DOI:10.3969/j.issn.1674-2982.2025.02.001
中图分类号:R197.1;|F842.684
惠民保评价指标体系构建研究 ——基于熵权TOPSIS法
刘阳1， 郭珉江1， 李亚子2， 张小娟1
| 【作者机构】 | 1中国医学科学院医学信息研究所； 2北京协和医学院 |
| 【分 类 号】 | R197.1;F842.684 |
| 【基 金】 | 国家医疗保障局委托项目 |
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·医疗保障·
惠民保评价指标体系构建研究
——基于熵权TOPSIS法
1 引言
2020年中共中央、国务院发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出,“到2030年,全面建成以基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”,为商业健康保险参加多层次医疗保障体系提供了基本依据。城市定制型商业医疗保险(以下简称“惠民保”)作为一款新业态的商业健康保险,大多通过政府主导或引导的方式指导商业保险公司设计开发,其兼具“普惠为民”的社会属性和“市场运作”的商业属性,从而实现基本医保和商业保险间保障层面的融合。2022年我国商业健康保险赔付率为41%[1],大多数惠民保产品的赔付率集中于50%～90%之间[2],远高于其他商业健康险。惠民保自2020年起进入快速发展阶段,成为我国多层次医疗保障体系中备受关注的重要组成部分,研究梳理发现,截至2024年10月,全国当前运行162款惠民保产品,覆盖29个省份300个地市(不包括全国性质产品)。
惠民保作为我国社商融合的健康险典型案例,成为完善我国医疗保障体系的重要探索,对弥补医疗需求与医疗保障之间的缺口具有重要意义。[3]然而,随着惠民保市场逐步走向平稳发展,惠民保的可持续运营面临诸多挑战。目前的研究多为描述梳理惠民保的发展现状与问题,对于惠民保的评价研究尚显不足,一定程度上限制了学界对惠民保发展水平的深入了解和准确预测[4],基于此,为了解我国惠民保的整体运行现状和保障水平,本研究基于科学性、系统性、可操作性、动态性与连续性原则,通过熵权TOPSIS法构建惠民保评价指标体系,计算得到惠民保产品综合排名情况,为惠民保研究和发展提供参考和建议。相比于早期文献,本文的创新点和主要贡献在于:一是之前关于惠民保的评价研究主要使用惠民保产品方案中的政策范围内报销数据,而非真实世界的投保和理赔数据,本研究首次运用真实世界投保、理赔数据,宏观系统评价惠民保运行发展情况。二是充分利用原始数据的信息,采取客观性较高的熵权TOPSIS法,利用现有数据对个体进行评价排序,精确地反映各评价方案之间的差距。
2 惠民保评价指标构建
2.1 文献综述
文献梳理发现,我国目前在商业健康险评价指标体系构建方面研究较少。张璐莹等选取保障能力和保障水平两个维度构建惠民保评价指标体系,维度权重各占50%,构建惠民保发展指数。[5]朱铭来等借鉴社会保障学者在基本医疗保险和养老保障等方面构建评价指标体系,选取可持续性和普惠性两个维度构建惠民保价值评估体系,利用成分矩阵和总方差解释计算一级指标权重。[6]朱铭来等从居民个人的视角出发,从保障水平、保障结构、发展趋势三个维度构建商业健康保险保障评价指标体系。采用客观赋权法中的变异系数法确定指标权重。[7]苗宇从惠民保承保情况、参保情况、保障责任情况和服务情况四个指标维度选取19个指标,用因子分析法对惠民保产品保障效果进行评价。[8]赵俊娟等选取环境支撑可持续、保障方案可持续、保障能力可持续和效益平衡可持续四个维度构建的惠民保可持续发展评价指标体系,用变异系数法进行数据分析确定各评价指标权重。[4]黄今选取商业健康险发展规模、商业健康险赔付水平、商业健康险成熟度构建商业健康险评价指标体系。利用熵值法计算指标权重。[9]徐冰冰选取保障性评估和可持续性评估两个维度,构建惠民保门诊慢特病衔接保障评价体系,运用主成分分析法对指标计算得分排名。[10]
