发[2022]10号)指出，要提升家庭医生慢性病管理能力，根据群众需求开展符合资质需求的服务项目，优化健康管理服务，提升签约服务的获得感和满意度。^[4]慢性病共病患者对家庭医生签约需求较高，但签约率以及利用率较低。^[5]对于共病患者而言，家庭医生可以利用全科知识向患者提供综合健康评估、建立健康档案等服务^[6]，形成长期、稳定、连续的健康管理关系。对共病患者进行个性化健康管理，有助于延缓、阻止其病情的发展，同时可以提供精确转诊、用药指导等服务，避免患者延误病情、重复用药等情况发生^[7]，因此家庭医生签约服务是慢性病共病管理的重要抓手。

目前已有部分学者对慢性病共病患者家庭医生签约服务成效、影响因素以及健康管理需求展开研究。通过文献梳理发现，当前研究主要运用单因素分析^[8]、logistic回归^[9]、文献研究^[10]等方法获取共病患者家庭医生签约服务的影响因素、不同服务的重要程度以及家庭医生签约服务对共病患者的影响，但缺乏分析共病患者对家庭医生签约服务项目的偏好情况以及服务项目的优化对患者选择偏好的影响程度。家庭医生签约服务选择偏好的现有研究多集中于居民、老年人、慢性病患者，而对慢性病共病患者这一高医疗需求群体的研究较少。本研究聚焦慢性病共病患者，采用离散选择实验(Discrete Choice Experiment，DCE)分析慢性病共病患者家庭医生签约服务选择偏好、属性相对重要性、支付意愿，模拟在不同场景下慢性病共病患者对家庭医生签约服务的选择偏好以及不同特征患者选择偏好异质性，为家庭医生签约服务高质量发展提供参考。

1 资料与方法 1.1 资料来源

本研究采用多阶段分层随机抽样的方法，在山东省根据经济发展状况(好、中、差)选取3个地市，每个地市随机选取3个县(市、区)，每个县(市、区)随机选取4个乡镇(街道)，每个乡镇(街道)调查20~25名慢性病共病患者。纳入标准：无言语沟通障碍且自愿参加本次调查的慢性病共病患者。排除标准：患有严重听力或智力障碍、无法正常沟通的居民。

1.2 离散选择实验

离散选择实验源于随机效用理论，用于测量受试对象的选择偏好^[11]，本研究将家庭医生签约服务效用分为两部分，一部分为签约服务项目本身产生的效用，另一部分为不可观测的属性和个体偏好差异所产生的影响，慢性病共病患者在权衡服务项目和个体特征后，根据自身对效用的感受做出选择^[12]。

本研究首先通过梳理现有文献中关于家庭医生签约服务选择偏好的属性和水平，结合《关于做实家庭医生签约服务工作的通知》^[13]、《山东省家庭医生签约服务工作指南(试行版)》^[14]等文件中对家庭医生签约服务设计、服务内容等方面的政策要求，初步筛选可能对慢性病共病患者选择偏好产生影响的属性和水平。其次进行专题小组讨论和预调查，选取部分家庭医生和共病患者进行一对一个人深入访谈，从供需双方全面了解共病患者对家庭医生签约服务的需求情况。最后与相关领域专家进行深入访谈后确定纳入服务费用、服务内容、服务类型、慢性病长处方、用药指导、服务方式6项服务属性，其中，1项属性为4水平，2项属性为3水平，3项属性为2水平(表 1)。采用部分析因设计得到16种服务组合，为减轻被调查者的填答负担，将16个服务组合均匀地分成两套问卷，同时设置一组重复组合，即每套问卷包含8个服务组合和1个验证组合，以检验被调查者的回答是否一致，确保问卷质量。

