早期的医疗保险主要是行会内劳工之间的互助活动，通过会员缴纳会费形成互助基金，当会员发生工伤、疾病、死亡等重大变故时，由基金给予物质上的援助。现代意义上的医疗保险制度最早可以追溯到德国，1883年，俾斯麦政府颁布了《疾病保险法》，法律规定收入达到一定标准的工人必须参加疾病保险，基金由政府、雇主和雇员三方负担。该制度在缓和阶级矛盾、保障民生和稳定社会方面发挥了积极作用，很快在其它国家得到推广，如丹麦(1892年)、比利时(1894年)、卢森堡(1901年)、英国(1911年)、意大利(1912年)、日本(1922年)等国家相继以德国为榜样，根据本国国情建立了医疗保险制度。^[1]

美国在医疗保险制度建设方面无疑属于后来者，虽然经济发达、医疗技术先进，但是医疗资源的分配不合理，大量没有医疗保险的人难以负担昂贵的医疗费用，医疗保险改革也一直是历届政府的核心议题。从1912年西奥多·罗斯福提出“全民医保”的竞选主张到奥巴马医疗法案的通过，改革已历经百年。本文通过历史文献的考察，回溯美国医疗保险改革百年历史，展现出由利益集团、党派纷争、意识形态和价值理念等各种因素交织的医疗保险改革的演变历程，从而为我国医疗保障体系深化改革提供经验启示。 1 美国医疗保险改革演变历程 1.1 全民医保：进步时代的初步尝试

19世纪末20世纪初，正值美国历史上的进步时代。西奥多·罗斯福在1901—1909年积极推动多项进步主义的社会改革，如反垄断、劳工政策等，这些改革奠定了此后美国繁荣的根基。1912年，罗斯福组建进步党，再次参选总统，在竞选中，罗斯福提出了建立全民医疗保险的主张。但由于共和党内发生分裂，民主党人威尔逊获胜。罗斯福竞选失败，其关于建立全民医疗保险的改革设想无法付诸实施。

1906年美国成立了劳工立法协会(American Association of Labor Legislation)，致力于劳工相关立法工作，时任劳工立法协会主席的著名经济学家费雪批评美国是当时唯一没有实施全民医疗保险制度的工业化国家，而德国在1883年实行了强制医疗保险，工业快速发展、人民摆脱贫困，并且预言全民医疗保险很快将在美国实现。1915年，美国劳工立法协会提出一项医疗保险改革方案：年收入低于1 200美元劳工阶层强制参加，资金来源于雇主、雇员和政府，每月缴费2美元，其中雇主缴纳1.2美元、工人和州政府各支付0.4美元，参加保险的工人及家属将享受门诊和住院治疗服务等。^[2]美国医学会(American Medical Association)是美国医学界具有极大影响力的行业组织，也积极支持劳工立法协会的医疗保险改革方案。^[3]

但是改革遭到了三个方面的阻挠：一是美国劳工联盟(American Federation of Labor)担心政府医疗保险计划的实施会弱化工会的力量，因此谴责强制医疗保险将会强化政府的权力，干涉公民的自由；二是政府医疗保险与商业医疗保险的业务冲突使得商业医疗保险行业始终反对政府的改革方案；三是因反德情绪而带来的抵制行动。1917年，美国宣布对德开战，反对政府医疗保险方案的人指责这是德国人的产物，实施医疗保险将会使美国成为德国式独裁国家，反对者还将它和布尔什维克主义联系在一起，被贴上社会主义的标签。在利益集团和反德反共的情绪中，医疗保险改革最终无疾而终。 1.2 从“新政”到“公平施政”：医保改革的艰难展开

