长期以来，上百万的乡村医生植根我国广大农村基层，责任重大、工作繁重，但以养老为核心的保障体系严重缺乏。截至2012年底，我国村卫生室工作人员有137.2万人，其中乡村医生102.3万人，2012年村卫生室诊疗人次达19.27亿，约占全国医疗机构总诊疗人次的28％，乡村医生为保障广大农村居民就近获得基本医疗和公共卫生服务发挥着不可替代的作用。^[1]养老问题是乡村医生普遍关心的首要问题，有无完善的养老保障制度、能否免除乡村医生后顾之忧，已经成为制约和影响乡村医生队伍稳定和发展的重要因素。^[2]有研究从不同角度对乡村医生养老保障的模式、路径等^[3,4]问题进行了研究；也有研究从实证角度分析了乡村医生养老保障现状及存在的问题^[5,6]，但主要是基于部分区县及区域的数据。目前，绝大多数省份均出台了针对乡村医生养老保障的政策措施，但仍有12个省份尚未制定相关文件。本文基于这12个省份2013年乡村医生养老保障情况的现场调查数据，分析未出台乡村医生养老保障文件地区乡村医生养老保障的现状和存在的问题，并提出建议。

1 资料和方法 1.1 资料来源

选择尚未出台乡村医生养老保障政策文件的12个省份，每省各选择具有代表性的2个县(市、区)进行典型调查，每县根据人口规模随机选取2个乡镇，每个乡镇根据人口规模随机抽取2个村卫生室，所抽取村卫生室的所有乡村医生均参加调查。发放省级调查表12份、县级调查表24份、村卫生室调查表96份和乡村医生调查问卷245份。共回收省级调查表12份、县级调查表24份、有效村卫生室调查问卷96份(回收率100％)、乡村医生调查问卷244份(回收率99.6％)。 1.2 研究方法

采用EXCEL进行数据录入和统计分析，分别从乡村医生养老保障政策制定、人群覆盖、保障类型方面进行描述性统计分析。

2 结果 2.1 调查省份乡村医生养老保障政策制定情况

目前，本次调查的12个省份均未出台省级乡村医生养老保障政策文件，但在实际工作中，部分省份在解决乡村医生养老保障方面做出了一些探索和尝试。

从表1可以看出，调查省份乡村医生养老保险主要方式有：一是引导乡村医生参加城乡居民养老保险，这是乡村医生养老保障的主要方式。调查中11个省份的乡村医生均可参加新型农村养老保险(简称“新农保”)，9个省份可以参加城镇居民养老保险，部分地区地方财政为乡村医生参保提供了不同程度的补助；二是部分地区将符合条件的在岗乡村医生纳入城镇职工养老保险，地方财政承担一定比例的保费，调查中有9个省份允许符合条件的乡村医生参加城镇职工养老保险；三是部分地区对离岗乡村医生予以补助，调查中有2个省份按照其工作年限发放生活补助；四是鼓励乡村医生参加商业养老保险，调查中有3个省份鼓励乡村医生购买商业养老保险。

表1

表1(Table 1)

表1 12个省份乡村医生养老保障情况 省份 新农保 城镇居民养老保险 城镇职工养老保险 政府按照工作年限予以补助 商业养老保险 重 庆 √ √ √ 河 北 √ 黑龙江 √ √ √ √ 广 西 √ √ 福 建 √ √ √ √ 湖 南 √ √ √ 辽 宁 √ √ √ 内蒙古 √ 山 东 √ √ √ √ 天 津 √ √ √ 甘 肃 √ √ √ 海 南 √ √ √ 合计(个) 11 9 9 2 3

表1 12个省份乡村医生养老保障情况

2013年，24个县(市、区)村卫生室执业的乡村医生中，参加各种形式养老保险的比例为81.4％，比2012年增加了11个百分点，但仍有18.6％的乡村医生无任何形式的养老保障。其中有6个县(市、区)的参保比例不升反降，一些先前参 保的乡村医生出现了“退保”或离岗。 分县来看，2013年部分县(市、区)的乡村医生养老保障总体覆盖率不高，其中有6个县(市、区)参加养老保障的乡村医生比例不足50％，还有2个县(市、区)的比例甚至不到30％(表2)。

表2

表2(Table 2)

