世界卫生组织2015年发布的《以人为本的整合型卫生服务全球战略》(WHO Global Strategy on People-centred and Integrated Health Services, PCIHS)^[1]，提出了建立以疾病预防为主，以社区为基础，以满足人的需求为核心的安全、优质、可负担的卫生服务。“医防融合”一词于2018年首次出现在我国政策文件《关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知》中^[2]，该文件提出了以家庭医生团队为基础，根据签约居民需求提供医防融合、综合连续的医疗卫生等服务。此后，中国针对“医防协同”“医防融合”“防治结合”出台了一系列政策文件，旨在通过创新医防融合机制，促进预防、治疗、康复等服务的有效整合。医防融合不仅仅是医疗机构与公共卫生机构之间的简单合作，还涉及到组织管理、服务供给、资源配置等多个维度的有机协同与衔接。^[3]

然而，实践中如何推动医防融合面临诸多挑战。首先，由于公共卫生工作和临床工作的差异性，以疾病预防控制机构为代表的主要公共卫生机构和医疗机构之间的医防协同存在不同程度的脱节现象。^[4]其次，现有医防协同机制并未有效建立，进而影响了主要医防机构对慢性病管理和新发传染病等重大突发公共卫生事件的处置方式和应对速度^[5]。最后，医务人员尤其是二级及以上医疗机构医务人员的医防融合观念需要加强，并需加强对公共卫生服务的认同。^[6]因此，如何基于实践案例寻找促进我国医防融合的实施路径亟需证据支持。

从国内研究现状来看，医防融合研究主题聚焦于以下三个方面^[7-9]：一是医防融合、医防结合、医防整合等概念的演进和深化；二是典型地区医防融合的实践模式，比如医防整合慢性病管理、医共体建设、健康管理等；三是探讨医防融合实现的影响因素，比如分级诊疗、公共卫生服务体系、医疗联合体发展、信息化等关键因素。鲜少有研究聚焦于关键的影响因素，进一步探讨这些要素独自或者要素组合对现有卫生政策背景下实施医防融合的充分性和必要性。

本研究以区域性医防融合实施模式为典型案例，采用定性比较分析法，选取现有医防融合研究涉及的主要关键性影响因素，分析促进我国医防融合的条件组合路径，为实践中进一步推动整合型卫生服务体系提供决策支持。

1 资料与方法 1.1 资料来源

资料主要来自于中国知网、万方数据库和维普中文科技期刊数据库，以“医防融合”“医防结合”“医防协同”“防治结合”“医防整合”“医防联动”等关键词进行数据库检索。对检索所得文献，纳入区域层面描述医防融合实施情况的研究作为案例，即案例内容是描述区域整体性医防融合开展情况(省市县区层级)，排除描述具体疾病管理医防融合案例。在此基础上，进一步检索国家卫生健康委员会、国务院办公厅政府官方网站，以对案例信息做进一步补充检索。

本研究共纳入39条相关文献，但由于其中8条描述的是同一地区医防融合实践情况，因此将其合并为4个案例(每个案例均有2条研究文献)，即表 1中的案例C01，C11，C19和C20，最终共纳入35个区域层面医防融合案例。其中，东部地区18个，集中于福建省、广东省、海南省、黑龙江省、江苏省、山东省、上海市、浙江省；中部地区7个，集中于江西省、安徽省、湖北省、湖南省、河南省；西部地区10个，集中于贵州省、四川省、新疆维吾尔自治区、云南省、重庆市。

1.2 清晰集定性分析比较法

清晰集定性分析比较法(Crisp-Set Qualitative Comparative Analysis，csQCA)是一种针对中小样本案例的集合理论分析研究方法，它结合了定性与定量分析技术，主要用于分析多个条件变量与结果变量之间的复杂因果关系。^[48]考虑案例数量、案例特征、影响因素等关键信息，本研究使用二进制编码数据对案例变量进行赋值，采用csQCA方法对医防融合关键影响因素进行组合路径分析。

1.2.1 条件变量

条件变量是指可能对研究结果施加影响的要素，这些变量能够通过不同的组合方式，构成多样化的条件组合，进而揭示潜在的因果机制或解释性因素。^[48]首先，本研究选取在整合服务领域应用较广的彩虹模型(Rainbow Model of Integrated Care，RMIC)作为总体理论框架，它包括体系层面(宏观)、机构和人员层面(中观)、服务层面(微观)以及功能性层面等不同维度^[49-50]，每个维度均会涵盖丰富的影响因素；其次，基于课题前期产出《我国医防融合评价研究的范围综述》所提取的医防融合影响因素，同时结合胡美丽^[51]、袁蓓蓓^[52]等学者的前期研究成果，本研究最终界定了四个核心条件变量：医疗联合体(以下简称医联体)实施、医防机构职责分工、医防融合激励措施和信息化建设，分别对应了RMIC框架中的体系层面、机构和人员层面以及功能性层面要素。