西奥多·罗斯福及进步主义者在20世纪初掀起了一场医疗保险改革的热潮，但因继任者多为保守派，使得医保改革一度被搁置了20年之久。 19世纪末20世纪初时建立医疗保险的初衷是想通过保险的方式维持劳动者的收入稳定，减轻病人的工资损失。20世纪20年代开始，许多中产阶级开始享受住院治疗服务，医疗费用负担加重，超过了因生病而导致的工资损失。20世纪30年代时医疗保险改革的焦点转向了为医疗费用筹资。根据瑞·莱曼·威尔伯医生的研究报告，1931年美国家庭平均医疗支出是每年250美元，而当时的平均工资每年是2 000美元，医疗支出占到了家庭收入的八分之一。^[4]很多低收入家庭无力支付过高医疗费用，开始出现因病致贫。再加上经济大萧条导致的失业增加、财富缩水，医疗问题更加凸显出来。

为了恢复经济和缓和社会矛盾，富兰克林·罗斯福实施了一系列经济社会政策，被称为罗斯福新政。新政的一项重要内容是1935年通过的《社会保障法》，确立了养老和失业保险制度，这项法案中还包含了医疗保险的内容，但遭到强烈反对。特别是美国医学会，对全民医疗保险的态度由支持转为反对。他们认为医疗问题是个人问题，政府的干预将会导致官僚主义，限制医生自由，破坏医患关系。因对医疗保险的争议较大，且为了确保整个法案的通过以及促成失业保险和退休金计划的实施，政府删除了法案中的医疗保险内容。^[5]

罗斯福新政实施以来一直受到共和党等保守派的反对和抵制。罗斯福去世后，继任总统杜鲁门坚决捍卫新政成果并努力扩展新政内容，其国内政策被称为公平施政(Fair Deal)。杜鲁门演讲中说：“我们这个伟大的国家在保护我们最珍贵的财产……我们在公民的健康方面做的太少了”。杜鲁门在上任后积极推动医疗保险、公共卫生等方面的医疗改革，他是美国历史上第一位全力推进医疗改革的总统，被称为全民医疗保险的“政治教父”。^[6]其医疗改革的核心内容是建立一项全国性的医疗保险计划：由联邦政府管理，所有公民参加并缴纳保险费，门诊、住院、护理、检查等医疗服务将享受保险待遇。杜鲁门的改革方案遭到共和党和美国医学会等利益集团的强烈批判，并举起“反共”旗帜，将医保改革方案斥为“社会主义医疗”，其中美国医学会耗费150万美元的巨资宣传、抵制改革方案，致使改革失败。^[7] 1948年，杜鲁门连任后又不遗余力的推进医保改革，由于美国医学会的坚决反对，再加上朝鲜战争的爆发，杜鲁门的支持率迅速下降，医疗保险改革方案无奈搁浅。 1.3 “伟大社会”：医疗照顾和医疗救助制度的建立

从罗斯福“新政”到杜鲁门的“公平施政”，虽然政府的医保改革频频受阻，但是私营医疗保险获得较大发展。二战期间，美国实行战时工资和物价管制，雇主不能通过提高工资来吸引稀缺的劳动力。医疗保险、养老金等员工福利不在管制之中，且可以获得税收优惠，因此，医疗保险等福利成为企业吸引员工的重要手段。二战之后，美国经济繁荣，企业利润丰厚，同时工人加入工会比例很高，这为工会代表工人同雇主谈判提高福利待遇奠定了基础。总之，不断发展的以企业为基础的私营医疗保险有效的缓解了美国民众的医疗问题。但是以雇主为基础的私营医疗保险比较适合于工薪阶层，而老年人群体弱多病，对于保险公司来说无利可图，逐渐被边缘化，其医疗问题成为了严重的社会问题。

1960年，民主党约翰·肯尼迪当选总统，执政期间社会稳定、经济繁荣、中产阶级规模不断扩大、工会会员也达到历史最高。肯尼迪关注医疗改革，设立了美国卫生与社会保障特别工作小组负责研究社会保障问题。不同于杜鲁门的全民医疗保险计划，肯尼迪提出为老年人提供全国统一的医疗保险。改革方案受到老年人群的全面支持，但是同样遭到了美国医学会的反对，并且在美国联邦众议院筹款委员会的投票表决中也被否决，委员会主席米尔斯认为该法案将改变美国的哲学理念、破坏社会保障系统。此后，美国连续经历了古巴导弹危机、柏林墙事件、肯尼迪遇刺等事件，无暇顾及医保改革。

