DOI:10.3969/j.issn.1674-2982.2025.05.002
中图分类号:R197
服务连续性与协调性的影响因素结构分析：基于DEMATEL-AISM法
杜炎秋1， 罗永松2， 黄葭燕1
| 【作者机构】 | 1复旦大学公共卫生学院； 2浙江省玉环市卫生健康局 |
| 【分 类 号】 | R197 |
| 【基 金】 |
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服务连续性与协调性的影响因素结构分析：基于DEMATEL-AISM法
服务连续性与协调性是世界卫生组织在服务整合的实施框架中着重强调的服务特性。其中，服务连续性（continuity of care）指患者在不同时间、不同机构或不同服务提供者之间获得无缝衔接的医疗服务，强调以患者为中心的时间序列衔接与信息传递完整性（如转诊流程、健康档案共享等）；服务协调性（care coordination）则指供方（如医疗机构、医务人员）通过制度设计、管理协同和技术支持等手段，确保跨部门、跨层级的服务资源整合与高效运作，侧重于服务供给端的组织协同机制。［1-3］二者分属患者体验与系统管理的不同维度，共同构成整合型服务体系的核心特性。［4］当前，我国整合型医疗卫生服务体系建设也从系统整合、机构整合的层面深入到了服务整合。［5-6］因此，提升服务连续性与协调性也是各个县域医共体面临的难题。科学识别影响这两项核心特性的关键因素及其作用机制，是制定层次分明、靶向精准改善策略的重要前提。
既往对影响因素的研究多局限于单一维度的归因分析，存在一定的局限性。［7-8］采用线性回归等传统统计方法虽能识别单因素关联强度，但难以揭示复杂系统中多因素间的非线性交互作用、层级传递路径以及影响因素之间的多向结构关系。这类分析方法的局限性阻碍了政策研究中对于“哪些是根源性影响因素”，“因素间如何通过促进或抑制关系形成动态网络”等关键问题的解答，进而制约了整合型服务体系建设中系统性解决方案的制定。
针对以上局限性，本研究整合决策与实验室法（Decision-making trial and evaluation laboratory，DEMATEL）与对抗解释结构模型（Adversarial interpretives sturcture modeling method，AISM）方法，构建复合分析框架。其中，DEMATEL 方法通过专家问卷数据量化因素间直接影响关系，能够精准筛选出具有高中心度与原因度的关键根本因素，解决传统方法对复杂因果关系解析能力不足的问题；AISM则基于“促进—抑制”双向作用逻辑构建多层级对抗拓扑结构，突破传统解释结构模型仅刻画单向关联的局限，清晰呈现影响因素在不同层级上的互动机制。二者的有机结合，既有助于实现关键因素的科学甄别，又有利于揭示因素间动态作用的复杂网络，为解析医共体服务整合的核心障碍提供了新的方法路径。本研究期望通过引入新方法到卫生政策研究领域，为县域医共体的深度服务整合，提供理论工具与决策参考。
1 研究方法
1.1 研究样本
浙江省玉环市于2018 年开始探索“预防+治疗+康复”三位一体的健康共同体（以下简称“健共体”）模式，并获国家医共体考核最高等次“A++”。目前，玉环健共体已经进入“全周期健康管理”的深度服务整合中。玉环健共体兼具服务改革深度、经验积累广度与实践成效性，是解析服务连续性与协调性影响因素的理想样本之一。
1.2 影响因素列表构建与矩阵评分
影响因素列表的构建主要通过文献检索以及专家咨询。服务连续性的文献检索中文主题词为“卫生服务”“连续性”“影响因素”，英文检索主题词为“Continuity of Care” “Influence”“Factor”。分别检索知网、万方、Web of Science 和PubMed，去重后，连续性和协调性主题下各有中文文献178 篇、44 篇，英文文献587 篇、393 篇进入人工阅读标题与摘要环节。确定文献符合研究主题后，采集影响因素，并按照名称和内涵相似度合并，汇总成初始的影响因素列表。随后邀请县域卫生系统内的高级管理人员参与两轮专家咨询以修订影响因素列表。第一、二轮专家咨询采用一对一线下会议的形式开展，共有卫生健康局专家2 位，医共体牵头医院专家2 位，以及中医院、妇幼保健院、规模最大的两家卫生院专家各1 位，共计8 人。第三轮专家咨询主要对影响因素相互之间的影响程度进行评分。评分矩阵中的单元格需根据对应行标题所指影响因素对列标题影响因素的影响程度进行评分，0～4分分别表示行标题因素对列标题因素没有影响、影响较弱、影响中度、影响较强、影响极强。［9］第三轮专家咨询的矩阵评分表邀请全市所有医共体组成单位的高级管理人员参与（应完成17 人次评分），最终有14名专家完成（完成率82.35%）。