1.2.2 结果变量

从医防融合的内涵来看，其最终目的是通过医疗服务和预防服务的有机结合，实现疾病的早期预防、早期诊断和早期治疗，减少疾病的发生和发展，从而改善居民的健康状况。^[4]同时，医防融合通过加强疾病预防和健康管理，可以降低疾病的发生率和严重程度，减少医疗资源的消耗，进而降低医疗费用。因此，本研究将“改善健康”和“降低费用”作为医防融合的结果变量。

1.2.3 数据赋值及分析

表 2展示了条件变量和结果变量的基本信息。主要分析步骤如下：(1)基于案例信息，提取条件变量和结果变量。(2)对变量进行赋值(1和0)，构建纳入案例真值表。(3)对影响医防融合的单变量进行必要性分析，一致性指标是衡量必要性的指标，反映了在所有促成结果显现的案例组合中，该条件变量出现的频率或普遍程度。一般认为，一致性水平大于0.9且覆盖度大于0.5时，说明该变量是结果的必要条件。^[53](4)基于条件组态分析探索促进医防融合实施的要素组合条件，该分析有助于揭示哪些条件变量的协同作用足以驱动结果的产生，从而在理论上深化了对四个条件变量与医防融合结果之间复杂关系的理解。

上述分析主要运用Excel 2016和fsQCA 3.0软件进行。

2 结果 2.1 单变量必要性分析结果

表 3显示了医联体实施、医防机构职责分工、医防融合激励措施和信息化建设四个条件变量的必要性结果。结果显示上述四个变量的一致性水平均小于0.9，即他们均不是促进医防融合实施的必要条件，其中一致性水平最高的为信息化建设指标(0.82)。表 3也表明促进医防融合的实施往往不是单一要素的作用，需要多种要素组合，因此需要继续进行医防融合的条件组态分析。

2.2 条件组态的充分性分析

医防融合条件组态的充分性分析如表 4所示，基于现有对中小样本的QCA研究^[54-55]，本文将案例频数阈值确定为1，一致性阈值设定为0.8，最终共形成三条促进医防融合服务的实现路径。

2.2.1 路径1：医防职责分工、激励、信息化建设并存型路径

该路径显示：当医防机构职责分工与医防融合激励措施两个条件得到满足，且次要条件信息化建设同时存在，该地区的医防融合工作更有可能得到顺利推进。多个案例提到职责分工明确为医防融合相关激励措施的实施奠定了基础，在职责分工界定的基础上，通过精心设计并实施科学合理的激励机制，可以激发医务人员开展医防融合服务的积极性与创造力，进而促进服务提供。^{[13, 34, 44, 46, 47]}在这一过程中，信息化工具的应用能够显著提升医疗卫生服务的连续性与协同性。以广东省深圳市案例为例^[13]，当地政府利用信息流与技术流等先进手段，同时通过实施财政激励措施以及建立独立的岗位管理与绩效考核体系，激励医务人员开展医防融合工作的热情与创新能力。云南省也是该路径的一个典型案例^[44]，主要做法包括明确医院、疾控机构和基层医疗卫生机构职责分工，搭建“行政—疾控—专病医院”三位一体管理构架；优化激励机制，核定基层医疗卫生机构绩效工资总量并动态调整；同时构建慢性病等报告信息系统，化解信息碎片化难题；在此案例中，激励措施、职责分工和信息化建设三者相互协同促进。

2.2.2 路径2：信息化建设主导型路径

该路径显示：在核心要素——信息化建设存在的情况下，即便其余三个条件因素尚未满足，医防融合进程仍可以顺利进行。该路径进一步突显了信息化建设在推动医防融合中的重要作用。作为此路径的典型案例，海南省^[14]在实践中着重全面推进基层医疗卫生机构的信息化构建，努力实现公立基层医疗卫生机构信息系统全覆盖的目标，有助于基层医疗机构对居民健康信息的统一管理，促进分级诊疗制度的实行。湖北省宜昌市的做法也是路径2的良好体现^[35]，智慧医疗一体化建设由市政府发挥主导作用，对全市信息资源进行全面整合，大力实施智慧医疗工程，对于提升患者健康管理的质量与效果具有显著意义。