1964年，约翰逊当选总统，追随肯尼迪的道路，提出建设“伟大社会”的目标，涉及“向贫困宣战”、“保障民权”以及老年医疗保险等多项内容，将战后美国的社会改革推向高峰。虽然共和党人和美国医学会依然反对建立政府管理的医疗保险计划，主张政府对私营医疗保险公司提供资金补助，使老年人可以加入到私营医疗保险。但此时民主党在联邦参众两院中占据2/3的席位，再加上参议院筹款委员会中三名原来反对政府老年医疗保险法案的保守派人士在选举中被淘汰出局，委员会主席米尔斯的态度也发生转变。^[6]在保守主义者的反对力量减弱和自由主义者的强力推动下，1965年，国会通过了医疗照顾和医疗救助法案。医疗照顾主要覆盖65岁以上的老人和残疾人，资金来自工薪税，项目包括住院保险和补充保险，医疗救助针对低收入者和贫困人口，由联邦和州政府共同管理。^[8]医疗照顾和医疗救助获得通过是自1935年《社会保障法》颁布以来做出的一次重大的修正，它同原来的老年、残疾和遗属保险共同构成美国社会保障的两大支柱。 1.4 从争议到沉寂：保守主义运动中的医保改革

自由主义者于20世纪60年代掀起了轰轰烈烈的社会运动，如民权运动、女权运动等，推动国会通过了一系列重要的法律，如民权法案、医疗照顾和医疗救助制度等，但是到了70年代他们的影响减小。在经济滞胀背景下保守主义思潮重新崛起，讨厌税收的富裕家庭、痛恨监管的公司利益集团、反对福利国家的知识分子们聚集起来，展开了一场声势浩大的保守主义运动。^[9]他们奉行私有化、市场效率、个人责任，反对政府干预和福利国家，保守主义思想在内政和外交上产生巨大影响。

在70年代初期，美国经济依然在继续增长，但通货膨胀开始成为严重的社会问题。与此同时，随着医疗照顾和医疗救助制度的实行，医疗支出占联邦预算的比重由1965年的4％迅速窜升到1973年的11％。^[10]加上仍有很多65岁以下的劳动者缺乏医疗保险，医疗保险再度成为政治争论的焦点问题。此时，尼克松总统和以肯尼迪总统的弟弟爱德华·肯尼迪参议员为首的民主党人之间就医疗改革发生分歧。爱德华·肯尼迪参议员建议建立一个联邦政府负责、全国统一、通过工薪税来筹资的政府医疗保险制度。尼克松则认同医疗保险伙伴关系，即通过私营医疗保险和政府医疗保险合作来解决医疗筹资问题：一是要求雇主为员工提供基本医疗保险；二是政府负责雇主为基础的医疗保险以外的人群，如失业者、灵活就业者等。^[11]尼克松认为私营医疗保险同政府医疗保险并存可以强化竞争，避免单一的政府医疗保险产生垄断、效率低和服务差等问题。但是尼克松的改革方案遭到了民主党的抵制，指责其是私营保险公司的利益代言人。但双方也意识到要想通过医保法案必需实现两党之间的妥协和合作。1974年，经过修改的尼克松——肯尼迪医保法案本来有望在议会通过，但是此时尼克松身陷水门事件，共和党中少见的积极推动建立医疗保险制度的总统被迫下野。

当福特继任总统时，美国开始面临经济困难，在其短暂的执政期间，医疗改革未获过多关注。1976年的竞选中，民主党侯选人吉米·卡特承诺支持全民医保。当选之后，卡特提出全国医疗改革方案，涉及医疗保险方面的内容包括：一是扩大老人、穷人的医疗保险项目；二是政府为没有任何医疗保险的家庭提供援助；三是为重大疾病提供保障机制等。^[11]但这遭到了爱德华·肯尼迪参议员的反对，他认为卡特的改革方案过于缓慢，主张全面推进改革。再加上石油危机和经济衰退等问题，医疗保险改革被迫搁置。

