医务人员在执业过程中面临着职业暴露、医疗事故与纠纷等诸多风险点。保险作为一种社会化安排，是对客观存在的未来风险进行转移，把不确定性损失转变为确定性成本，发挥着风险发生后的即时有效补偿功能。^[1]当前我国建立了以医疗责任保险为主，医疗意外险、医疗风险互助金等为补充的医疗风险分担机制，主要囊括医务人员在提供服务过程中给患者带来意外或损失的风险，但职业暴露、医疗场所暴力等医务人员经常面临的执业风险并未完全被覆盖，存在保障内容单一问题。^[2]从投保方来看，主要以医疗机构为单位进行集体性购买^[3]，属团体险，与个人投保相比尽管存在价格优势，但不同执业类别医务人员的不同风险系数及其对保险的需求差异等未被具体考虑。早在2014年，《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》国办发〔214〕50号提出要“探索发展多种形式的医疗执业保险，分担医疗执业风险”、并“鼓励通过商业保险等方式提高医务人员的医疗、养老保障水平以及解决医疗职业伤害保障和损害赔偿问题”，该意见揭示了我国探索医务人员执业风险的商业保险方向。^[4]经过十年实践探索，我国已在手术意外险等商业保险模式方面积累了一定的经验，但医务人员职业伤害的保险探索相对缓慢。

医院和医务人员在提供服务过程中面对的风险因素日益复杂，增加医务人员执业风险保险种类和保障方式具有时代急迫性。^[5]执业风险保险设计需要综合经济性、互助性和科学性等要求，既满足医院作为法人单位的保险需求，又符合医务人员个体在执业过程中不同执业风险保障要求。^[6]由于职业特征，医务人员执业风险区别于普通人群，甚至在医生、护士、医技人员之间、不同科室医务人员之间的执业风险点和风险系数也存在区别^[7-8]，进而带来对保费、赔付额度、赔付方式等保险需求的差异。

因此，了解当前医务人员对于执业风险商业保险相关属性的偏好，是解决个性化真实保障诉求，设计合理个性化保障方案的重要前提。离散选择实验(Discrete Choice Experiment，DCE)可确切了解被调查者的真实想法，科学分析决策者对相关属性的偏好。^[9]目前，我国DCE在医疗卫生领域的应用主要包括卫生人力资源^[10]、医疗卫生服务等方面^[11]；具体在风险保险上较少，主要集中在防贫保险^[12]、长期护理保险^[13]等，鲜有对医务人员执业风险保险偏好的研究。基于此，本研究拟基于三甲医院医务人员视角，结合前期我国医务人员执业风险与执业保障现状的调查基础，制定合理的离散选择实验，分析三甲医院医务人员面临主要执业风险时所需保险的属性偏好，进而针对性地提出完善医务人员执业风险保险政策的建议。

1 资料与方法 1.1 资料来源

本研究于2024年5—6月通过自行设计的问卷，对山东省三甲医院医务人员进行执业责任险偏好调查。纳入标准：(1)三甲医院正式在编在岗；(2)年龄18~60岁；(3)在所调查医院工作满6个月及以上，知情同意并能够独立完成问卷填写。排除标准：(1) 经沟通对本研究不感兴趣；(2)无法通过讲述后实质理解选择方案的意义；(3)无法清晰表述自己意愿。

1.2 研究方法

DCE的理论基础为随机效用理论，其实验设计方法主要包含以下5步骤：样本量的确定及抽样方法的选择、确定属性与水平、生成选择集与问卷设计、数据收集以及数据分析。

1.2.1 样本量的确定及抽样方法

目前，关于国内外DCE样本量的计算主要有以下方法: (1)当调查对象数量达到50个时，这个选项集的数据分析就可以得到相对可靠、真实的研究结果^[14]。(2)LANCSAR和LOUVIERE^[14]等表示样本量取决于实验设计的问卷版本数目，每个版本的样本量要求不低于20个。本研究拟打算发放2个问卷版本，即按照要求总样本量大于40即可。(3)DE BEKKER-GROB等^[15]提出了计算样本量公式：。其中N为研究的样本量，c表示研究设计中属性对应的最大水平数量(本研究中c=4)，t表示每个问卷版本中选项集的数量(本研究中t=16)，a表示每个选项集对应的备选数量(本研究a=2)，不包含“退出选项”。根据以上公式与参数计算，本研究每个问卷版本所需的样本量人。