在离散选择实验问题形式方面，本研究采用了“非强制性选项”即选项A、B和退出选项，被调查者可以选择A或B，也可根据自身实际情况退出此次选择，两者都不选。

根据Johnson及Orme等人的拇指法则^[15-16]计算样本量，离散选择实验最小样本量应满足N＞500/t*a, 其中N为样本量，500为固定变量，c为实验设计中任意属性水平的最大数，t为离散选择实验中所包含的方案数，a为选择方案的选择个数。在本研究中N＞500×4/8×2人，考虑20%的无效问卷和拒绝调查率后^[15]，确定样本量应不少于300人，Ryan等人^[17]提出在充分考虑现实经济的基础上，需尽可能扩大样本量，以提高研究的可靠性和结果的精确度。本研究共收集792份有效问卷，问卷有效率为100%，剔除一致性检验未通过的样本，共收集768份合格样本，满足离散选择实验样本量要求。

1.3 统计分析方法

本研究采用Access 14.0软件建立数据库进行数据录入，利用Stata软件进行统计学分析。利用混合logit模型计算慢性病共病患者家庭医生签约服务属性的回归系数；对各属性相对重要性进行分析，更直观的判断属性间的重要程度；支付意愿分析将非经济属性通过服务费用量化其货币价值，从而能够更清晰地做出决策；选择偏好变化分析用以明确在其他条件不变的情况下，只改变某一属性，患者选择偏好变化情况；亚组分析在本研究中用来区分不同性别和年龄段的慢病共病患者选择偏好异质性。本研究以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 调查对象基本情况

本研究纳入的768份合格样本中，男性266人(34.6%)，女性502人(65.4%)；70岁及以上最多，有372人(48.4%)，69~70岁次之，有269人(35.1%)；文化程度小学及以下最多，为489人(63.7%)；长期居住地主要为农村地区，共629人(81.9%)；657人(85.5%)为已婚，102人(13.3%)离婚；有524人(68.2%)为无业或失业，145人(18.9%)在业；687人(89.5%)参加了城乡居民基本医疗保险，56人(7.3%)参加了城镇职工基本医疗保险；有489人(63.7%)患有2种慢性病，201人(26.2%)患有3种慢性病，78人(10.2%)患有4种及以上慢性病(表 2)。

2.2 一致性检验

本研究共有效调查792名慢性病共病患者，在离散选择实验中有24份样本未通过一致性检验，剔除后共有768份合格样本。将全样本与合格样本(通过一致性检验的样本)分别纳入混合logit模型进行分析。回归结果显示各属性水平在方向上均一致，系数大小和显著性方面未出现显著差别，具有高度的一致性和单调性。模型拟合效果方面，赤池信息准则(AIC)或叶贝斯信息准则(BIC)越小，表示模型拟合越好，结果越精确，与全样本(AIC=12 324.11，BIC=12 451.64)相比，合格样本(AIC=11 890.52，BIC=12 017.55)的AIC、BIC均较小，说明通过一致性检验的样本模型拟合效果较好。因此，在满足样本量要求的情况下，运用合格样本进行选择偏好分析。

2.3 基于混合logit模型的选择偏好分析

以服务费用、服务内容、服务类型、慢性病长处方、用药指导、服务方式为自变量，以慢性病共病患者对家庭医生签约服务组合的选择为因变量纳入混合logit模型。结果显示，随机系数的标准差(SD)均具有统计学意义(P＜0.05)，慢性病共病患者之间存在偏好异质性。本次纳入的6项属性均有统计学意义(P＜0.05)，服务费用、服务内容、服务类型、慢性病长处方、用药指导、服务方式均会对慢性病共病患者的选择偏好产生影响。根据表 3可知，慢性病共病患者倾向于选择每年签约服务费用低、提供医疗服务、西医服务、2周慢性病长处方、专业药师用药指导以及门诊就诊的家庭医生签约服务。

2.4 属性相对重要性

基于混合logit模型回归结果，对属性相对重要性进行分析。在纳入的6项服务属性中，服务费用的相对重要性占比最大(41.42%)，远大于其他非经济属性。其次是服务类型(26.25%)和慢性病长处方(11.95%)，而服务方式(7.17%)、用药指导(6.70%)和服务内容(6.52%)对慢性病共病患者家庭医生签约服务选择偏好影响较小。