第三轮专家咨询所有矩阵评分的kendall系数为0.82（P<0.01），表明评分具有较好的一致性。
1.3 决策与实验室方法（DEMATEL）
DEMATEL 方法基于影响因素的矩阵评分表，采用均值法，构建直接影响评分矩阵A。根据A 的行合计或列合计的最大值，采用最值归一法，计算规范影响矩阵B，进而计算综合影响矩阵C，计算公式为：
C = B ×(O - B)-1
其中，O 是单位矩阵，即对角线数值全部为1，其他数值为0的矩阵，（O-B）-1是（O-B）的逆矩阵。［10］影响度（GI）、被影响度（RI）的计算均基于综合影响矩阵。影响度的计算公式为：
其中，i对应综合影响矩阵中的行数，j对应列数，Vij表示第i 行第j 列的数值。第i 行对应影响因素的GI值等于综合影响矩阵中第i行所有数值的和，GI值高意味着该影响因素对其他影响因素有着较强的驱动作用。
被影响度RI的计算公式为：
其中，i，j含义同前，Vji表示矩阵中第j列第i行的数值。因此，第i行对影响因素的被影响度RI等于综合影响矩阵中第i 列所有数值的和。被影响度高的因素比较容易受到系统内其他因素变化的干扰。［11］中心度是影响度与被影响度之和，中心度高的因素是系统中的关键因素，既对其他因素有较大的影响，同时也容易受到其他因素的影响。原因度是影响度与被影响度之差，原因度大于0 时，该因素为原因要素，说明它对系统内其他影响因素的影响程度大于其自身受到的影响程度；原因度小于0 时，该影响因素为结果要素。［12，13］
1.4 对抗解释结构模型（AISM）
AISM 分析起始于DEMATEL 分析过程中的综合影响矩阵C，首先计算矩阵中所有数值的均数与标准差，以两者之和作为阈值，通过该阈值将综合影响矩阵转换成关系矩阵D，进而计算相乘矩阵E，计算公式为E=D+O，O 为单位矩阵。对E 进行连续相乘，当第一次出现E 的n+1 次方等E 的n 次方时，得出可达矩阵F，计算公式为：
F = En + 1 = En ≠En - 1
其中，n为大于等于2的整数。将F中的回路（数值1 构成的环形路线）看成点，进行缩点运算以及再展开收缩运算，可得到一般性骨架矩阵G。根据可达矩阵F 抽取可达集与先行集，进而判断UP 型和DOWN 型层级图中影响因素的层级划分，再结合层级划分与一般性骨架矩阵G，可以绘制UP 型和DOWN 型层级拓扑图。［14］通过两类层级拓扑图的比较可识别出复杂要素系统中的固定要素、活动要素与孤立要素，进而区分根本致因（位于最底层的要素）、过渡致因与临近致因（位于最高层的要素）。
2 研究结果
2.1 连续性、协调性的影响因素
从纳入文献中采集到的服务连续性的影响因素共20个，专家咨询修订后列表划分为5个维度、17个影响因素（表1）。采集到的服务协调性的影响因素共17个，专家修订后列表划分为4个维度、14个影响因素（表2）。
表1 服务连续性影响因素列表
维度患者特征机构特征编号A1 A2 A3 A4影响因素疾病特征医疗服务中的需方特征患者的社会经济学特征下级机构承接能力A5上级医院下转意愿医患关系A6 A7医疗机构特征服务流程管理机制连续性环境A8 A9 A10 A11 A12 A13 A14 A15 A16 A17医疗服务中的供方特征患者满意度信息传递机制分工与联动机制利益分配机制连续性评估机制服务可及性服务稳定性医疗信息平台支付方式影响因素内涵患者个体所患疾病的严重性、复杂性；疾病本身对医疗服务的专业性、私密性、连续性要求。患者作为需方在医疗服务中表现出的特征，包括医疗保险类别、对疾病的认知以及健康偏好。年龄、性别、受教育情况、婚姻状况、社会经济地位等。下级机构的人才、技术、设备和仪器、药品报销比例、医保结算方式、财政投入等方面是否与服务连续性的要求相匹配。