当前，世界各国的医疗服务供给都面临严峻挑战。特别是一些发展中国家面临着基层医疗基础设施设备老化、药品短缺、医疗服务能力和效率低下的问题。为改善这种状况，越来越多的国家开始采用公私伙伴关系(Public-Private Partnerships，PPP)来实现其公共政策目标。公私伙伴关系是指公共部门和私立部门共同参与生产和提供物品和服务的任何安排。^[1] 它是新公共管理理论的产物，美国最早使用PPP这一术语来对公共部门与私立部门的合作进行描述，早期主要用于市区重建项目。在近20年里，PPP从发达国家进入发展中国家,从基础设施建设领域扩展到公共服务领域。中国医疗服务PPP于近10年开始出现，主要运用于公立医院民营化，最常见的形式是股份制合作办医。合作对象大多是城市优质医疗资源，因为城市医疗机构营利的空间更大，更能吸引私立部门的投资。然而，医疗服务PPP的作用并不局限于此，在农村和基层也能发挥其独特的作用。本文选取了与我国同是金砖国家的巴西、南非和印度的医疗服务PPP进行典型个案分析，通过这些来自他国的基层医疗服务案例来探讨PPP在转变地方政府角色，提高基层医疗服务能力和效率，满足多层次医疗服务需求，促进卫生公平上所作的革新，从而为中国基层运用和推广PPP提供参考。 1 何为医疗服务公私伙伴关系

PPP在卫生和医疗两个领域有一定的差别，在卫生领域，PPP指由政府、国际资助机构和私立部门联合发起各种倡议，以对抗艾滋病和疟疾等疾病，具体合作项目如传染病防治和疫苗研发。而在医疗领域，PPP更多运用于公共部门和私立部门在医疗服务提供上的长期合作关系，具体合作项目为设计、建设、筹资、运营医院。本文将医疗服务PPP定义为公共部门和私立部门之间的合作关系，它建立在双方各自经验的基础上，通过适当的资源分配、风险分担和利益共享机制来满足事先清晰界定的医疗服务需求。

英国的私人筹资倡议(Private Finance Initiative，PFI)被认为是PPP的早期雏形。英国财政部1992年起实施这一政策，随后英国NHS将其引入到医疗领域，以弥补财政投入不足，以及利用私立部门的专业技术和管理经验来提高服务质量和效率。随后，德国、西班牙、奥地利、丹麦、瑞典等欧洲国家在医疗服务领域也广泛推行PPP，这些国家的PPP项目大多以建设和翻新陈旧的医疗服务基础设施和开发先进的医疗技术为主要内容。^[2]而在一些发展中国家,PPP则体现出了较大的灵活性，除了在城市医疗服务体系开展外，PPP还被运用于基层医疗机构实现筹资和购买服务。 2 巴西、南非和印度医疗服务公私伙伴关系改革的经验 本文选取的巴西、南非和印度三国从19世纪末到20世纪中期，都经历了漫长的民族解放运动，陆续从原宗主国独立出来。由于长时期被殖民国家统治，加上国内长期的政治斗争，经济发展迟缓、贫富差距大，直到20世纪90年代，这些国家才将重心转移到经济建设和民生发展上来。经过近20年的发展，经济实现了高速增长，政府改善民生的愿望也越来越强烈。 2.1 巴西圣保罗州案例

1988年，巴西通过立法，在全国范围内建立了统一医疗体系(Unified Health System，SUS)，实行以全民免费医疗为主、个人医疗保险为辅的医疗制度。目前，全民免费医疗制度已覆盖90%的低收入人群。^[3]公立医院对病人实行免费治疗，不收取任何费用。SUS由市、州、联邦三级政府组织的公立医疗机构组成，其中，社区卫生服务机构(服务站)是基础，大型公立医院是支柱，公立医院占医疗机构的38%(拥有全国30%的床位)，几乎都直接由政府管理和运营。^[4]政府直接控制医院的人事、财务、采购和预算，决策高度集中，但存在大多数公立医院效率低下和对结果不关注等弊病。^[5]

20世纪90年代后期，巴西的一些州政府开始采用PPP来改变基层公立医院效率低下的现状。圣保罗州政府用传统的政府采购方法建造了16家医院，之后将其中的一些医院交给非营利的医疗集团公司运营。这种非营利组织在巴西被法律定义为社会健康组织(Organizaoes Sociais em saúde，OSS)，负责提供临床和非临床服务。OSS根据PPP合同向当地居民提供医疗服务，并且不能向病人收取费用。州政府根据固定的服务人数和预先约定的服务质量从财政预算中支付相应的医疗费用。OSS在人力资源管理、采购和外包等方面拥有一定的自主权，但在资本投资方面受到严格的控制。OSS的资本再投资往往只能用于国家管理的卫生事业，任何盈利的资本投资必须获得州政府的同意，并由州政府根据自己的财政预算和州卫生部门进行政治谈判决定。，但圣保罗州的医院建筑和设施折旧并没有列入政府预算，导致这些设施的更新升级受到影响。和州政府直接管理的其他公立医院相比，OSS管理的医院医疗服务的质量和效率较高，例如病床的周转率、住院率和平均住院日等指标都优于州政府直接管理的医院。此外，OSS雇佣的医务人员数要比州政府管理的医院人数少1/3。^[6]