表2 上海市医疗技术准入基本情况 地区 参加养老保障人数(人) 参加养老保障人数占比(％) 2012年 2013年 2012年 2013年 重庆A 135 135 99.3 99.3 重庆B 632 622 91.3 89.1 河北C 350 370 91.9 97.4 河北D 361 340 85.1 83.7 黑龙江E 267 267 89.6 89.6 黑龙江F 166 166 78.7 81.0 广西G 0 92 0.0 34.1 广西H 355 368 94.2 94.6 福建I 313 289 77.3 71.9 福建J 1 066 1 054 98.9 91.6 湖南K 248 248 100.0 100.0 湖南L 249 261 44.1 45.0 辽宁M 350 350 97.2 100.0 辽宁N 173 226 82.0 99.6 内蒙古O 157 183 48.8 56.8 内蒙古P 57 62 29.2 30.1 山东Q 1 257 1 234 94.0 94.1 山东R 355 1 359 23.4 98.5 天津S 120 145 25.2 26.6 天津T 143 145 44.0 44.6 甘肃U 137 110 100.0 100.0 甘肃V 614 602 99.2 100.0 海南W 0 72 0.0 48.6 海南X 106 99 88.3 82.5 合 计 7 611 8 799 70.1 81.4

表2 24个县(市、区)乡村医生参加养老保障情况

与此同时，由于缺乏完善的养老保障制度，乡村医生退出机制不畅，乡村医生老龄化问题较为突出，超龄在岗现象普遍存在。 本次调查中，24个县(市、区)的乡村医生中51~60岁的比例为17.8％，60岁以上的比例13.7％，30岁以下的比例仅为6.7％，有11个县(市、区)60岁以上的乡村医生占比超过19％，有两县甚至超过40％。 2.3 调查县乡村医生养老保障类型

总的来看，乡村医生的养老保障类型以城乡居民养老保险为主，总体保障水平不高，地区之间差异较大。2013年，24个县(市、区)乡村医生中参加城乡居民养老保险(新农保、城镇居民养老保险)的比例为57.1％，其中有13个县(市、区)此比例超过了80％。其次为城镇职工养老保险，占38.2％，其中有8个县(市、区)此比例超过50％。政府按照工作年限给予乡村医生补助的占2.7％，还有2％的乡村医生购买了商业养老保险(表3)。

表3

表3(Table 3)

表3 24个县(市、区)乡村医生养老保障类型构成情况(％) 地区 新农保 城镇居民养老保险 城镇职工养老保险 政府按照工作年限予以补助 商业养老保险 重庆A 0.7 0.0 62.2 24.4 12.6 重庆B 0.0 0.0 79.3 0.0 20.7 河北C 87.0 2.2 10.8 0.0 0.0 河北D 92.1 1.5 2.1 0.0 4.4 黑龙江E 86.5 0.0 0.0 13.5 0.0 黑龙江F 13.9 0.0 86.1 0.0 0.0 广西G 98.9 0.0 1.1 0.0 0.0 广西H 85.9 9.5 1.1 0.0 3.5 福建I 92.7 4.2 3.1 0.0 0.0 福建J 42.1 23.7 18.3 15.8 0.0 湖南K 66.1 20.2 13.7 0.0 0.0 湖南L 92.7 3.4 3.8 0.0 0.0 辽宁M 0.0 0.0 100.0 0.0 0.0 辽宁N 0.0 0.0 100.0 0.0 0.0 内蒙古O 90.2 0.0 9.8 0.0 0.0 内蒙古P 91.9 4.8 3.2 0.0 0.0 山东Q 2.7 0.0 96.8 0.0 0.5 山东R 0.0 78.0 22.0 0.0 0.0 天津S 0.0 62.8 37.2 0.0 0.0 天津T 3.4 34.5 62.1 0.0 0.0 甘肃U 100.0 0.0 0.0 0.0 0.0 甘肃V 99.5 0.5 0.0 0.0 0.0 海南W 75.0 8.3 16.7 0.0 0.0 海南X 5.1 0.0 94.9 0.0 0.0 合计 39.1 18.0 38.2 2.7 2.0 城乡居民养老保险由新农保和城镇居民养老保险组成。

表3 24个县(市、区)乡村医生养老保障类型构成情况(％)

对于乡村医生而言，一般都将其界定为农民，据此，他们只能享受农民的养老保险。乡村医生普遍认为其执业的技术性、工作强度和风险程度远远高于普通农民，而新农保保障水平太低，致使乡村医生参保意愿不强。调查中，有的县参加各种养老保障制度的乡村医生不足30%，且其中绝大部分参加的是保障水平较低的新农保，乡村医生普遍反映新农保每月仅能领到几十元的养老金，意义不大，政策又不允许乡村医生参加城镇职工养老保险，虽然有的地区允许以灵活就业人员身份参保，但一次性补缴的费用和之后每月需自付的保费相对较高，这些支出约占乡村医生收入的十分之一，他们能够持续参保的意愿和能力较低，而养老保险又是需要长期投资以取得回报的社会保险，所以稳定性不强便成了阻碍乡村医生养老保障的一大因素。^[6]本次调查的12个省份均未出台省级层面的乡村医生养老保障政策，解决乡村医生老有所养问题政策性强、涉及面广，需要地方政府承担起主导责任，尽快出台乡村医生养老保障政策文件，逐步完善乡村医生养老保障机制，妥善解决乡村医生的后顾之忧。^[7]因此，应该指出的是乡村医生养老保障是一个连续、长期的工作，相应的保障政策也应具有稳定性和长期性，才能确保农村卫生服务网底稳定、不破。^[3] 3.2 承认乡村医生历史贡献及现实地位，在现有制度框架内逐步提高其养老保障水平