1980年，共和党人里根当选总统，执政期间奉行保守主义理念，终结了自罗斯福新政以来社会保障不断扩张的历史，开始大刀阔斧削减社会保障支出、减少联邦政府的干预。在医疗领域中里根无意推行全民医疗保险制度，只是为了控制医疗费用，1983年在老年医疗照顾制度中实行预付制度。为了解决穷人看病问题，1986年通过了急诊医疗法，但政策效果并不明显。乔治·布什延续里根对社会保障政策的理念。在长达12年的共和党执政期间，医疗改革归于沉寂，但是医疗问题日益积累。 1.5 新誓约：克林顿医保改革得失

医保改革在经历10余年的沉寂之后，美国医疗问题更加严重，主要体现在：一是很多人没有医疗保险，据1991年的人口普查统计，当时约有3 700万人没有任何医疗保险，占总人口的15％；二是医疗费用高，1992年美国医疗总费用占到GDP的14％，而且有不断增长的趋势。^[12]社会各界对改革的呼声都很高：民众对医疗问题的积怨日深，工商企业为高昂的私营医疗保险保费困扰，医院也因为医疗成本无法收回而烦恼，都希望政府能承担起责任。一份针对2 000名企业高管的调查显示，近2/3的受访者表示医疗福利成为企业的主要负担。^[13]

1991年10月23日，民主党人比尔·克林顿在乔治城大学发表了《新誓约：职责和重建美国社会》的竞选演讲，猛烈批评里根—布什的保守主义政策，并以重建美国经济和医疗改革作为竞选纲领。1993年克林顿上台后重新将医疗保险改革作为施政重点，并专门筹建了由希拉里领导、众多官员和专家组成的“全国医疗改革特别小组”，负责起草医疗改革计划。1993年10月，克林顿正式向国会递交了长达1 342页的《医疗保障法案》(Health Security Act)，其内容包括：一是扩大医保覆盖范围。强制雇主补助员工购买私营医疗保险，保险费由雇主承担80％、员工缴纳20％。政府对小企业、失业者和穷人提供医疗补贴。二是建立健康同盟。这是病人和医生间的非盈利性中介组织，加入健康同盟必须缴纳一定的保险费，同盟则为成员提供各种医疗保险方案的信息，帮助成员选择优质、经济的保险方案，并替他们付款。组建健康同盟的目的是将以往分散的单个病人联合起来，在与保险公司、医院和医生进行价格谈判时，可以发挥团体优势，从而降低医疗费用，提高医疗质量。

虽然改革的呼声很高，但是不同利益群体对改革方案缺乏共识。经过持续的激烈辩论，几经修订，最终也没有通过。主要原因是共和党坚决抵制，他们担心一旦民主党的医改成功，占大多数选民的中产阶级将会产生对政府的依赖，这对共和党将形成长久的威胁。医疗保险行业也反对，他们担心在新体制下会受到政府的严格监管，从而丧失自主权力和盈利空间。再加上媒体的误导和宣传、民主党内部分化等原因，克林顿医保方案最终未能施行。

在制定综合性的医疗保险政策的努力失败后，克林顿政府推动了一些力所能及的立法，包括1996年的《健康保险可携带性与责任法》(Health Insurance Protability and Accountability Act)和1997年的《州儿童健康保险计划》(State Childrens Health Insurance Program)。前者对保险公司加强了规制，并明确了医疗保险的可携带性，后者作为《社会保障法》第16条的一部分，规定由联邦政府资助州政府将健康保险的范围扩展到儿童。这被认为是自医疗照顾和医疗救助制度实施以来美国在医疗保险改革方面取得的最大进步。^[14] 1.6 百年梦想：在坚持和妥协中走向初步胜利