上级医院从业务收入、医务人员下沉基层工作意愿、医生个人薪资福利分配、医疗风险分担方面是否形成了主动提升（机构间）服务连续性的意愿。机构级别、机构规模、医疗设备状况健康管理、分级诊疗、上下转诊、家属参与等不同的服务流程中对医患互动与维持合理连续性的机制设计。医生认知以及代理人机制是否完全以患者健康为中心。患者对于医疗机构服务能力、药械（设备）配备、医保报销比例、医患沟通、转诊程序等方面的满意度。部门间、上下级机构间的沟通机制与信息连续性。部门间、上下级机构间的合作关系、联动机制、分工协作效率。部门间、上下级机构间的利益分配机制，针对促进服务连续性的医生个体、部门或机构的激励机制。统一、标准化的患者需求与服务连续性评估工具、平台与监管体系。方便的就诊地点、高效的预约系统、工作时间之外的医疗照护服务和易于获得健康指导。通过政策支持、资助帮扶等，以使全科医生与其服务的社区、患者个体及其家庭之间的关系更加稳定。开放、整合的医疗信息平台以健康为导向的支付方式
表2 服务协调性影响因素列表
维度患者与家属因素医务人员因素医疗机构因素环境因素编号B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B9 B10 B11 B12 B13 B14影响因素患者认知疾病特征患者偏好家属参与医务人员认知协调员制度管理层意识分工与联动机制激励机制监督考核机制信息技术支持区域规划倡导政府部门支持医保政策影响因素内涵患者对于卫生系统复杂性与服务协调性的认知。疾病本身的复杂性以及对多学科医疗团队的需求，对社会支持、家庭支持的需求，进而影响卫生服务协调性。患者对于卫生服务、协调方式的偏好。家属与照护者参与协调活动的程度。医生、护士、医技对服务协调性概念的认可程度。固定的协调员岗位，负责机构内多学科协调和跨机构的协调。机构管理层意识到服务协调性的成效与重要性。分工与联动机制中尽可能将协调活动规范化、制度化。针对医护或协调员推进服务协调性的绩效等激励机制。建立监督与考核协调活动的机制。为规范化的协调制度以及相应的监督考核制度建立配套的电子信息平台。国家、省级、县级层面的卫生规划包含服务协调性理念。卫生健康行政部门以外的政府部门支持，包括财政、医保、编办、人社、教育等。支付方式、支付改革、医保政策的持续性与广泛性。
2.2 连续性、协调性的高影响度要素
服务连续性的影响因素中，以影响度排序，最高的三个依次是A11 分工与联动机制、A7 服务流程和A17 支付方式（表3）。以被影响度排序，最高的三个影响因素依次是A9患者满意度、A5上级医院下转意愿、A7服务流程。中心度最高的影响因素是A7服务流程，原因度最高的是A1疾病特征。
表3 服务连续性影响因素的DEMATEL分析结果指标
编号A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 A9 A10 A11 A12 A13 A14 A15 A16 A17影响因素疾病特征医疗服务中的需方特征患者的社会经济学特征下级机构承接能力上级医院下转意愿医疗机构特征服务流程医疗服务中的供方特征患者满意度信息传递机制分工与联动机制利益分配机制连续性评估机制服务可及性服务稳定性医疗信息平台支付方式影响度GI 1.717 0.666 1.047 1.915 1.447 1.570 2.392 1.152 0.526 1.803 2.516 2.114 0.763 0.921 1.406 1.180 2.307 GI值排序7 16 13 RI值排序15 14 17 C值排序13 17 16 R值排序1 8 4 5 9 8 2 7 2 3 4 10 15 2 9 12 17 11 17 6 1 4 16 3 10 1 13 15 1 12 10 11被影响度RI 0.333 0.445 0.223 1.992 2.362 0.310 2.287 1.410 2.466 1.113 2.063 1.570 1.275 2.234 2.249 1.847 1.264 6 9 2 5 5 7 6 15 14 10 11 3 11 14 5 4 8 12中心度C 2.050 1.111 1.270 3.907 3.808 1.880 4.680 2.562 2.993 2.916 4.580 3.684 2.038 3.155 3.655 3.027 3.571 8 6 9 7原因度R 1.384 0.221 0.824-0.077-0.915 1.260 0.105-0.257-1.940 0.690 0.453 0.544-0.512-1.313-0.843-0.667 1.043 12 16 14 13 3因素属性原因因素原因因素原因因素结果因素结果因素原因因素原因因素结果因素结果因素原因因素原因因素原因因素结果因素结果因素结果因素结果因素原因因素