2.2 评价指标的选取与改进
本研究参考现有研究建立的商业健康保险评价指标结合惠民保“普惠性”社会属性和“自负盈亏”的商业属性特征,初步构建惠民保评价指标体系框架,包括4个一级指标,11个二级指标和35个三级指标。然后通过专家咨询的方式邀请5名具有副高级及以上职称,从事医疗保险、卫生经济和卫生政策领域研究,拥有深厚的专业知识和丰富实践经验的专家进行讨论,对评价指标做出修订。咨询结果显示,一级指标的采纳度为100%,部分二级指标和三级指标需要修订完善。经调整完善最终形成4个一级指标,10个二级指标和28个三级指标。其中4个一级指标分别为惠民保投保公平性、保障能力、保障水平、运行可持续性。投保公平性指标是惠民保作为“普惠性”特征的核心指标,其公平性不仅通过投保覆盖范围的广度来体现,也通过筹资适应性反映惠民保筹资水平和投保者筹资能力之间的适应性来体现。保障能力指标指承保机构在提供惠民保运营服务方面的综合实力,主要评价承保机构的承保和筹资能力;承保能力体现了保险公司和其他公司的风险共担能力,筹资能力体现了惠民保筹资模式风险统筹能力的强弱,取决于筹资的保费和投保人数。保障水平指标主要评价惠民保的保障方案水平、产生的社会经济效益和管理服务便民性,衡量惠民保产品在促进社会福祉和多层次医疗保障体系发展方面的作用。运行可持续性指标囊括承保公司财务可持续性、管理和服务可持续性,社会环境和政策环境支持可持续指标。在设定评分规则时,评分标准主要分为三类,第一类主要以可获得的所有产品数据的平均水平作为参照标准,以平均水平上下25%和上下50%为区间设定,尽可能地实现各指标的量化,如A11投保率、A21保费可负担性、B21投保人数等指标。第二类是建立分类变量,产品是否符合某类特性,根据对应特征属性进行赋值,如A12适用人群范围、A13投保条件限制、B12保司风险综合评级等指标。第三类是根据实际情况赋值,如D21产品运行周期。具体指标及解释见表1。
表1 惠民保评价指标体系
一级指标二级指标三级指标指标解释A投保公平性A1投保覆盖A11投保率投保人数之和与当地基本医保参保总人数的比值。A12适用人群范围适用人群有无户籍限制。A13投保条件限制是否存在疾病限制。A2筹资适应性A21保费可负担性保费与当地居民人均可支配收入的比值。A22保费分档情况保费是否根据待遇不同和年龄进行分档。B保障能力B1承保能力B11承保公司联保情况承保惠民保的保险公司数量。B12保司风险综合评级银保监会根据各保险公司的操作风险、声誉风险、流动性风险、战略风险等监测指标数据情况将保险公司评定为ABCD四个等级。B13其他公司支持情况参与平台公司、特药公司、再保险公司情况。B2筹资能力B21投保人数当期投保总人数。B22保费金额产品每人每年投保金额。C保障水平C1待遇保障(产品政策)C11保障责任范围产品保障方案范围,包括目录内保障、目录外保障、特药保障、质子重离子和CART等其他保障、增值服务保障。C12免赔额水平产品目录内外保障综合免赔额水平。C13保额水平产品整体保额水平。C14政策报销比例水平产品目录内外保障政策报销比例水平。C2社会效益C21受益人群占比理赔人数之和与惠民保投保人数之和的比值。C22赔付率赔付总金额之和与惠民保保费总收入之和的比值。C23患者减负水平获赔人员惠民保赔付费用之和与获赔人员医疗总费用之和的比值。C3管理服务C31平均赔付时间被保险人发出索赔或给付请求与结案之间的平均时间段。D可持续性D1财务可持续性D11收支平衡情况反映惠民保产品收支平衡情况,主要观察赔付率与收支平衡为1的关系。D12续保率当期续保人数之和与上期投保人数之和的比值。D2管理和服务可持续性D21产品运行周期产品上线运行周期长短。D3政策环境支持情况D31政府参与部门参与的政府部门数量。D32政府参与深度政府参与程度,分为政府主导、政府指导和未参与。D33政策制定情况医保部门是否出台制定惠民保支持政策。D34开通个账购买医保部门是否允许医保个人账户购买惠民保产品。D35数据共享情况医保部门是否提供医保数据共享支持惠民保发展。D36结算支持情况医保部门是否提供医保一站式结算功能。D37宣传推广情况医保部门是否提供宣传推广。
