基层卫生机构是我国医疗卫生服务体系的重要组成部分，在提供连续性、整合性的医疗卫生服务上起到基础性作用。随着医改不断深化和“健康中国”战略的稳步推进，基层卫生机构的服务能力已有所增强，但仍然面临服务基础薄弱、服务水平较低的困境。^[1]基层卫生人员是卫生服务供给的主力军，是影响卫生服务供给数量与质量的关键。^[2]研究表明，不完善的激励机制使基层卫生机构中存在诸多“去激励因素”，导致基层卫生人员工作态度偏消极，是基层卫生服务绩效偏低、“强基层”目标至今难以实现的重要原因。^[3]

职业认同指个体对所从事职业的肯定性评价和积极情感，体现了个体在多大程度上认为自己的工作是重要的，是提高工作积极性的内在激励因素与重要心理基础。^[4]职业承诺是由于对职业的认同和情感依赖、对职业的投入和对社会规范的内化而导致不愿变更职业的程度，反映了个体与职业之间稳定和持久的心理联结。^[5]在中国重视家庭和代际传递的文化背景下，高职业承诺人员不仅自身忠于某一职业，还更可能利用专业知识和社会资源促成“子承父业”而造就诸多“医学世家”。^[6]高职业认同意味着更高的工作积极性，高职业承诺则反映了良好的工作稳定性，而基层卫生人员的工作积极性和工作稳定性与“强基层”目标的实现息息相关。本研究采用混合研究设计，对山东省基层卫生人员进行抽样调查，分析基层卫生人员职业认同和职业承诺的现状及其关系，为完善激励机制、改善基层卫生人员工作态度提供政策建议。

1 研究方法 1.1 总体研究设计

采用混合研究设计，即在一个独立研究中同时使用量化和质性两种以上的方法、手段或概念进行数据搜集或分析。^[7]按照克雷斯维尔对混合研究设计的分类方式，本研究采用的是多阶段设计。在这种设计下，研究被分为多个阶段，每个研究阶段都以此前获得的研究结果为基础，交替使用定量和定性的方法。每个研究阶段都旨在回答一组具体的研究问题，最终整合起来达成核心的研究目标。^[8]本研究可分为3个阶段：第一阶段，对基层卫生人员职业认同和职业承诺现状进行定量结合定性的分析，发现存在“高认同但低承诺”这一不符合理论预期的矛盾。第二阶段，提出有关职业认同与职业承诺关系的研究假设，分析工作压力在二者间的调节作用，并通过访谈提炼出主要工作压力源。第三阶段，对主要工作压力源进行定量描述，并通过多元线性回归检验研究假设。

1.2 抽样方法

采用多阶段整群抽样和目的抽样，根据地理位置分散化和经济水平差异性的原则，选择山东省青岛市、东营市、枣庄市3个地级市，在每个地级市选择4个区县，每个区县选择2~4家基层卫生机构，总计38家基层卫生机构，于2021年2—7月展开现场调研，包括问卷调查和访谈两部分：(1)问卷调查方面，调查当日在岗的所有卫生人员，最终收回有效问卷870份。调查对象基本情况(剔除缺失值后)如下：青岛257人，东营266人，枣庄347人；男性194人，女性668人；30岁以下224人，30~40岁281人，40~50岁305人，50岁及以上52人；大专及以下353人，本科及以上510人；无职称173人，有职称675人；医生337人，护士255人，公卫73人，医技137人，行政后勤54人。(2)访谈方面，采用半结构化访谈，在每家基层卫生机构访谈4~5名卫生人员，共访谈175名基层卫生人员。每人访谈时间大约20~30分钟，对访谈进行全程录音。

1.3 测量与分析方法

第一研究阶段：采用定量的描述统计和定性的主题框架法相结合的策略，对基层卫生人员工作态度现状进行分析。定量方面，首先确定职业认同和职业承诺的测量方法。考虑到测量简约性和操作可行性，采纳两个概念的单维结构并使用单一题项测量：(1)职业认同方面，参考此前成熟测量工具^[9]，使用题项“您认为现在这份工作是否有意义”对职业认同进行测量，答案从“完全没有”到“非常有”分为5个选项，分别赋值1~5分。(2)职业承诺方面，若直接询问对职业的情感依附可能受“社会期许效应”影响而产生偏倚^[10]，因此本研究通过询问职业的代际传递意愿来间接体现职业承诺水平。使用单一题项“您是否想要让您的子女从医”对职业承诺进行测量，答案从“非常不想”到“非常想”分为5个选项，分别赋值1~5分。经参考既往文献和询问该领域专家意见后，认为对两个概念的测量方式具有较好的构念效度。定性方面，借助定性分析软件MAXQDA，使用主题框架法，对访谈内容进行编码并加以归类，分析基层卫生人员职业认同和职业承诺的现状。