2.5 支付意愿分析

基于混合logit模型回归结果，进一步计算慢性病共病患者对家庭医生签约服务属性及水平的支付意愿。结果显示，慢性病共病患者对所有非经济属性支付意愿均有统计学意义(P＜0.05)。在非经济属性中，与中医服务相比，慢性病共病患者愿意花费120.42元来获取西医服务，也愿意支付82.06元获取中西医结合服务；对于4周慢性病长处方，其支付意愿为负数，说明若将慢性病长处方由2周转变为4周，则需补偿给患者54.84元，同理若将慢性病长处方由2周转换为8周，则需要向患者支付23.16元；服务内容方面，若将医疗服务转变为公共卫生服务，需向患者补偿29.90元；用药指导方面，若将专业药师指导转换为家庭医生指导需向患者补偿30.72元；就服务方式而言，若将门诊就诊转换为上门服务，需向患者补偿32.88元(表 4)。

2.6 慢性病共病患者选择偏好变化

本研究以10元服务费用、医疗服务、中医服务、2周慢性病长处方、专业药师指导、门诊就诊为参照水平，模拟家庭医生签约服务变化时慢性病共病患者对家庭医生签约服务选择偏好的变化情况。

结果显示，当其他属性不变，服务费用由10元增加至200元时，对慢性病共病患者家庭医生签约服务选择偏好影响最大，使签约意愿降低64.16%，当费用由10元增加至100元时，签约意愿降低34.56%；就服务类型而言，由中医转变为西医时，会使签约意愿上升44.80%，由中医转变为中西医结合时，签约意愿会上升31.73%；慢性病长处方由2周转变为4周时，会使签约意愿下降21.61%；用药指导由专业药师指导转变为家庭医生指导时，签约意愿会下降12.24%；服务方式由门诊就诊转变为上门服务时，签约意愿会下降13.09%(表 5)。

2.7 亚组分析

对纳入本次研究的266名男性和502名女性患者进行选择偏好对比分析。结果发现，服务内容对男性患者选择偏好有显著影响(P＜0.05)，男性患者更倾向于医疗服务，而对女性患者并不重要；慢性病长处方、服务方式对女性患者的选择偏好有显著影响(P＜0.05)，女性患者不愿意选择8周慢性病长处方和上门服务，而对于男性患者来说并不重要(表 6)。

对不同年龄段慢性病共病患者选择偏好进行对比分析发现，服务费用对三个年龄阶段选择偏好均有负向影响；服务内容只对60~70岁人群的选择偏好有显著影响(P＜0.05)，这一年龄阶段的慢性病共病患者更倾向于选择医疗服务；三个年龄阶段均倾向于选择西医服务，而中西医结合服务对60岁以下慢性病共病患者无显著影响；60岁及以上患者倾向于选择专业药师进行用药指导，但对60岁以下患者影响不大(表 7)。

3 讨论与建议 3.1 服务费用是影响慢性病共病患者家庭医生签约服务选择偏好的最重要因素

研究结果显示，服务费用在各属性相对重要性占比中居于首位，当其他属性不变时，患者的选择偏好会随着服务费用的升高而降低，这与以往的研究结果基本一致。^[18-19]原因可能是慢性病共病患病周期长且治疗费用较高，加重了患者的就医负担，同时会增加慢性病共病患者发生灾难性卫生支出的概率^[20]，另一方面可能与患者对家庭医生签约服务的认知程度不高有关，对签约产生的长远效益认识不足，使患者的支付意愿不高。鉴于此，需因地制宜开展疾病谱调查^[21]，根据当地经济发展状况，合理测算服务费用，制定家庭医生签约服务收费标准，政府应加大投资力度，降低共病患者就医负担。同时家庭医生在随访问诊过程中需加强对家庭医生签约服务的宣传，使患者意识到家庭医生签约的长远效益和必要性，提高患者签约率以及支付意愿。

3.2 服务类型和慢性病长处方是对慢性病共病患者家庭医生签约服务选择偏好影响较大的非经济因素

结果显示，慢性病共病患者家庭医生签约服务选择偏好非经济属性中，相对重要性排名依次为服务类型、慢性病长处方、服务方式、用药指导、服务内容。服务类型是对慢性病共病患者选择偏好影响最大的非经济因素，相比中医服务，慢性病共病患者愿意多花费120.42元获得西医服务或多花费82.06元获取中西医结合服务。尽管我国近年来加强了对中医卫生事业的重视，建立了慢性病中医药监测与信息管理制度^[22]，全面提升基层中医药在治未病、疾病治疗、康复、公共卫生、健康宣教等领域的服务能力^[23]，但从研究结果看，慢性病共病患者对中医服务的需求不高，患者没有认识到中医服务的优势和必要性。因此，需进一步发挥中医在“治未病”以及慢性病防治等方面的独特优势，推进基层中医药卫生事业标准化建设，提供具有中医特色的医疗卫生服务^[24]，提升中医服务在慢性病防治中的重要作用。