基于以上样本量计算方法，考虑无效样本的存在，结合需要进行的亚组分析以及样本量的可靠性和精确性，初步拟定本研究的目标样本量为120人。同时，为了确保样本的广泛代表性并考虑地区间的差异，采用分层抽样方法，根据经济发展水平、地理位置、医疗资源分布等关键特征将山东省内的城市划分为3个层次：(1)青岛、济南等5市；(2)潍坊、济宁等5市；(3)滨州、枣庄等5市三个层次；结合方便抽样，依据医院的资质、规模、合作意愿，考虑到实际数据的可获得性，最终调查问卷范围包括山东省济南市、枣庄市、潍坊市三座城市共计9家三甲医院。

1.2.2 属性与水平的确定

确定属性以及属性对应的不同水平是DCE设计的关键步骤。属性需要同时满足能够反映目标人群的观点或感受，保证个体选择具有一定的随机性和可操作性的同时，也要保持一定的距离，避免跨度太大，不切实际；通常情况下，属性水平数量一般范围在2~4个为宜。^[16-17]本研究通过文献研究法、前期医务人员执业风险保障现状调查与专家咨询法3种方式，以现有试点“医师执业责任险”为基础模板进行属性与水平的确定。在明确所有保障方案均是对职业暴露、医疗场所暴力等执业风险内容全覆盖保障的基础上，最终确定了6个属性水平，分别为：单次赔付额度/总额度(万元)、续保费用调整依据、赔付方式、保费金额(元/年)、投保平台、投保年限(年)(表 1)。其中，“单次赔付额度/总额度(万元)”与“保费金额(元/年)”属性每个水平一一对应，仅在问卷调查时便于医务人员理解时展现，在分析时作为一类参考属性分析而非两类，故总计5个有效分析属性。

1.2.3 选择集的生成

DCE的实验设计，就是将上述确定的属性和对应的不同水平进行组合的过程。若对属性与水平进行全因子实验设计，本研究将产生4×2×2×2×4=128个假设情景，难以让受访者完成这样一项复杂、繁琐的调查任务。实际通常只选择的一部分具有代表意义的组合进行试验，而此部分组合通常通过D-efficiency设计得到最小组合最优解。^[18]D-efficiency是一种用于设计实验的准则，旨在最大化设计的效率，最小化估计参数时的方差。基于此，本研究采用SAS 9.4软件进行D-efficiency设计^[19]，最终结果生成16组最小优化选项集供受访者作答，同时设置退出选项。

1.2.4 问卷设计

本研究的调查问卷包括两部分，第一部分为基本情况，包括受访者的性别、年龄、文化程度、职业、婚姻状况、职称等。第二部分为偏好测量调查问卷选择集。其中每个选择集中包含两个方案选择项，要求调查对象根据自身执业的实际需求，权衡两种方案不同属性利弊，从每组方案中选择一个更加符合自己需求的保险方案。为保证调查对象回答的真实有效性，本研究通过以下方式控制质量：(1)随机发放内容相同但选择集组顺序不同的两个版本避免抄袭；(2)问卷中设置了一组重复组合，第11组与第19组内容设置完全一致，即问卷包含16组选择组合和1个验证组合，若出现前后回答不一致，将判定为无效问卷；(3)全部选择方案A或B、规律性交替选择A与B被判为无效问卷。最终形成的16组选择集其中一组示例见表 2。

1.3 统计学方法

本研究采用R 4.3.1软件进行数据处理。针对调查问卷第一部分的数据，计数资料采用频数(率)表示；针对第二部分的数据，建立离散选择模型进行混合Logit模型偏好分析，计算每个属性的Estimate系数，数值为正，表示相对于参照水平，更偏好于选择当前水平；数值为负，则表示更倾向于选择参照水平，且绝对值越大，倾向越明显。通过联合分析进行属性重要性分析，计算每个属性的重要性与效用值，同一属性内，效用值越大，表示重要性越大，效用值差距越大，则转换意愿更强烈；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 调查对象的基本情况

本研究共收集问卷187份，经初步筛选，18份问卷无效(全部选择方案A或B以及规律性交替选择A与B)，有效问卷169份，有效率为90.37%；经逻辑性检查与一致性检验，23份问卷存在逻辑问题或者是未通过一致性检验，最终146份问卷被纳入离散选择模型进行分析。其中，女性98人(67.12%)，31~40岁有64人(43.84%)，136人已婚(93.15%)。工作年限11~20年居多(61人，41.78%)，中级职称66人(45.21%)，本科69人(47.26%)，硕士70人(47.95%)，临床医生共计80人(54.79%)，非临床执业范围有66人(45.21%)(表 3)。