巴西圣保罗州PPP的主要特点为：(1)政府购买医疗服务，实现了角色转变，政府从“哑巴供应商”转变成了“聪明的购买者”。(2)引入私立部门的管理经验实施特许经营。政府向社会招标管理公立医院的专业公司或组织，这些公司或组织必须是非营利组织或者是巴西法律规定的社会健康组织。(3)PPP成功的关键在于人力资源管理方面的改革。有专家于2009年选取了圣保罗州运营PPP近10年的12家医院和12家政府直管的医院进行对比研究，发现12家采取PPP运营的医院取得了很好的成效，而其中的关键在于包括独立的用人机制和激励机制在内的人力资源管理改革和创新。(4)公立医院公益性的体现：中低收入人群免费医疗。PPP医院国家所有的产权不改变，管理和运营权交给私立部门，相当于由政府购买医疗服务提供给辖区内的中低收入人群，也能体现出公立医院的公益性。^{[6, 7, 8]} 2.2 南非自由省案例

1961年，南非退出英联邦，成立南非共和国。由于长期的殖民统治和种族隔离制度导致南非巨大的贫富差距，白人和黑人之间的医疗服务差别非常大。1994年，南非举行了首次大选，新政府为了改善民生，特别是改善黑人的社会经济地位，推出了一系列的法令和政策。在医疗卫生领域，政府提供“公平、连贯、质量、效率”的政策目标^[9]，规定所有公立医院都有义务无偿为穷人、老人、孤儿和残弱人员提供免费诊治，由卫生部统一结算。但是，由于政府投入有限，再加上激励机制缺乏，公立医院对医疗服务的提供能力有限，高质量的医疗服务主要由私立医院提供，公务员、白人和高收入人群是其主要服务对象。为了改善南非黑人和低收入人群的医疗服务状况，政府开始推行一系列的改革措施，引入PPP就是其中的一项。

南非健康宪章中规定了公私合作计划(Public-Private Initiatives,PPIs)的定义，即公共部门与私立部门在医疗服务领域为了实现多个目标的一种合作关系。2000年，南非财政部成立了负责PPP项目的部门，专门负责政府与私立部门的商业合作。开展 PPIs的私立部门包括了各种非政府组织(NGO)，PPP是PPIs的一种形式。南非优质卫生资源集中在私立部门，医生在私立部门获得的收入也远远高于公立医院。医生向私立部门流动的情况较多，导致公立医院人力资源短缺。再加上基层公立医院技术落后，效率低下，质量难以得到保证。因此，政府通过PPP以达到分享资源、提高服务质量和促进资源公平分配的目的。其主要形式是私立医疗机构参与提供服务和人力资源合作。^[10]

1998年，南非中部的自由省(Free State)为了消除种族隔离带来的不公平性和改善公立医院效率低下的状况，政府决定对佩洛诺米医院(Pelonomi Hospital)和高等学府医院(Universities Hospital)进行升级改造，但费用巨大，加上省政府还有巨额负债，因此政府采用了PPP项目。2003年，省政府卫生部门与社区医院管理公司签订了20年的特许经营合同。该公司向佩洛诺米医院注入资金29.3百万兰特(约360万美元)，主要用于升级改造医院，向高等学府医院注入资金41.6百万兰特(约510万美元)，主要用于改造医院大楼和购买新的医疗设备，并建立一个新的私立医疗中心。而政府也注入资金8.53百万兰特(约100万美元)，用于改造医院电梯、停车场和交通设施。特许经营合同规定，政府保留对医院的所有权，私立部门则在两家医院中分别植入了一家新的私立医院，雇佣原来公立医院的员工为基本员工，并带来私立医院的专家和技术。^[11]根据合同，私立部门要支付固定的月租，第一个五年内，每月是4万兰特(约5 000美元)，之后是每月6万兰特(约7 000美元)。此外，每年还要将税前利润的1.32%交给公共部门。这种公私合作的模式，既可以向公费患者也可以向自费患者提供医疗服务，即“院中院”模式。