第二研究阶段：该阶段包括提出研究假设和定性分析工作压力源两部分内容。首先，根据管理与组织相关理论和既往研究，对职业认同和职业承诺的关系进行理论分析，并引出工作压力这一调节变量。然后，针对访谈中“您是否有工作压力？压力来源于哪里？这些压力对您有哪些积极或消极影响？”等问题，使用内容分析法，对相关的文字资料进行编码，提炼出当前基层卫生人员面临的主要工作压力源。

第三研究阶段：首先，定量描述基层卫生人员工作压力的程度。使用工作压力量表，对第二阶段提炼出的主要工作压力源和总体工作压力进行测量，采用李克特5点计分法，根据压力程度从低到高分别赋值1~5分。其次，对第二阶段提出的研究假设进行实证检验。采用多元线性分层回归，以职业承诺为因变量，分别将人口学特征、职业认同、工作压力、以及职业认同和工作压力的交互项放入模型，根据统计结果判断研究假设是否成立。

2 结果 2.1 第一研究阶段：基层卫生人员职业认同与职业承诺现状 2.1.1 基层卫生人员职业认同和职业承诺的定量分析结果

调查对象中，职业认同得分为3.91±0.760，其中对职业非常认同176人(20.3%)、较为认同467人(53.9%)、一般192人(22.2%)、较为不认同28人(3.2%)、非常不认同3人(0.3%)。职业承诺得分为2.35±1.031，职业承诺非常高28人(3.2%)、比较高85人(9.8%)、一般242人(27.9%)、比较低320人(36.9%)、非常低193人(22.2%)。由此可见，基层卫生人员中职业认同的程度远高于职业承诺的程度。

2.1.2 基层卫生人员职业认同与职称承诺的访谈分析结果

通过对访谈的内容分析可发现：职业认同方面，患者认可、工作价值、工作内容等能给基层卫生人员带来较高的工作意义感，但付出与收入的不对等、重复工作、琐碎机械等原因会让部分卫生人员丧失工作意义感。职业承诺方面，支持子女从医的卫生人员多是从为社会做贡献、工作稳定、方便照顾家庭等方面谈及支持原因，不支持子女从医的卫生人员则是认为基层工作劳累、医患关系差、付出回报不对等以及职业风险大等。从编码数量来看，不支持子女从医的基层卫生人员更多，这也进一步印证了定量研究的结果。

至此，可发现基层卫生人员存在矛盾的工作态度：很多基层卫生人员(74.2%)认可基层卫生工作的价值与意义，但极少人员(13.0%)愿意让自己的子女从医，呈现出“高认同但低承诺”。

2.2 第二研究阶段：职业认同对职业承诺作用机制的研究假设及工作压力源的提炼 2.2.1 职业认同对职业承诺的影响：工作压力的调节作用

根据资源保存理论，个体具有保存、保护和获取资源的倾向，当个体的资源面临实际损失或潜在的损失威胁时就会产生压力反应，在防御机制作用下产生保护资源、防止其进一步流失的行为。具体到工作情境，工作资源是指能促进工作目标实现、减少工作要求和与之相关的心理与生理成本、促进个人成长的因素。^[11]职业认同作为工作中的积极心理因素，意味着个体在工作中能够以职业内在的价值要求作为标准规范自己的活动，并内化为自觉行为的动机和价值取向，从而起到工作资源的作用，缓冲工作要求对员工的消极影响^[12]，促成工作资源与工作要求的平衡，增加员工的工作投入^[13]。高水平的工作投入则更可能给员工带来物质与心理层面的正向反馈，进一步提升其工作认同，形成良性循环，稳固员工与职业的心理联结，从而呈现出较高水平的职业承诺。据此，提出假设H1: 职业认同正向影响基层卫生人员的职业承诺。

然而，第一阶段研究揭示的“高认同但低承诺”的矛盾态度，说明职业认同和职业承诺的关系并不稳定。认同的形成是一个复杂、长期的过程，个体基于对工作意义的感知，经复杂的心理过程转化为稳定信念，继而影响行为。但职业承诺是个体对执业环境和内外条件综合权衡的结果，职业认同只是影响职业承诺的部分原因。根据自我决定理论，物质奖励、工作环境、人际关系等外在激励会影响个体动机，不尽完善的激励机制会使很多激励因素因无法满足员工需求而异化为“去激励”因素^[14]，久而久之就演变为工作情境中的压力源，经不断积累、集聚而形成恶性压力，引发负面的生理、心理反应^[15]，弱化职业认同对职业承诺的正向影响。换言之，较大的工作压力会“腐蚀”职业认同的积极作用，即使高度认同其工作意义的基层卫生人员，也有可能受工作压力的“压迫”和“推离”而降低职业承诺。据此，提出假设H2: 工作压力在职业认同对职业承诺的影响中起调节作用。在验证该假设前，需先通过对访谈内容的分析，提炼当前基层的主要工作压力源。