2.2 医务人员整体保险偏好分析 2.2.1 混合Logit模型分析

混合Logit模型回归结果显示，赔付方式、投保平台、投保年限的不同，对医务人员进行保险属性偏好选择具有显著影响，差异有统计学意义(P < 0.05)，而保费金额(同时对应赔偿额度)与续保费用调整依据两项属性影响效应不具有统计学意义。具体而言，医务人员对于按照一次性赔付、更长的投保年限持有正向偏好，对于依托医师协会进行投保具有负向偏好；根据回归系数的绝对值大小来看，对医务人员保险偏好影响最大的是赔付方式(一次性赔付Estimate系数=0.220)，其次是投保年限(3年Estimate系数= 0.150，5年Estimate系数= 0.188, 10年Estimate系数=0.177)，最后是投保平台的选择(医师协会Estimate系数=-0.053)(表 4)。

模型拟合与实验设计检测方面，方案A选择频率为51.07%，方案B选择频率为48.93%，二者接近，说明该实验方案设计不存在诱导性(即不刻意将可能选择的方案过度集中于方案A或方案B上进行诱导)。样本量n=146，观测量n= 4 672达到离散选择实验的样本量需求；对数似然值为-1 594.7，通过了混合Logit模型模拟参数最低要求，整体模型模拟良好。

2.2.2 联合效用分析与相对重要性

联合效用分析可以提供每个属性相对重要性与具体水平效用评分，可以帮助理解偏好的基本结构，反映了平均偏好以及属性内的转化意愿，是对混合Logit模型的部分结果相互验证，也是对其的一种有效补充。^[20]本研究纳入的5个属性中，投保年限的相对重要性最大(39%)；此外最大的影响为赔付方式(32%)，也验证了上述混合Logit模型的结果，随后依次为投保平台的选择(20%)；对于续保费用调整的依据(6%)以及保费金额档次的差异(4%)，并非医务人员进行保险偏好选择时的首要考虑因素。各属性的意愿效用值极差转化结果显示，投保平台从各地医师协会到保险平台相关转变的意愿变化最大，医务人员对于保险公司的信赖程度高于其对医师协会的信赖程度(表 5)。

2.3 医务人员保险偏好亚组分析

为了进一步探索医务人员在执业时对保险保障实际需求的差异，将研究样本按照执业范围分为临床与非临床(即除临床医师外的医技科室、护理、公共卫生、药学部等)两个亚组进行偏好分析。混合Logit模型回归亚组结果显示，对于临床医师而言，赔付方式、投保年限的不同，保险属性偏好选择具有显著影响，差异有统计学意义(P < 0.05)。临床医师对于按照一次性赔付、更长的投保年限持有正向偏好。根据回归系数的绝对值大小来看，影响最大的是赔付方式(一次性赔付Estimate系数=0.277，P < 0.001)，其次是投保年限。

非临床医师而言，保费与投保平台具有显著影响，差异有统计学意义(P < 0.05)。非临床医师对更高的保费需求以及对于依托医师协会进行投保具有负向偏好；影响最大的为保费的价格(2 800元Estimate系数=-0.285；1 400元Estimate系数=-0.244；700元Estimate系数=-0.078)；然后是赔付方式(一次性赔付Estimate系数=0.241)；最后是投保平台的选择(医师协会Estimate系数=-0.126)(表 6)。

模型拟合与实验设计检测方面，临床亚组方案A选择频率为51.64%，方案B选择频率为48.36%；非临床亚组的方案A选择频率为50.38%，方案B选择频率为49.62%；两者选择频率接近，说明该实验方案设计不存在诱导性。临床亚组样本量n=80，观测量n= 2 560非临床亚组样本量n=66，观测量n=2 112，达到离散选择实验的样本量需求；临床组与非临床组对数似然值分别为-869.01和-712.33，通过混合Logit模型模拟参数最低要求，整体模型模拟良好。

3 讨论与建议 3.1 便捷性是医务人员选择保险偏好时共同考虑的核心因素

本研究发现，相较于多阶段分次赔付可以获得更多总金额赔偿，无论是整体分析还是亚组分析，医务人员都更偏好于能够一次性解决所有问题的一次性赔付方式，且差异在本研究中具有较强显著性(P < 0.001)。即在经济因素与效率因素面前，医务人员在费用与赔付方式进行权衡时，宁愿经济上有一定程度损失，也要换取在风险保障索赔时的便捷。赔付方式的偏好结果显示出医务人员将便捷性作为核心考虑因素，同时也揭示了该人群工作强度较大，难以在不必要的非医疗工作环节上注入更多的精力，与其他研究结果相似。^[21]同理，相较于可灵活适配职业发展变化的短期年限保险方案，医务人员更加倾向于一次性买定多年保障，避免不必要的繁琐步骤。投保年限的偏好突出便捷性的同时，也揭示了医疗卫生工作人员不会轻易变更职业。