3 基于熵权TOPSIS法的惠民保评价指标体系构建
3.1 数据来源
通过网络数据收集,共筛选并清洗处理出2022年评价指标数据齐全的84种惠民保产品数据,产品分布在21个省份,并以其数据作为计算指标权重的基础。产品保费、既往症限制和产品方案保障待遇信息来源于各个惠民保产品官方微信公众号获得的产品保障详情,当地居民均可支配收入来源于《2023年中国统计年鉴》数据。保司风险综合评级数据来源于中国保险行业协会官网保险公司偿付能力信息披露数据。
3.2 评价方法
熵权TOPSIS法是熵值赋权法和TOPSIS法的组合方法,其中熵权法根据信息量确定指标权重,差异越大则熵权值越小,权重越大[11],熵权法是一种具有较高客观性的赋权方法,通过充分利用选取指标的原始数据得出各指标权重,可以避免主观判断造成的影响,能够使得出的结果更符合客观实际情况。TOPSIS法则通过计算每个方案与理想方案的相对接近程度来评价方案优劣。TOPSIS法对原始数据分布状态、样本个数和评价指标数量没有严格要求,实用性较高。熵权TOPSIS法通过熵值对惠民保评价指标进行客观赋权,可以有效消除人为主观判断因素影响,使得出的评价结果更符合客观实际情况,并且对正、负理想解的计算进行了改进,使得惠民保评价过程更加科学合理。本研究利用R语言软件处理和分析数据。
3.2.1 熵权法计算指标权重
构建n行m列的评价矩阵,其中n=84,m=28,代表84个惠民保产品评价单元和28个评价指标。矩阵中Xij表示第i个评价单元第j项评价指标数据(i=1,2,3,…,n;j=1,2,3,…,m)。将数据进行无量纲化处理。本研究的所有指标均为正向指标,采用极值法测算各评价单元的标准化值,构建决策矩阵,公式为
无量纲化处理后的数据用熵值法确定指标权重具有客观性。
根据决策矩阵计算熵值Ej和熵权Wj。如果某个指标的信息熵越小,表明其指标值的变异程度越大,提供的信息量越大,在综合评价中的作用就越大,其权重就越大,反之越小。第j项指标的信息熵值公式为:
计算各指标差异系数dj=1-Ej,依据差异系数确定第j项指标的熵权公式为:
其中0≤Wj≤1,且
3.2.2 TOPSIS模型构建
计算相对接近度。相对接近度的值越大,该评价单元的综合评价水平越高,反之,综合评价水平就越低。确定各指标最优值向量
和最劣值向量
计算公式为
然后计算各个评价单元与最优值向量和最劣值向量的距离,计算公式为:
计算各个评价单元与最优值的相对接近度Ci,计算公式为:
3.3 评价结果与分析
3.3.1 熵权法权重结果
从权重计算结果来看,各一级指标的权重相差不大,其中,可持续性权重最高(0.335 0),其次是保障能力(0.235 1)、投保公平性(0.229 9)和保障水平(0.200 0)。从二级指标来看,投保覆盖(0.199 2)、政策环境支持情况(0.188 1)、社会效益(0.133 8)和承保能力(0.117 6)分别为不同一级指标中权重排名最高的指标。从三级指标来看,产品运行周期(0.112 4)、适用人群范围(0.108 5)、投保人数(0.104 1)、受益人群占比(0.075 3)分别为不同一级指标比重最高的指标。提示良好的投保人群基数和人群受益面对提高惠民保运行水平可持续发展具有重要意义(表2)。
表2 评价指标体系权重结果