现有的城乡居民养老保险由于筹资水平低，其养老保险替代率较低，致使乡村医生参保意愿不强，而同时与乡村医生相似的农村民办教师、兽医等，早已在国家政策支持下，解决了养老保险等福利待遇，相较之下，还把乡村医生当成农民，自然不能令他们满意。乡村医生是农村的技术人才和知识分子，他们所从事的是具有社会公益事业性质的工作，不能简单地将其等同于一般的农民，尽管乡村医生养老保障问题有其历史因素，但目前该问题已到亟待解决和条件基本成熟可以解决的时候，处理时要综合考量乡村医生的历史贡献及现实地位，从公平和效率角度出发，使其养老保障有别于一般农民，创新乡村医生养老保障制度，切实提高乡村医生的养老保障水平。但要像当初民办教师转公那样转变乡村医生的身份为事业编制，在当前的大环境下也是十分困难的。因此，如何在现有制度框架下为乡村医生争取更高水平养老待遇，才是解决乡村医生养老问题切实可行的路径。 3.3 借鉴各地有效做法，多种模式解决乡村医生养老问题

各地要借鉴相关省份的有效做法，认真分析乡村医生现状，回应乡村医生的利益诉求，结合本地实际，采取分类分批、渐进的方式解决乡村医生的养老保障问题。对已离岗的老年乡村医生采取发放定额补助或根据服务年限发放工龄工资的形式，逐步引导其退出乡村医生队伍，保障老年乡村医生的基本生活水平，如陕西按每工龄年每月补助4元的标准发放养老补助，广东按照工龄每月给予离岗乡村医生700～900元的生活补助；对在岗乡村医生，通过政府补助的方式，资助其参加现有的养老保障制度，各地可首先争取将其纳入企业职工养老保险(或按照灵活就业人员参加职工养老保险)，或支持其参加较高缴费水平的城乡居民养老保险，引导其多缴多得，如江苏、浙江等地将乡村医生纳入城镇职工养老保险。针对艰苦偏远地区乡村医生，可制定倾斜性的养老保障政策，地方财政给予补助。 3.4 有效发挥乡镇卫生院作用，彻底解决乡村医生养老问题

当前，为乡村医生这支队伍单独建立一个养老保障制度已无操作空间，只能使其加入到现有的养老保障制度中来，而参加职工养老保险需要有“雇主”，而这恰恰是乡村医生所面临的难题，他们没有明确的“雇主”，若没有资金资助其参保，仅靠乡村医生个人难以承担。因此应当充分发挥乡镇卫生院的作用，探索由乡镇卫生院统一聘用管理，彻底解决乡村医生养老保障问题。依托乡村卫生服务一体化，将村卫生室作为乡镇卫生院的派出机构，由乡镇卫生院作为其法人，为乡村医生个体执业提供机构依托，实现乡村医生“县聘、乡管、村用”，由卫生院作为集体方补贴乡村医生的参保资金，可按照企业模式，由个人和单位分担参保费用，财政对卫生院给予适当补贴，参加企业职工养老保险，提高参保的可行性和稳定性。但这种职员式管理需要与乡村医生执业医师准入制度同时进行，对于取得执业(助理)医师资格的，还可鼓励地方将其纳入乡镇卫生院编制统一管理，彻底解决乡村医生养老保障问题。 3.5 同步建立乡村医生到龄退出机制，破解队伍老化与养老保障难

由于养老没有基本保障，一些由“赤脚医生”转变身份的老乡村医生宁肯在岗位上“超龄服役”，有的甚至超过80岁也不愿退下来，这一问题的原因在于“退不出去”，这既是对乡村医生的不负责任，更是对维护百姓健康的不作为。养老保障机制不健全、退出机制不畅导致乡村医生队伍老化问题突出，严重制约了乡村医生队伍的服务水平，这两个问题胶着在一起，显得更为棘手。因此，在解决乡村医生养老保障问题的同时，亟待同步建立乡村医生到龄退出机制，原则上按照国家有关规定设定“退休”年龄，按照“老人老办法、新人新办法”的原则，对于达到“退休”年龄的乡村医生，可以在城乡居民养老保险的基础上，财政按照工龄等按月发放生活补贴，且不低于城乡居民的最低生活标准。对于年龄较大但未达到“退休”年龄的，若符合“前补后延”条件的乡村医生，补偿时限不应低于15年，地方财政予以补助，可通过趸交方式资助其达到领取养老金的年限，使其顺利退出乡村医生队伍。