2009年1月奥巴马入主白宫之时，美国的医疗难题依然没有解决，反而更加严重：一是费用高昂，2009年医疗卫生支出已经占到GDP的17.6％，人均医疗费用8 160美元。^[15]若不能采取有效控制措施，还将继续增长。二是缺乏医疗保险的人数有增无减，2009年约有5 070万人没有医疗保险。^[16]还有很多人保险不足或面临失去保险的风险。

奥巴马上台之后，继承民主党的理念，将医疗改革列入议事日程当中，并将政府在医保改革中的作用由“是否有效”变成“做得更好”作为改革准则。^[17]2009年4月在白宫中设立了医疗改革办公室，负责推动医疗改革。奥巴马的医疗改革主要是围绕着扩大医保覆盖范围和控制医疗费用而展开。吸取此前医疗改革失败的教训，为了减少利益集团的阻挠，奥巴马积极斡旋，同美国医学会、医疗保险行业等利益团体举行会谈，寻求支持并达成合作意向。在改革内容上，一方面为争取共和党的支持而采纳了其部分意见，如对那些私营保险公司不愿意接受的患者，奥巴马采取共和党前总统候选人麦凯恩(John McCain)的建议，由政府提供低价的保险。为了减少故意讹诈医院(医生)的诉讼案件，奥巴马命令卫生部部长采取小布什时期的思路，对那些在这方面努力试点的州政府提供资金支持。另一方面借鉴地方改革经验，2006年马塞诸塞州通过《提供可负担、高质量和可负责的医疗服务法案》(An Act Providing Access to Affordable,Quality,Accoutable Health Care)，成为美国第一个实现“全民医保”的州。法案规定：增加政府投入，为低收入者购买医疗保险；强制个人参保，雇主要为雇员提供保险，否则将面临罚款和税务惩罚；建立医疗保险交易所，提供合理、标准化的医疗保险产品，整合和规范私营医疗保险市场。^[18]

在总结经验和吸取教训的基础上，奥巴马宣布了折衷的医疗改革方案，主要内容包括：一是扩大覆盖范围，放弃了激进的单一政府医疗保险计划，以私营医疗保险为基础，逐渐实现普遍覆盖。规定雇佣超过50名员工的企业必须为员工购买医疗保险；政府将对为员工购买医疗保险的小企业减免税收，低收入者会得到联邦政府的补贴，中产阶级参加私营医疗保险将享受税收减免；子女可以享用父母的医保服务至26岁。二是加强对保险公司的监管，要求保险公司不得以投保者过往病史为由拒保或者收取高额保费；不得在投保人患病后单方面终止保险合同；不得对投保人终身保险赔付金额设置上限等。三是建立以州为基础的医疗保险交易所，小企业和个人可在交易所里通过联合议价，享受与大公司员工或联邦政府雇员同样优惠的保险费率。^[19]

2010年3月21日，在经历多日的辩论和修改之后，美国众议院以219对211票的微弱多数通过了《患者保护与可负担的医疗法案》(Patient Protection and Affordable Care Act，PPACA)，加上此前参议院以60对40票的多数通过，奥巴马总统签署法令，这项具有里程碑意义的医改法案正式生效。然而这项旨在扩大医保覆盖范围、降低医疗费用、提高医疗质量的医保法案却遭到一半以上的州(26个州)的反对，他们认为强制个人购买医疗保险违反了宪法规定，并联合起来把联邦政府告上最高法院。在法庭上争议的焦点是联邦政府是否有权强制个人购买医疗保险。经过长达3个月的辩论，最后，最高法院于2012年6月28日以5比4裁定奥巴马医保法案的核心内容不违宪。