2.2.2 基层卫生人员面临的主要工作压力源

根据访谈内容编码数量，提炼出6项主要工作压力源：工作量、医患关系、经济待遇、上级检查、职业发展前景、工作家庭冲突。工作量方面，大部分卫生人员认为日常工作量大且内容琐碎繁杂；医患关系方面，基层的熟人社会优势使基层的医患冲突相对较少，但部分患者的不理解、态度差以及期望过高会恶化医患关系；经济待遇方面，很多人员表示基层工资低、收入差距大、同工不同酬、付出与回报不成正比；上级检查方面，一些卫生人员认为上级检查次数过于频繁且对工作促进作用不大；职业发展前景方面，部分卫生人员认为基层晋升机会较少、职业发展前景较差；工作家庭冲突方面，有卫生人员表达因工作负荷较重而影响了家庭生活。此外，知识更新、职业风险、社会地位不高等也增加了卫生人员的工作压力。

2.3 第三研究阶段：基层卫生人员工作压力现状与研究假设检验 2.3.1 基层卫生人员工作压力源的定量分析结果

定量分析6项主要压力源的压力程度，其中“存在压力”是将“压力较大”和“压力很大”的人员比例加总求得，“总体工作压力”是将6项压力源的得分加总求均值。结果表明，6项压力源按存在压力的人员比例从高到低依次为：经济待遇(37.6%)，工作量(34.8%)，上级检查(29.6%)，职业发展前景(28.2%)，医患关系(18.3%)，工作家庭冲突(12.7%)。总体而言，有20.3%的基层卫生人员存在工作压力(表 1)。

2.3.2 职业认同、职业承诺和工作压力关系的实证检验

首先，对工作压力、职业认同、职业承诺三个变量进行Pearson相关分析，结果发现，工作压力与职业认同(r=－0.186，P＜0.001)、职业承诺(r=－0.173，P＜0.001)均显著负相关，职业认同与职业承诺显著正相关(r=0.199，P＜0.001)。其次，采用多元线性分层回归检验工作压力的调节效应。第一步，以职业承诺为因变量，以性别、地区、婚姻状况、职称、学历、职业以及年龄等人口学特征作为控制变量建立模型M1；第二步，在M1基础上加入去中心化处理后的职业认同作为自变量建立模型M2, 结果表明职业认同(β=0.262, P＜0.001)正向影响职业承诺；第三步，在M2基础上，加入总体工作压力(二分类变量，有压力=1，无压力=0)作为自变量，结果表明工作压力(β=－0.268, P＜0.05)负向影响职业承诺；第四步，加入职业认同和工作压力的交互项为自变量建立模型M4，结果表明交互项对职业承诺有显著影响(β=－0.260，P＜0.05)，证明工作压力在职业认同和职业承诺之间起调节作用(表 2)。

3 讨论 3.1 基层卫生人员存在“高认同但低承诺”的矛盾工作态度

研究结果表明，当前基层卫生人员存在“高认同但低承诺”的矛盾工作态度。一方面，基层卫生人员的职业认同水平较高，普遍认为基层卫生工作有意义，这有两个可能的原因：第一，基层卫生机构发挥着居民健康“守门人”的作用，是实现分级诊疗目标的关键所在，政策和舆论的关注使基层卫生人员感知到肩负着重要责任；第二，基层卫生服务的可及性优势，使医患之间更容易建立基于人际信任的“半熟人”关系^[16]，患者的认可和尊重能增强其职业认同。但另一方面，基层卫生人员的职业承诺却较低，59.1%的基层卫生人员不愿让子女从医。既往研究发现基层卫生人员工作稳定性尚可^[17]，但本研究认为这种稳定性部分源自一些人员因自身能力较低和择业机会有限而形成的消极承诺^[4]，是一种脆弱且低质量的稳定。而不愿让自己的子女从医，才更能体现基层卫生人员在无现实约束下的职业回避倾向，这给基层卫生人力资源未来的可持续供给敲响了警钟。究其原因，访谈中谈及最多的因素是基层工作量大、内容繁琐并且收入较低，付出与回报不成正比。此外，潜在的职业风险和日益紧张的医患关系也是其不愿让子女从医的重要原因。