一级指标权重二级指标权重三级指标权重A投保公平性0.229 9A1投保覆盖0.199 2A11投保率0.067 1A12适用人群范围0.108 5A13投保条件限制0.023 7A2筹资适应性0.030 6A21保费可负担性0.013 2A22保费分档情况0.017 4B保障能力0.235 1B1承保能力0.117 6 B11承保公司联保情况0.045 2B12保司风险综合评级0.001 8B13其他公司支持情况0.070 7B2筹资能力0.1175B21投保人数0.104 1B22保费金额0.013 4C保障水平0.200 0C1待遇保障(产品政策)0.036 5C11保障责任范围0.014 9C12免赔额水平0.006 1C13保额水平0.011 5C14政策报销比例水平0.004 0C2社会效益0.133 8C21受益人群占比0.075 3C22赔付率0.039 2C23患者减负水平0.019 3C3管理服务0.029 8C31平均赔付时间0.029 8D可持续性0.335 0D1财务可持续性0.034 6D11收支平衡情况0.021 2D12续保率0.013 4D2管理和服务可持续性0.112 4D21产品运行周期0.112 4D3政策环境支持情况0.188 1D31政府参与部门0.035 6D32政府参与深度0.013 4D33政策制定情况0.017 9D34开通个账购买0.033 4D35数据共享情况0.008 6D36结算支持情况0.077 7D37宣传推广情况0.001 4
3.3.2 TOPSIS法评价结果
结果发现,84个惠民保产品中,排名前八的产品分别为广东深圳的重特大疾病补充医疗保险(39元的深圳重疾险)、浙江温州的温州益康保、浙江丽水的浙丽保、广东广州的穗岁康、上海的沪惠保、浙江的金华金惠保、浙江台州的台州利民保、甘肃兰州的金城·惠医保。从排名情况来看,排名靠前的产品主要集中在浙江和广东地区。分地区来看,东部地区排名前三名的产品分别为广东深圳重特大疾病补充医疗保险(总排名1)、浙江温州温州益康保(总排名2)、浙江丽水浙丽保(总排名3),中部地区排名前三名的产品分别为湖南爱民保(总排名19)、安徽芜湖芜优保(总排名37)、湖南长沙惠民保(总排名40),西部地区排名前三名的产品分别为甘肃兰州金城·惠医保(总排名8)、重庆渝快保(总排名24)、内蒙古鹿城保2.0(总排名27)(表3)。
表3 惠民保产品排名情况和综合评价Ci值
排名总排名东部产品排名中部产品排名西部产品排名产品名称Ci值产品名称Ci值产品名称Ci值产品名称Ci值1广东深圳重特大疾病补充医疗保险0.565 1广东深圳重特大疾病补充医疗保险0.565 1湖南爱民保0.436 1甘肃兰州金城·惠医保0.499 82浙江温州益康保0.542 3浙江温州益康保0.542 3安徽芜湖芜优保0.368 8重庆渝快保0.410 13浙江丽水浙丽保0.533 6浙江丽水浙丽保0.533 6湖南长沙惠民保0.365 6内蒙古鹿城保2.00.399 34广东广州穗岁康0.529 3广东广州穗岁康0.529 3湖北随州惠随保0.331 8广西桂林惠民保0.393 45上海沪惠保0.525 2上海沪惠保0.525 2河南安阳惠民保0.307 5广西南宁惠邕保0.387 26浙江金华金惠保0.519 5浙江金华金惠保0.519 5山西晋惠保0.249 2四川眉山东坡惠民保0.368 27浙江台州利民保0.505 1浙江台州利民保0.505 1湖南常德惠民保0.213 9四川遂宁惠遂保0.365 18甘肃兰州金城·惠医保0.499 8浙江绍兴越惠保0.496 5江西九江惠浔保0.158 6四川成都惠蓉保0.358 5
4 讨论
4.1 评价指标选取的全面性
我国惠民保市场受各地区经济发展水平、政策支持力度、参保人群结构以及商业保险公司运营能力等因素影响,惠民保产品的设计、保障水平和可持续性存在显著差距。本研究成果基于全国范围的惠民保产品调研,构建了一套涵盖投保公平性、保障能力、保障水平和运行可持续性4个一级指标、10个二级指标和28个三级指标的惠民保综合性评价指标体系。与以往研究多局限于产品政策保障能力的评价不同,本研究更加注重从产品政策角度和市场化运作的双重属性出发,在二级和三级指标的选取上更具针对性和实践性。综合性考虑惠民保的普惠性、商业性和可持续性。其中,投保公平性指标不仅关注投保覆盖范围的广度,还通过筹资适应性反映筹资水平与投保者经济能力之间的匹配度;保障能力指标则从承保机构的综合实力出发,评估其风险共担和资金筹集能力;保障水平指标从保障方案、社会经济效益和管理服务便民性三个维度,衡量惠民保产品在促进社会福祉和多层次医疗保障体系发展中的作用;运行可持续性指标则从财务可持续性、管理和服务可持续性、政策环境支持等方面,确保惠民保产品在长期运行中的稳健性。通过对政策文件和文献研究结果中各相关指标的频度进行统计,结合专家咨询法的修订意见,本研究选取的指标更符合惠民保的内涵、发展现状和当前的重点工作内容,确保了评价的全面性和系统性。