南非自由省医疗服务公私合作的基本经验主要包括：(1)引入私立部门资金，升级改造公立医院，不但增加了医院基础设施，还促进了省政府的经济增长；(2)来自私立医院的技术和经验改善了公立医院的医疗服务质量、提高了医疗服务效率；(3)私立部门建立的私立医院能满足当地居民多层次和多样化的需求。“院中院”的模式不但满足低收入人群的需求，也能满足高收入人群的多样化医疗服务需求。(4)公立医院长期存在的人力资源短缺得到弥补，同时医务人员在公私医院间流动，提高了公立医院的医疗技术水平；(5)私立医院通过满足多样性的需求，获得的收入弥补公立医院亏损，保障社会弱势群体获得医疗服务的可及性。^{[12, 13, 14]} 2.3 印度案例

印度属于中低收入国家，医疗服务水平却一直处于世界的前列，2000年，世界卫生组织(WHO)发表了题为《卫生系统:改进绩效》的世界卫生报告,该报告对191个成员国的医疗服务提供、医疗筹资与分配的公平性进行评估并排序，印度排第43位，中国排第188位。印度在1949年通过的第一部宪法明确规定：所有国民都享受免费医疗。印度的医疗服务体系主要由公共医疗服务体系和私立医疗服务体系构成。公共医疗服务体系由中央级医疗机构、邦级医疗机构、地方级医疗机构、社区级医疗机构、初级卫生中心和基层卫生中心6个层次组成。私立医疗服务机构形式多样，既有营利性、也有非营利性，既包括大的股份制医院，也有小诊所和个体经营者。^[15]

印度的医疗服务基本满足了各个不同收入层次人群的需求，高收入人群基本分流到私立医疗机构，而中低收入人群，特别是生活在农村的居民则分流到公立医院，享受完全免费的医疗服务。然而，这样一个比较完善的医疗服务体系也正通过PPP模式弥补其体制存在的一些问题。由于印度75%的医疗设施、医护人员等资源集中在只有27%人口居住的城市地区，导致大约 1.35 亿的农村和部落人口无法享受到优质的医疗服务。^[16]加上国家财力有限，很多免费政策也因为各地实际财力不足，不得不寻求其它的解决方法。因此，使用PPP为中低收入人群提供医疗服务和医疗保障，成为了印度PPP的特点。以下为印度PPP的三个典型案例。

一是拉吉夫甘地高级专科医院。2000年，印度卡纳塔克邦(Karnataka)政府与阿波罗医疗集团(Apollo hospitals Group)共同建立了该区唯一一家高级专科医院——拉吉夫甘地高级专科医院。该医院有422张病床，主要提供心内科、神经内科等专科服务，每年接收近30 000名患者。阿波罗医疗集团的资金来自OPEC组织，政府与阿波罗医疗集团签订协议为该地区生活在贫困线以下的居民提供医疗服务，由政府出资并提供土地、建造医院大楼、职工宿舍、道路、水电等基础设施。第一个三年内，政府为运营亏损买单，第四年如果医院继续亏损，政府将支付一定的服务费作为补偿，但是不超过总费用的3%。阿波罗医疗集团提供医疗设备并承担所有医疗服务和法定责任，同时完成合同中对贫困人口医疗服务的提供。^{[17, 18]}

二是卡纳塔克远程诊疗项目。2002年，印度卡纳塔克邦政府与私立部门——印度空间研究组织共同开发了一项远程医疗服务系统，为边远的农村居民提供医疗服务。印度第三大城市班加罗尔的NH医院(the Narayana Hrudayalaya hospital)是世界著名的儿童心脏病治疗中心，拥有病床3万多张。卡纳塔克远程诊疗与健康集成项目(Karnataka Integrated Tele-medicine and Tele-health Project，KITTH)实现了边远地区的社区医院与NH医院的远程互助，病人来到当地的心脏病监护病房后，首先由当地医生进行例行检查，然后将检查结果通过远程系统传输到NH医院，之后专家再对病人进行会诊，得出诊疗方案。病人的电子病历，心电图报告，音频/视频数据，CT扫描，X射线，核磁共振等信息通过电话线就可以传输到NH医院，实现远程电子信息传递，提高了边远地区疑难病症治疗的可及性，减少了病人的交通和时间成本。^[19]

三是“生命长青”项目。2005年，印度古吉拉特邦政府和阿默达巴德印度管理学院的SEWA Rural组织(the Society for Education， Welfare and Action-Rural)，还有德国技术合作组织共同制定了一个提供熟练产科医疗技术服务和紧急产科护理的项目，被称为“生命长青”计划(Chiranjeevi Yojana)。根据这一计划，私立产科医生免费为贫困妇女提供熟练的接生服务和全面的紧急产科护理。政府以每100次接生4 600美元(包括治疗分娩并发症)的标准支付给产科医生。第一年五个试点地区中(约有1 100万人口)，有180名产科医生加入了该计划。经过近一年的尝试，仅有1名产妇和109名婴儿不幸死亡(按过去数据估算，约有88名产妇和1 000多名婴儿会在分娩中或分娩后死亡)。2006年1月—2008年3月，大约有9万名贫困妇女在该计划体系下的私立医疗机构生产。每位产科医生平均完成了540次接生医疗服务并获得2.4万美元收入。之后，该计划扩大到整个邦，2 000名私立执业产科医生中有865位加入该项目。截至2008年3月共进行接生护理约17万次。^{[20, 21]}