服务协调性的影响因素中，以影响度排序，最高的三个依次是B12 卫生规划、B14 医保政策、B7 管理层意识（表4）。被影响度排序中，最高的三个依次是B7 管理层意识、B6 协调员制度、B5 医务人员认知。中心度最高的三个影响因素依次是B7 管理层意识、B12 卫生规划、B8 分工与联动机制。原因度最高的影响因素是B2疾病特征。
表4 服务协调性影响因素的DEMATEL分析结果指标
编号B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B9 B10 B11 B12 B13 B14影响因素患者认知疾病特征患者偏好家属参与医务人员认知协调员制度管理层意识分工与联动机制激励机制监督考核机制信息技术支持卫生规划跨部门支持医保政策影响度GI 0.786 1.964 0.923 0.500 1.532 0.580 2.274 2.247 1.496 1.394 0.904 2.601 1.677 2.287 GI值排序12 5 10 14 7 13 RI值排序13 14 12 11 C值排序14 10 12 13 R值排序4 1 6 11 12 14 3 4 8 9 4 9 1 3 5 8 8 5 13 10 11 11 1 6 2被影响度RI 0.453 0.314 0.741 0.933 2.104 2.406 2.480 2.026 2.074 1.788 1.271 1.851 1.567 1.156 3 2 1 5 4 7 9 6 8 10中心度C 1.239 2.279 1.664 1.433 3.636 2.986 4.754 4.274 3.569 3.181 2.174 4.452 3.244 3.444 2 7 6原因度R 0.332 1.650 0.181-0.433-0.572-1.827-0.206 0.221-0.578-0.394-0.367 0.750 0.110 1.131 9 3 7 2因素属性原因因素原因因素原因因素结果因素结果因素结果因素结果因素原因因素结果因素结果因素结果因素原因因素原因因素原因因素
2.3 连续性、协调性的共同根本致因
连续性、协调性的影响因素系统均是可拓变的活动系统（图1、图2）。从层级分析，A1疾病特征、A6医疗机构特征、A17支付方式属于连续性影响因素系统中的根本致因，A9 患者满意度属于临近致因。活动要素与孤立要素不可识别为根本或临近致因。A4、A5、A7、A10、A11 和A12 形成了影响因素的回路，表明这些因素处在相同的层级上且相互之间存在影响与被影响的关系。而这一回路中又以中心度最高的要素为干预政策需优先考量的要素。
图1 服务连续性影响因素的UP型与DOWM型层级拓扑图
图2 服务协调性影响因素的UP型与DOWN型层级拓扑图
同理，协调性的影响因素系统中，B2 疾病特征属于根本致因，B6 协调员制度、B11 信息技术支持属于临近致因。B5、B7 至B9、B10、B12 至B14 相互之间存在强联系且位于同一层级，形成了相互影响的回路。这一回路再对临近致因的B6 与B11 产生影响。
3 讨论
3.1 影响因素构成的要素系统具有结构复杂性
卫生服务连续性、协调性的影响因素具有多元性与复杂性，既体现在数量维度的多源性，更表现为跨维度作用的网络性。［15-17］更为关键的是影响因素之间是存在相互影响的。基于对有向的、两两影响程度的测量，DEMATAL 从影响度、被影响度、中心度、原因度的评价角度，对影响因素给予了其在系统中的性质定位；AISM 则展现了影响因素的层次与结构。本研究揭示了卫生服务领域的影响因素系统同工程学等领域一样［14，18］，具有结构复杂性。
3.2 影响因素的结构层次具有政策价值