3.2 经济因素并非临床医师执业保障考虑的核心范畴

亚组分析结果发现，对于临床医师而言，对照最低档次的金额保费来提升保费金额后的Estimate系数始终为负(即支付金额越高，选择的概率越低)，但这些影响并不显著，即保费的金额多少不是决定临床医师在购买保险时考虑的核心因素，只有非临床医师会更加倾向选择保费较低的方案。这与其他学者的研究结果不同，同时也与其他非医疗卫生领域的职业研究结果存在差异。^[22-23]同时，续保费用调整依据这一属性的差异也不是医务人员在购买保险时关注的核心因素，无论是按照往年发生理赔次数的多少，还是按照赔付率的大小，都难以让医务人员在该属性上进行有效权衡。对于上述几项结果，可能的原因有以下几点：一是临床医师普遍自主规避执业风险意识较强，具有较高的抗风险素养，使得其普遍知晓执业风险保险在其对抗执业风险时发挥的重要作用，故而无论保费多少，只要在合理的可支付范围内，都会毫不犹豫选择购买保险以保障自身的执业安全，不会过于纠结保费金额；另一方面，临床医师在实际执业时，发生执业风险的频率与频次都较高，无论按照理赔次数还是赔付率校正续保费用，都在其能够接受的合理范围内，故而不将续保费用调整依据这一因素纳入其购买保险所需要考虑的范畴之中。同理，相较于临床一线工作者而言，非临床工作者(例如药师、公共卫生医师等)发生执业风险的频率与频次都较低，需要面对理赔纠纷的情景较少，所以更倾向于选择保费较低的方案来减少经济上的支出。

3.3 医师协会在保障执业风险中的影响与作用有待提高

本研究还发现，对于投保平台的选择考虑，医务人员普遍拥有较强的偏好，尤其体现在非临床医务人员中，联合效应分析也发现医师协会与保险公司效应值差值最大，医务人员在购买保险时会更倾向于选择保险公司而非医师协会，一定程度上说明我国医师协会对医务人员执业风险保障的功能还未充分发挥，与张涵^[24]等学者研究结果相似。事实上，医师协会在保障医务人员的执业风险中作为第三方衔接平台，比起保险公司具有更大的优势，如专业性较强、更了解医疗卫生工作者的诉求等。^[25]全国各地也在陆续推出由医师协会承担的执业风险保险保障措施，如深圳医师协会推出的医师执业责任保险等项目。^[26]然而医务人员倾向于选择保险公司，可能主要由以下原因构成：一方面医师协会承担执业风险保障目前还处于试点阶段，众多医务人员不太了解医师协会的构造与作用^[27]现场问卷过程中医务人员普遍询问医师协会能干什么，可能与山东省作为非试点省份未开展医师执业责任保险推广有关，侧面也反映出医师协会的作用与影响力有待提高。另一方面，生活中常见的保险(如车险、运动险等)都是由保险公司承担，受惯性思维影响受访者认为，保险公司的运营更加成熟，保障更加完善，故对保险公司更加信赖。

4 建议 4.1 政府职能部门层面

积极加强执业风险保险的宣传教育，让广大医务人员了解并清楚国家政策引导下目前执业风险保险的发展趋势，理解执业风险保险对于规避执业风险的独特优势。在明确自己享有的此类保障权益的基础上，选择相应合适的保险方案。引导医师协会与保险公司建立合作机制，让医师协会与保险公司之间有机结合，共同开发更符合医务人员需求的保险产品和服务。

4.2 保险公司层面

在后续进行执业责任风险保险方案设计时，着重提高便捷性，简化理赔流程：例如简化保险理赔程序，减少不必要的文件提交等来提高理赔效率。同时制定倾向于长期的保障计划，减少频繁续保的麻烦。充分考虑执业范围的不同(如临床/非临床)，有针对性地强化某些属性的需求，如针对临床医师进行保险保障方案设计时，强化长期年限方案减少短期方案，可适当弱化保费的差异；对于非临床医师而言，则需强化保费梯度不同带来的收益，弱化年限不同带来的差距。

4.3 医院层面

综合考虑执业风险的共性与医院自身的特殊性，合理评估医院自身医务人员可能面临的执业风险的同时，充分考虑不同工种、科室医务人员之间执业风险的差异以及对保险保障的需求缺口，在此基础上满足医务人员的诉求。提升医师协会的作用与影响力：通过加大线上线下宣传力度等方式，以多种渠道提高医务人员对医师协会的认识，包括其在执业风险保障方面所扮演的重要角色。另一方面，可以强化医师协会的服务功能，如提供专业的咨询服务和技术支持，使其成为医务人员信赖的平台。

作者贡献：陈诚负责论文撰写、统计分析，调查方案设计、现场问卷调查等；高红霞负责调查方案设计与构思、论文的修改与润色、撰写指导与建议等；郭锋负责实验的组织与开展、访谈的联络，问卷发放与技术等；麻磊与刘素薇负责现场实验中问卷的发放收集与筛选工作。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。