4.2 熵权TOPSIS法在构建惠民保评价指标体系中的适用性和科学性
熵权TOPSIS法是一种适用范围广泛、使用方法简单有效,对数据要求较低的综合评价方法,通过将错综复杂的指标体系简化为一个单一的评价指标并以简洁易懂的方式呈现出综合评价结果[12],且对样本量没有严格的规定,计算的指标权重具有客观性,很大程度上避免了专家打分的主观性[13]。在构建惠民保评价指标体系中展现了显著的适用性。本研究利用熵权法对28个三级指标进行赋权,结果显示各指标的权重与惠民保的实际运行情况较为契合,如“投保覆盖”权重最高(0.199 2),反映了扩大投保人群覆盖率对惠民保可持续性的重要性,这与当前惠民保市场扩大投保覆盖范围避免死亡螺旋发生的实际情况一致。再结合TOPSIS法通过计算评价对象与理想解的相对接近度,实现了对惠民保产品综合水平的量化评估。熵权TOPSIS法通过无量纲化处理,消除了指标间类型和量纲不一致的影响,适用于动态评价。[14]惠民保市场处于快速发展阶段,其评价体系需与政策环境、参保需求等动态变化相协调。为后续研究提供了方法论支持。
4.3 构建惠民保可持续性评价指标体系的意义与应用价值
本研究的一级指标权重排序为:运行可持续性>保障能力>投保公平性>保障水平,提示现阶段我国惠民保市场在快速发展的同时,如何确保产品的长期稳健运行已成为重中之重。运行可持续性指标不仅涵盖了财务可持续性、管理和服务可持续性,还特别强调了政策环境支持情况,反映了政府在惠民保发展中的关键作用。惠民保作为多层次医疗保障体系中的重要组成部分,其发展仍处于探索和完善阶段,制度规范、服务质量标准尚未统一。本研究基于熵权TOPSIS法构建的惠民保可持续性评价指标体系,对于推动惠民保的规范化发展和提升其服务质量具有重要意义。该指标体系为政府提供了科学的政策工具,助力其精准识别各地区惠民保产品的优势与不足,优化政策环境,推动医保数据共享和一站式结算功能的普及,提升惠民保的可持续性。为商业保险公司提供了产品设计与精算能力的改进方向,帮助其通过扩大投保覆盖、提高保障水平,增强市场竞争力。此外,该体系评价结果的定期公布,为社会公众提供了参与产品监督和社会治理的权利,增加群众对于惠民保产品的信任感。
4.4 研究局限性与未来展望
尽管本研究构建的惠民保可持续性评价指标体系具有较高的科学性和实用性,但仍存在一定的局限性。关于惠民保的发展水平受到经济、社会环境、消费者心理等多种因素影响,评价其综合水平的指标较多,现阶段关于惠民保的效果评价有限,因此本研究结合文献所选取的指标未能全面评价惠民保整体水平,且部分指标信息获取较为复杂,存在一定误差,在评价指标体系的构建上还存在一定的局限性。鉴于此,未来研究可以从以下几个方面进行深化:一是进一步优化评价指标体系,增加对经济、社会环境等因素的考量,提升评价的全面性;二是加强数据收集与监测,逐步完善缺失城市惠民保产品的指标缺失值,确保评价结果的准确性和代表性;三是定期更新评价体系,适应惠民保产品的快速发展和政策环境的变化,确保评价结果的时效性和可靠性。
作者贡献：刘阳负责梳理文献、设计论文框架、数据分析、起草和修改论文;郭珉江负责设计研究方案、审核论文;李亚子和张小娟参与论文的修订和质量控制。
作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。
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