基于 DEMATEL 量化分析结果，影响度指标为干预策略的优先级制定提供了关键依据。在服务连续性影响因素中，分工与联动机制、服务流程、支付方式的影响度居前三位，表明这些因素对系统运行具有强辐射效应，应作为提升服务连续性的核心干预靶点。然而，服务流程的被影响度亦位列第三，提示其在受其它因素制约的同时可能放大干预效果，也可能降低干预效果。因此需在政策设计中平衡其驱动性与脆弱性特征。既要注重构建连续、符合患者需求的服务流程，又要监控与服务流程处于同一个回路中的、容易相互干扰的影响因素，如下级机构的承接能力，上级机构的下转意愿等。
中心度指标则凸显了系统中介要素的关键作用。高中心度因素（如服务连续性系统中的服务流程、分工与联动机制、下级机构承接能力，协调性系统中的管理层意识、卫生规划、分工与联动机制）作为网络枢纽，其功能状态直接影响政策传导效率。这意味着在制定区域性卫生服务优化政策时，需优先评估对高中心度影响因素的联动效应，避免单一措施引发的系统适配性风险。
原因度分析进一步识别出系统根本致因。尽管疾病特征在两个系统中均表现为最高原因度，但考虑到其政策干预的局限性，实践中应聚焦于具有可操作性的高原因度因素：如连续性系统中的医疗机构服务能力、支付方式，协调性系统中的医保政策、卫生规划等。此类因素既具备深层驱动作用，又可通过制度设计与资源配置实现针对性改善，符合卫生政策干预的成本—效果原则。
3.3 连续性与协调性影响因素系统存在异同
从共性特征看，疾病特征作为根本致因的识别，凸显了以患者健康需求为核心的服务整合逻辑，提示服务设计需始终围绕疾病诊疗的连续性与协调性需求展开。支付方式与医保政策的高原因度属性，反映出当前我国的医共体对经济性调控工具的敏感性，印证了通过价格机制引导资源合理配置的政策实践价值。而评估考核机制的低影响力定位，则警示单纯依赖制度性约束难以有效提升服务整合质量，需强化激励机制与管理协同的配套设计。患者维度的孤立要素（除疾病特征外），表明个体非疾病因素对系统整体运行的直接作用有限，政策干预可聚焦于医疗机构与系统层面的结构性改革。
差异性分析揭示了两项服务特性的本质区别：连续性系统中服务流程的核心枢纽地位，与协调性系统中管理层意识的关键中介作用，分别对应了“服务过程优化”与“组织协同治理”的不同逻辑。前者强调服务链条的时空衔接，后者依赖管理主体的战略共识与资源调配能力。此外，支付方式（连续性系统）与医保政策（协调性系统）的定位差异，体现了同一政策工具在不同服务特性中的作用路径分化：支付方式作为直接影响服务提供方行为的经济杠杆，对全周期服务的流程设计具有刚性约束；而医保政策在协调性系统中更多表现为多方利益协调的联动机制，需与其它管理要素形成协同效应。
3.4 实例背景与研究方法的适配性
本研究为卫生管理领域的复杂系统分析引入了新方法，但在其推广应用的过程中需注意研究背景与研究方法的适配性。本研究在案例地区的政策环境、改革进程与管理视角下应用DEMATEL-AISM 的研究方法，得出的结果仅适用于指导案例地区的干预策略。主要原因是：首先，对于不同背景的卫生系统而言，服务连续性、协调性的影响因素结构是不同的。比如在欧美发达国家的卫生服务体系中，家属参与对诸多因素具有重要影响。［19-20］而本研究的影响因素层级结构中家属参与是协调性系统中的孤立要素。其次，以卫生管理人员视角评价的影响因素矩阵评分，与医务人员视角或者患者及家属视角是完全不同的。因此，其它地区借鉴本研究方法时，需立足本地卫生系统特征构建影响因素集，并确保评价视角与决策目标的一致性，避免机械套用研究结论。通过科学严谨地贯彻研究方法得到符合本地宏观环境的分析结果，更加精细化地实施卫生管理政策。
作者贡献：杜炎秋负责研究实施、数据分析、撰写论文；罗永松负责构建研究框架、协调研究资源；黄葭燕负责指导研究设计、审阅数据与文稿。
作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。
［1］KERN L M. Care fragmentation， care continuity， and care coordination： How they differ and why it matters［J］. JAMA Internal Medicine， 2024， 184（3）： 236-237.