3.2 基层卫生人员在经济待遇、工作量、上级检查和职业发展前景四方面存在较大压力

总体而言，基层卫生人员有工作压力的比例为20.3%。结合访谈和问卷调查结果，可发现经济待遇、工作量、上级检查和职业发展前景是当前基层卫生人员的四个主要压力源。经济待遇的压力相对最大，有研究表明我国基层卫生人员的平均收入仅有社会全行业平均收入的70%^[18]，访谈中也有很多卫生人员谈到收入和付出不成正比，收入的绝对水平和相对水平都不尽如人意，和既往研究结论一致^[19-20]。工作量压力得分仅次于经济待遇，是因为基层卫生人员除了承担基本医疗服务，还需要承担大量公共卫生服务工作。上级检查这一压力源在以往研究中少有提及，其源于当前政府主导的卫生治理模式，上级行政主管部门主要依靠各项检查对基层工作进行考核监督，基层卫生人员陷于“文山会海”“填表报数”等事务性工作^[21]，挤占了大量工作时间与精力。此外，职业发展前景也是基层医务人员面临的重要压力源，编制管理和单定点职业管制使得基层卫生人员向上流动的成本大、机会少^[22]，且受制于基层卫生工作性质，基层卫生人员医疗知识和技术水平提升相对缓慢，晋升机会有限，常面临职业发展的“天花板”。

3.3 工作压力在职业认同与职业承诺间起到调节作用

多元线性回归分析结果显示，职业认同正向影响职业承诺，工作压力在职业认同和职业承诺之间起调节作用，验证了研究假设1和假设2。首先，职业认同是职业承诺的预测变量，对职业承诺有促进作用，这与冯晶等学者的研究一致。^[23]其次，工作压力在职业认同与职业承诺之间起调节作用，高工作压力会削弱职业认同对职业承诺的正向作用。访谈中发现，基层卫生人员不愿让子女从医的原因包括工作劳累、医患关系差和付出回报不对等，这些外在压力会“腐蚀”职业认同的内在激励作用，导致“高认同但低承诺”的矛盾态度。基层卫生人员不只是为理想与情怀而工作，“经济人”的人性假设和马斯洛需求层次理论决定了追求自我实现也必须有生理、安全、情感等基本需求的满足作为前提和基础。职业认同蕴含着自我实现和利他倾向，是一种具有超越性但也较为脆弱的工作态度，如不加以培育和呵护，在现实压力的冲击下很可能逐渐损耗直至消失殆尽，或是沦为一种悬浮于其行为动机之上的、“正确但无用”的说教式职业规范，最终促使基层卫生人员做出更符合自身利益的“理性”选择——“用脚投票”而背弃其职业。

3.4 本研究应用混合方法的创新性与局限性

本研究以基层卫生人员工作态度作为研究主题，在不同研究阶段有机融合了理论与实证、定量与定性，是将混合方法应用于医药卫生管理领域的较为新颖的尝试。^[24]已有混合方法多使用一致性、探索性、解释性和嵌入式等基础设计^[7]，而本研究采用的是多阶段的高阶设计：第一阶段通过同时使用定量和定性方法进行“三角互证”，发现“高认同但低承诺”这一矛盾现象，引出第二阶段的理论分析，提出解释这一矛盾现象的关键调节变量——工作压力，并通过定性分析提炼出主要工作压力源，进而在第三阶段对工作压力源进行定量分析，采用回归模型验证第二阶段提出的理论假设。三个阶段是环环相扣的递进关系，构成“从资料中发现问题→从理论上诠释问题→从资料中验证问题”的研究闭环。但本研究局限性在于，在数据收集阶段，受制于研究成本和调查对象的可获得性，未遵循多阶段设计在不同时段多次收集数据的纵贯原则^[8]，而是一次性收集了定量与定性资料，程序的简化使在一次调查资料中“既发现问题又验证问题”有偶然性和不可控性。此外，未来还可开发适用于基层卫生人员的成熟量表来测量职业认同和职业承诺，从而提高研究结论的信效度。

4 建议

综上所述，基层卫生人员面临的工作压力是引起“高认同但低承诺”矛盾工作态度的关键，因此应针对主要压力源进行政策与管理干预，做好保障措施来缓解基层卫生人员的现实忧虑，促成“高认同”转化为“高承诺”，促进基层卫生人才队伍的可持续发展。具体建议如下：第一，推进信息系统优化整合，创新考核方式，减少重复的填表报数等行政事务工作，让基层卫生人员能将更多时间投入到业务工作中。第二，落实“两个允许”政策，在奖励性绩效工资中设立岗位津贴和各种工作补助，切实体现“多劳多得、优绩优酬”。提高基层卫生人员在突发公共卫生事件期间的薪酬待遇，及时发放临时性工作补助。第三，推广编制“周转池”制度，以县为单位动态调整基层卫生机构编制总量，满足基层用人需求。借医联体建设契机，畅通上下级卫生机构间的人才交流与流动，给予基层卫生人员更多能力提升和职业发展的机会。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。