医保法案虽获通过，由于没有取得跨党派共识(奥巴马医保改革议案在众议院的表决中以219票对212票的微弱优势通过，其中253名民主党议员中，33人投了反对票，共和党议员全部投了反对票)^[20]，其实施前景也被蒙上阴影。医疗改革涉及巨额财政支出，共和党依然可以通过控制预算的方式影响医保法案的实施。例如，2013年9月底，在政府新财政年的预算中共和党试图通过给政府预算施加附加条件来阻挠医改的施行，共和党要求把医疗保险改革延迟一年，并取消用于实施医改而征收医疗器械税的临时拨款议案，两党就预算方案难以达成共识。由于预算没有着落，最后导致美国联邦政府的非核心部门关门。再如，医改法案中的关键条款，即50人以上雇员的企业必需购买保险，否则将面临罚款，自2014年1月1日起实施。但是来自工商界的阻力太大，被迫推迟：雇员人数在50～99人的中小型企业延至2016年实施，100名以上雇员企业则规定2015年需为不少于70％的全职雇员购买医疗保险，2016年提高到95％。可见，医改法案虽已通过，其实施仍面临挑战。 2 美国医疗保险改革的特点

20世纪初以来，美国政府围绕着全民医保、控制医疗费用为主要内容对医疗保险制度进行了持续性的改革，但是改革阻碍重重、进展缓慢。在改革演进过程中，逐渐形成了以私营医疗保险为主体、以政府医疗照顾和医疗救助为补充的医疗保障制度。不同于英国式的免费医疗，也区别于德国式的社会医疗保险。被认为是发达国家中的一个“例外”，它根植于美国的政治、经济和文化传统之中，独具特色。其百年的改革探索积累了非常丰富的经验。 2.1 党派间的对抗与制衡

美国政治被共和党和民主党两个政党左右，两党通过竞选轮流执政，立法机构中席位亦是势均力敌。美国公共政策的制定是由立法部门主导，一般由国会中的各专业委员会主席领衔拟定法案草案，再由议员讨论和表决。总统只是立法的倡导者和否决者。共和党和民主党有不同的目标和利益，在包括医疗保险等重大的经济和社会问题上有着严重的分歧。因此，医疗保险制度的改革同两党政治力量的对比密切相关，积极推动医疗保险制度改革基本都是在民主党执政期间，例如富兰克林·罗斯福、杜鲁门、约翰·肯尼迪、林登·约翰逊、克林顿、奥巴马，而共和党执政期间医疗保险制度的改革则比较保守。由于民主党和共和党在理念和利益方面分歧严重，使得医保法案在国会通过非常艰难。为促成法案的通过，其改革方案只能是渐进的、折衷的，任何激进的政策必然失败。例如，罗斯福为了确保《社会保障法》的通过，不得不删除法案中当时反对声音比较大的医疗保险条款，约翰逊建立了医疗照顾和医疗救助制度而放弃了全民医疗保险目标，克林顿医疗改革失败仅促成了儿童健康保险法案的通过，奥巴马为推动医改法案的通过也放弃了国家医疗保险方案而保持了私营医疗保险的格局。 2.2 政府、民众与利益集团间的博弈与互动

医疗保险事关民众和相关利益集团的切身利益，没有民众和利益集团的共识和支持，改革就不可能进行下去。吸取此前医疗改革失败的教训，上任之后，奥巴马通过发表演讲、接受媒体采访等方式积极宣传医疗改革的意义和措施，奥巴马政府还建立专门的医改网站(www.health.gov)，用通俗易懂的语言向民众阐述医改法案的主要内容、改革进展，使民众及时了解政策变化并吸纳民众参与到改革之中，从而争取了主动权和民意的支持。医疗保险改革也绕不开强大的相关利益集团，特别是美国医学会和美国医疗保险协会(American Health Insurance Plans,AHIP)等行业组织。美国医学会是医生的行业组织，在美国医学界具有举足轻重的地位，在历史上，美国医学会多次成功抵制医改法案。美国医疗保险协会代表医疗保险行业的利益，也极力反对政府医疗保险计划和政府管制。为了争取美国医学会和医疗保险协会的支持，奥巴马积极与这些行业组织接触，消除矛盾和误解，寻求共识。 2.3 国家干预与自由市场间的平衡