慢性病共病患者更倾向于2周慢性病长处方，当转换为4周和8周慢性病长处方时，患者的选择偏好分别会降低21.61%和9.25%，与蒋妍妍等人^[25]的研究结果不同。原因可能是慢性病共病患者对自身健康状况难以进行长期监测，在长处方政策实施过程中，患者就诊次数的减少，一定程度上会导致患者自我健康评价精确度降低，服药依从性和自我管理能力下降。^[26]基于此，需根据长处方药品的特点和患者需求，合理控制长处方时间，家庭医生团队通过电话、上门服务等多种方式对患者健康状况、用药、生活习惯等进行及时地跟踪和监测，提供专业有效的建议和指导。

3.3 服务方式和用药指导对改善家庭医生签约服务质量具有积极作用，重要性不容忽视

慢性病共病患者更倾向于门诊就诊，若将门诊就诊转换为上门服务，需向患者补偿32.88元，同时患者的选择偏好会下降13.09%，与张娇的研究结果不一致。^[19]在调研过程中，患者表现出对上门服务的担忧，如会额外增加诊疗费用、等待时间长、对医生存在戒备心理等，因此患者在行动方便的情况下更倾向于到门诊或卫生室进行就诊。在政策推行过程中，需深入了解慢性病共病患者的真实需求和顾虑，明确上门服务收费情况并向患者进行讲解，创新多样化的服务方式，如电话咨询、网络问诊等，增加咨询和问诊途径^[27]，同时优化就诊流程，缩短就诊等待时间，提升患者就医体验，满足患者多样化服务需求。

若将专业药师用药指导转变为家庭医生指导，需向患者补偿30.72元，同时选择偏好会下降12.24%，说明慢性病共病患者倾向于专业药师进行用药指导。但有研究表明，目前加入家庭医生团队的药师较少，且尚未发挥药师的专业作用^[28]，同时也侧面反映出慢性病共病患者对家庭医生的信任程度有待提高。应进一步提升家庭医生相关福利政策，吸引更多专业人才加入家庭医生团队，充分发挥药师的专业作用，加强家庭医生用药指导培训，促进家庭医生团队合理化建设。同时，基层医疗卫生机构与家庭医生团队需发挥宣传优势，在诊疗和随访过程中对家庭医生签约服务进行宣传，使慢性病共病患者能够信任家庭医生，充分发挥家庭医生健康“守门人”作用，使家庭医生成为居民首选。

3.4 不同性别和年龄段的慢性病共病患者家庭医生签约服务选择偏好存在差异

性别方面，服务内容对男性患者有显著影响，他们更倾向于选择医疗服务，而对女性患者的影响并不显著。女性患者关注的8周慢性病长处方以及服务方式，对于男性患者而言并不重要。石震等人^[29]的研究指出，疫情后女性的健康意识增强程度显著高于男性，女性的健康意识较强，对疾病的筛查和预防抱有积极的态度^[30]，因此女性并不只偏好于治疗服务，同时希望缩短处方时间以获得更及时的健康信息。

年龄方面，60岁及以下患者只对服务费用以及服务类型中是否为西医服务较为关注，而其他服务属性对其选择偏好并不产生显著影响；各属性对60~70岁和70岁及以上患者的影响较为相似。总体上，各属性对60及以上老年慢性病共病患者家庭医生签约选择偏好的影响更加明显，在服务组合制定过程中需重点关注老年慢性病共病患者的服务需求。在家庭医生签约服务相关政策的制定以及宣传过程中，需根据不同特征人群对家庭医生签约服务选择偏好的差异性有所侧重，优先制定和完善其最需要的服务内容。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。