2.2.3 路径3：激励导向型路径

该路径显示：在信息化建设和医防机构职责分工未满足的情况下，只要核心条件——医防融合激励措施与医联体实施，能够得以保障，医防融合服务依然能够在案例地区顺利推进。路径3揭示了激励措施和医联体建设对医防融合推进的重要作用。案例分析结果表明，合理激励措施的设计能够激发医联体内部成员单位的积极性与协作意愿，更有可能促使它们围绕医防融合目标紧密合作，从而形成服务、责任、利益与管理的深度整合。此外，医联体的组建也为激励措施的实施提供了理想的平台与载体，医联体通过整合医防资源、优化服务流程、提升服务质量，为激励措施发挥最大效用创造了有利条件，从而确保了各项改革举措的有效协同与顺利落地。以安徽省铜陵市为例^[33]，该地区通过建立医保基金结余留存的激励与风险分担机制，鼓励成员机构积极提供预防服务，降低患者住院费用，刺激医联体内医务人员医防融合服务的提供。在江苏省涟水县案例中^[17]，该地针对所建立的紧密型医共体，将医保基金按月统一拨付至牵头医院并进行统一管理，根据考核结果统一拨付给各成员单位，逐步引导成员单位重视公共卫生服务的提供。

3 结论与建议

本研究运用csQCA方法，对我国东中西部共35个区域性医防融合案例进行影响因素必要性及条件组态分析，发现：医防融合推进过程中受到多维度因素的相互影响。实施医联体、明确医防机构职责分工、设计医防融合激励措施以及推动信息化建设均被证实为影响医防融合效果的关键要素。值得注意的是，这些条件变量并非孤立地发挥作用，而是需要在特定的条件组态下协同作用，才能有效促进医防融合的深入发展。

3.1 医防融合政策实施过程中应充分重视并利用组态效应

组态效应的重要性体现在其能深化我们对复杂系统行为及特性的理解，为决策过程与问题解决提供新颖的视角。在我国医联体广泛实施的背景下，信息化建设、医防融合激励措施、医防机构职责分工都是医防融合推进过程中的重要影响因素。卫生政策决策者应从多个维度出发，探索不同要素间的协同组合方式，以期充分利用有限的医疗卫生资源，推动医防融合实践，进而达到改善居民健康水平、控制医疗费用不合理增长的目标。

3.2 医防融合实践中应充分发挥信息化建设的技术支撑作用

在医防融合过程中，信息化建设的技术支撑作用对实现不同机构间数据共享、有序就医、监测预警等的重要性不言而喻。定性比较分析结果也显示信息化建设是唯一能够主导一条实施路径的要素(组态2)，具有不可替代的作用。在医防融合实践中，应强化数据驱动决策的能力，通过深度数据分析与智能化应用，提升医疗服务和公共卫生服务的协同配合，确保不同医疗机构及公共卫生机构间信息系统的互联互通，进而促进医疗卫生资源的整合与优化配置。

3.3 医防融合实践中应着重加强针对性的激励机制设计

四个关键要素中，医防融合激励措施是其中两条路径的核心要素，表明合理的激励机制设计对推进医防融合的实施发挥重要的作用。目前各案例地区激励机制设计差别较大，如何结合医保制度、绩效考核制度设计针对性的医防融合激励措施是政策设计的重点目标。值得注意的是，激励措施并不能独立主导推动医防融合服务，它需要在医防机构职责分工明确或者实施医联体的协同配合下，才能产生良好的医防融合效果，进一步提示医防融合实践中不同政策效果的协同效应。

4 研究局限性和展望

本研究探索应用csQCA方法分析我国区域性医防融合推进的实施路径并明确医联体实施、医防机构职责分工、医防融合激励措施和信息化建设四个要素在可行路径中的角色，研究结果进一步丰富了医防融合影响因素的相关证据，为推动医防融合实践提供了较为重要的决策价值。但本研究也存在以下两点局限性：一是纳入案例主要来自于文献数据，这就导致其代表性存在一定的偏倚；未来研究可在本研究的基础上，综合考虑地理位置、经济水平选择更具有代表性的案例进行医防融合实现的组态分析；二是受限于案例数量和案例信息，本研究最终纳入了四个要素进行条件组态分析，未来研究可以进一步具体化四个要素或者纳入RMIC框架中宏观、中观、微观不同层面上更多要素，以综合分析这些影响因素对医防融合的作用路径。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。