美国的主流价值是崇尚自由市场、反对政府干预。1965年路易斯·哈里斯调查表明，46%的人认同政府干预医疗保险，而36%的人则倾向于私人医疗保险。^[21]2014年美国国家公共电台发起的一项关于奥巴马医改的最新民意调查显示：51%的民众反对，47%的人支持，超过半数公众对奥巴马的医改措施并不买账。^[22]虽然不同时期、不同机构的调查结果有出入，但不可否定的是民众对政府干预医疗保险分歧严重。全民医保制度与美国传统的自由价值观念相冲突，这也是历届政府推动全民医保失败的重要原因。但是，在医疗保险领域存在市场失灵(例如信息不对称、道德风险和逆向选择等)，政府的适度干预才能维持制度的公平与效率。从美国医疗保险制度的演进过程可以看出，政府也是在不断加大对医疗保险制度的干预程度，例如，1965年约翰逊建立了由政府负责的医疗照顾和医疗救助制度，1986年里根通过了急诊医疗法，1996年克林顿推动了儿童健康保险立法，2010年奥巴马实现了医疗保险基本全覆盖和加强了对保险公司的监管等。但是在加大政府干预的同时，美国依然保持了市场在医疗保险提供中的主导地位。大多数的劳动者都是通过雇主或自己向私营保险公司投保而获得医疗保障。从理论上说，实施全民医保有两种方式：一种是政府医疗保险，即是将原先针对65岁以上老人的医疗照顾制度推广到所有美国人；另一种则是混合型的制度，即维持现有格局：商业保险为主体、医疗照顾和医疗救助为补充，以政府强制企业和个人购买和给予小企业和穷人补贴的方式扩大商业保险的覆盖范围。虽然前者高效简单，奥巴马也曾经主张建立一个政府医疗保险同私营医疗保险机构展开竞争，但会遭遇利益集团的阻碍，奥巴马不得不做出妥协，采取了第二种改革方案。 3 美国医疗保险改革对我国的启示

改革开放以来，我国城镇职工的单位医疗保障、机关事业单位的公费医疗和农村的合作医疗由于制度本身的缺陷以及外部环境的变化难以为继。从1998年开始政府正式实施城镇职工基本医疗保险，2003年起推行新型农村合作医疗，2007年又开展了城镇居民基本医疗保险。2009年，中共中央国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，开启了新一轮的改革。目前，基本医疗保险的覆盖率已经超过95%，基本实现全覆盖，在短短的几年时间构筑了一个世界上最大的医保网。^[23]在我国，扩大基本医疗保险的覆盖面的目标不难实现。一是因为政府的财力能够承担基本医疗保障的任务，而且近年来政府回应民众需求，加大了对社会政策领域的倾斜力度。二是医保覆盖面的扩大主要是涉及政府的财政支持，这是一个利益普惠的民生工程，没有一个特定的利益受损群体。因此，没有来自利益团体、价值理念方面的障碍。相比美国全民医保的“漫长的革命”，我国在基本医疗保险覆盖面扩大工作上进展迅速，这表明，中国的政治体制对变化的环境具有相当强的适应力。^[24]但是在医疗保险实现全覆盖之后如何提高其质量，我们还面临很多的挑战。考察美国医疗保险制度的演变历程，可以为我国医保改革提供丰富的启示。 3.1 加强医疗卫生法制建设