［2］HEMPEL S， GANZ D， ALUJA S， et al. Care coordination across healthcare systems： development of a research agenda， implications for practice， and recommendations for policy based on a modified Delphi panel［J］. BMJ Open，2023， 13（5）： e60232.
［3］KHATRI R， ENDALAMAW A，ERKU D， et al. Continuity and care coordination of primary health care： a scoping review［J］. BMC Health Services Research， 2023， 23（1）： 750.
［4］WHO. Continuity and coordination of care： a practice brief to support implementation of the WHO Framework on integrated people-centred health services［EB/OL］.［2025-03-15］. https：//www who int/publications/i/item/9789241514033
［5］王书平， 黄二丹. 面向未来的我国整合型医疗卫生服务体系蓝图［J］. 卫生经济研究， 2023， 40（7）： 1-4， 8.
［6］王书平， 黄二丹. 面向未来的我国整合型医疗卫生服务体系的核心及关键点［J］. 卫生经济研究， 2023， 40（7）：5-8.
［7］吴韶嫣， 戴悦， 李跃平. 三明市农村糖尿病患者医疗服务人际连续性特征及其影响因素分析［J］. 中国公共卫生， 2022， 38（1）： 99-104.
［8］周柳香， 林艳伟， 刘瑞明， 等. 东莞市家庭医生签约居民的初级卫生服务连续性及其影响因素研究［J］. 中国社会医学杂志， 2023， 40（5）： 600-604.
［9］李雨晨. 医联体内医疗信息共享现状及其影响因素研究［D］. 武汉： 华中科技大学， 2020.
［10］SHU S， ZHU J， SHI W， et al. Identifying key mental health and improvement factors in hospital administrators working from home using a DEMATEL-based network analysis model［J］. Front Public Health， 2024（12）：1287911.
［11］尚钊， 郑怡萍， 薛冬羽， 等. 紧密型县域医疗卫生共同体监管的影响因素与重点内容研究［J］. 中华医院管理杂志， 2024， 40（2）： 79-85.
［12］VISHNU C R， SRIDHARAN R， RAM KUMAR P N， et al. Analysis of the operational risk factors in public hospitals in an Indian state［J］. International Journal of Health Care Quality Assurance， 2019， 33（1）： 67-88.
［13］YANG J， LUO B， ZHAO C， et al. Artificial intelligence healthcare service resources adoption by medical institutions based on TOE framework［J］. DIGITAL HEALTH， 2022（8）： 2012836932
［14］何晓川， 李英攀， 彭波， 等. 基于DEMATEL-AISM 的建筑业数字化转型影响因素研究［J］. 工程管理学报，2022， 36（2）： 18-22.
［15］胡雅洁， 谢海雁， 张英楠. 连续性医疗服务的概念、测度及影响因素文献综述［J］. 中华健康管理学杂志，2024， 18（2）： 151-155.
［16］柳松艺， 孟文奇， 彭海波， 等. 签约居民对家庭医生签约服务连续性的评价及其影响因素研究［J］. 中国全科医学， 2022， 25（34）： 4312-4317.
［17］曾慧敏. 公共卫生服务供给质量的影响因素研究［D］扬州： 扬州大学， 2021.
［18］魏宏亮， 牛昌林， 刘福江， 等. 基于DEMATEL-AISM 法的装配式建筑预制构件成本影响因素分析［J］. 建筑经济， 2021， 42（10）： 83-88.
［19］PARK M， GIAP T， LEE M， et al. Patient-and familycentered care interventions for improving the quality of health care： A review of systematic reviews［J］.International Journal of Nursing Studies， 2018（87）：69-83.
［20］KOKORELIAS K M， GIGNAC M A M， NAGLIE G， et al.Towards a universal model of family centered care： a scoping review［J］. BMC Health Services Research， 2019，19（1）： 569.
Structural analysis of influencing factors for continuity of care and care coordination： A DEMATEL-AISM approach
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