印度采取PPP改善医疗服务供给的时间较早。在印度,PPP还是对抗疾病的一种基本模式，例如肺结核和癌症的治疗。^[22]这说明印度PPP所采取的模式较为多样。其主要的经验体现为：(1)通过PPP实现政府提供基本医疗服务的职责。(2)除引入私立医疗机构为贫困人口服务外，还为边远地区农村人口提供远程医疗和为贫困妇女提供产科护理。(3)政府还与保险公司、私人诊所合作为贫困人口提供医疗保障。^[19，22-24]同时，三个PPP项目的对象都是为基层贫困人口服务，体现了政策主要关注的是社会低收入人群。 3 启示

2009年启动的新医改已进入攻坚阶段，本轮医改的工作重心是“保基本、强基层、建机制”。基层医疗服务机构成为了改革的前沿，从乡镇卫生院到县级公立医院，改革都在进行。然而，在基层，使用PPP模式进行改革的并不多见。巴西、南非、印度与中国同为金砖国家，与中国类似，三国都把向全民提供基本的医疗服务作为政府职责。三国采用PPP革新基层医疗服务供给给中国的启示主要体现为以下三点： 3.1 转变地方政府角色，以购买服务形式引入社会资本

医疗服务PPP是公共服务市场化、民营化的产物，一方面PPP主张引入市场竞争机制，发挥市场调节资源的作用，另一方面，PPP主张政府不能完全退出医疗服务供给领域，应发挥政府干预作用。中国医疗卫生体制与这三个国家相似之处在于政府把向全民提供基本医疗卫生服务视为自己的基本职责。但是完全由政府主导“生产”并直接“供应”，却存在较大困难，特别在一些财政收入水平较低的地区。长期以来，由于地方政府投入不足，基层医疗机构服务质量和效率较低，影响了医疗服务的可及性。因此，地方政府可以通过购买服务来吸引私人资本进入基层公立医疗机构。另外，政府应确认医疗服务的基本标准，为低收入人群购买医疗服务，并对医疗服务质量进行监管和评估。^[25]正如上文巴西政府从“哑巴供应商”转变成了“聪明的购买者”。政府作为购买者，掌握了主动权，成为新公共管理倡导的“掌舵者”，不再统包统揽，而是专心于改善低收入人群的医疗健康问题。 3.2 利用公私合作的灵活机制提高基层医疗机构服务能力和效率

与巴西、南非和印度不同的是，我国优质医疗资源和管理技术主要集中在公立医院，在城市，医疗服务PPP主要用于医院融资，临床技术和管理技术由公立医院提供，而私立部门只负责医院的行政管理。而在基层，我国与这三国皆面临服务能力和效率较低的情况。新医改以来加大了对基层医疗机构的投入，大大提升了硬件水平，但人力资源贫乏和未建立有效的运行机制等问题亟需解决。通过开展基层医疗服务PPP项目，可以通过地方政府购买医疗服务，不仅拓展服务提供的方式，满足多层次多样化的医疗服务需求，而且可以激活旧的体制机制。例如印度的“生命长青”项目，采用PPP可以引入私立部门的管理经验来提高公立医院管理效率。巴西和南非的案例证明来自私立部门的管理经验对提高公立医院运行效率发挥了关键作用，特别是独立的用人机制和激励机制。 3.3 PPP的前提是政府履行职责，促进卫生公平

新医改的指导原则之一是坚持公平与效率统一，政府主导与发挥市场机制作用相结合。强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，加强政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责，维护公共医疗卫生的公益性，促进公平公正。三个国家的个案都体现出了政府通过PPP促进卫生公平。从案例出发，卫生公平主要体现在两个方面：一是向最需要帮助的群体提供医疗服务。公立医院面向整个社会公众特别是没有医疗消费能力的社会低收入人群服务，案例中三国政府为低收入人群购买医疗服务，印度地方政府通过PPP向贫困人口提供医保。二是公众获得医疗服务的机会均等，患者无论居住远近，同样有接受医疗服务的机会，如印度的远程医疗系统。

由此可见，PPP不仅可以提高基层医疗服务的能力和效率，还可以通过合作来促进基层医疗服务的可及性和公平性，这无疑值得我国借鉴。