美国自罗斯福的《社会保障法》、约翰逊的《社会保障法(修正案)》到奥巴马的《患者保护与可负担的医疗法案》等重要的公共政策都是通过立法的形式建立起来的。通过最具有广泛代表和综合各党派、社会阶层和利益团体意见的立法机关，才能更有效的平衡不同的利益和责任，保证制度的公平性、权威性和规范性。立法先行是医疗卫生改革的普遍做法，也应当是我国医疗卫生改革的内在要求。《中共中央关于全面推进依法治国若干重大问题的决定》中也提出要加快推进医疗卫生等领域的法律制度建设。我国医疗卫生等社会保障制度一般都是行政部门以“条例”、“规定”、“办法”、“决定”、“通知”等文件的形式呈现。政策文件的起草主要是通过各部委加上少数体制内的智库来完成，具有封闭性。中国新医改方案的起草过程开放性和透明性相比以前有了较大的提高，有7家国内外研究机构受邀参与医改方案的起草，最后由国务院部际协调小组负责官方方案的起草和定稿，但公众对其政策的出台过程还是不知晓。^[25]最后通过的《关于深化医药卫生体制改革的意见》也是宏观表达多，由于没有详尽的规定，政策就很难得到真正的贯彻落实。由于党派间的制衡机制，美国医疗保险立法艰难而漫长，但通过公开辩论、民主表决的立法过程，民意更能充分表达，改革也更加审慎和理性。并且奥巴马医改法案内容详尽细致(多达3 000页)，更有利于执行。我国也需要将医疗卫生改革上升到立法层面，立法的过程是一个审慎、公开的过程，不同的利益需求可以得到表达和平衡，避免部门利益凌驾于公众利益之上，法律的权威性也保证了其更易于被贯彻执行。 3.2 完善公共政策民主参与机制

奥巴马医改法案最后能顺利通过得益于其积极的宣传，争取民众的支持。并且主动与相关利益集团沟通，从而达成共识。我国新医改方案的制定顺应时代发展要求也采取了更加开放、民主的形式。为推动改革，国务院成立深化医药卫生体制改革部际协调工作小组，由国务院副总理直接担任组长，协调16个部门共同研究医药体制改革的重大问题。并且邀请了国内外7家机构对中国医药卫生体制的改革提出建议方案，同时一些学校和科研机构也主动提出了针对新医改的建议方案。最后，向全社会公布了《深化医药卫生体制改革指导意见》征求意见稿，向全民征求意见。但是，和美国医改法案制定过程中的社会动员和民主协商相比，在深度和广度上还有一定的距离。我国医改方案中的讨论和协商主要是在政府主管部门、研究机构、医疗机构、医药企业、保险机构和媒体等之间进行的，更多体现的是利益集团之间的博弈，底层民众缺乏太多的话语权和参与渠道。而底层的声音恰恰是最需要倾听，其医疗保障权益是最需要保障的。美国医改中的民主参与和互动值得我们借鉴。^[26] 3.3 促进私营医疗保险发展

美国的医疗保障制度因为其公平性差和效率低而受到批评，但是在长期市场竞争的环境中也培育出了符合其文化传统的发达的私营医疗保险市场，提供了多样的保险产品，创新了丰富的管理经验。2012年私营医疗保险覆盖人数达到总人口的64%。^[27]除了美国在私营医疗保险领域发展历史悠久、运行机制成熟之外，医疗保障模式中有代表性的几个国家也在纷纷改革，政府逐步退出医疗保险的经办，交给私营机构运营，并引入竞争机构。如德国在2007年颁布《法定健康保险强化竞争法》，即加强疾病基金会之间以及与商业健康保险机构的竞争。英国在2012年出台《健康与社会医疗法案》，通过设立医师受托管理组织(Clinical Commissioning Groups)作为NHS运营的核心。其性质是社团组织，不准营利，实行会员制，会员主要是全科医生，它负责掌管NHS大部分预算，代表患者利益，对患者所需的医疗服务进行规划和设计，作为购买方向专科医生和医院等付费，签署专科和住院医疗服务合同并监督其执行。^[28]

我国的基本医疗保险在政府的主导下迅速发展起来，但基本医疗保险的保障水平不高，居民看病贵、看病难的问题依然很严重。政府经办基本医疗保险缺乏竞争，效率低下，特别是医疗保险经办机构作为医疗服务的购买方对医疗机构缺乏有效的约束机制，致使医疗费用不合理的快速增长。如何在基本医疗保险基础之上发展补充医疗保险，如何发挥保险公司经办基本医疗保险的优势，充分发挥市场在医疗保险中的作用是我们亟需关注的问题。美国私营医疗保险公司在保险产品开发、医疗费用控制等方面积累了丰富的经验。