公众对卫生系统具有合理的期望和需求，卫生系统能及时认识并满足相应期望与需求的程度与过程，称为卫生系统反应性。^[1]WHO在2005年公布了针对全球60个不同国家的卫生系统反应性调查报告，该报告将卫生系统反应性归纳为对个人的尊重和以病人为中心两个方面，其中对个人的尊重包括尊严、保密性、自主性、交流4个维度，以病人为中心包括及时性、社会支持、基本设施、选择性4个维度，共8个维度。此外，专家认为社会支持维度仅适用于住院病人,对门诊病人应该予以删除。本研究的社区卫生服务既包含门诊服务，也包含住院服务，研究时全部采纳了8个维度。本研究采用关键知情人调查(key informant survey)，关键知情人被确定为卫生系统相关行业的各级管理者、专家、学者及卫生服务的利用者。通过对河南省社区卫生服务机构反应性水平进行分析，了解河南省社区卫生反应性水平，发现存在的主要问题，提出改善建议，为卫生决策提供依据。

研究对象的选择是社区卫生服务机构的关键知情人。关键知情人包括社区卫生服务机构管理者和医务工作者、综合医院内科医师、高校社区卫生研究专家和过去1年内接受过社区卫生服务的社区居民。

参考世界卫生组织卫生系统反应性关键知情人评价量表和安徽省卫生系统评价量表，初步制定了河南省社区卫生反应性调查表，2014年3—4月，在新乡医学院公共卫生学院和新乡市紫郡社区进行了预调查，最终确定调查表。问卷共包括两部分，第一部分是关键知情人一般情况，第二部分包括对河南省社区卫生服务系统反应性评价和服务过程公平性评价。每个维度的项目采用Likert量化法分成4个等级(总是、经常、有时和从不或很好、好、差和很差)，每个维度的最后一个条目是被调查者对于该维度的综合评分，分值为0~10分，0分最差，10分最好。每个维度内条目权重相同。

问卷各维度Cronbach α系数均大于0.623，总量表Cronbach α系数为0.850。重测信度的各维度相关系数均大于0.907。用各个条目得分与8个维度得分进行相关分析，各个维度包含的条目与该维度的相关系数较大，而与其他领域的相关系数较小，可见该调查表有较好的结构效度。

2014年4—5月，本研究采用分层随机整群抽样方法，分层为医学高校院校1所、医院4家和卫生服务利用者若干。抽样结果为：新乡医学院公共卫生学院教师，1家三甲医院内科全体医生，1家二级医院内科全体医生，2家社区卫生服务中心全体卫生技术人员，华北石油局五普社区在过去1年接受过社区卫生服务的全体常住居民。本次调查共发放问卷449份，采用自填方式填写，经审核有效问卷431份。

本研究综合考虑对河南省社区卫生工作的熟悉程度、理论素养和是否具有相关工作或研究经历等因素，选择了17名专家，具体包括1名省厅社区卫生管理者、3名市局社区卫生管理者、6名卫生管理领域的专家、3名社区卫生服务中心管理者和4名全科医生。对反应性各部分内容4个维度的权重判断采用多输入优序图列法分析，具体步骤是：对同一部分的各个维度，每个专家进行两两比较，最高分确定为6分，赋值如表 1所示。则可计算出每位专家的两两比较结果，计算如表 2所示。然后可汇总得所有专家各维度两两比较的结果，再计算各维度在其领域的构成比，即为其权重。本研究参考WHO推荐的权重，认为“对人的尊重”和“以卫生服务利用者为中心”同样重要，各维度的权重都乘以0.5，即可得河南省社区卫生服务反应性的各维度权重。

表 1

表 1(Table 1)

表 1 同一专家反应性每部分各维度两两比较的赋值 A得分 B得分 含义 6 0 A的重要性绝对大于B 5 1 A的重要性显然大于B 4 2 A的重要性略微大于B 3 3 A与B的重要性相同 2 4 B的重要性略微大于A 1 5 B的重要性显然大于A 0 6 B的重要性绝对大于A

表 1 同一专家反应性每部分各维度两两比较的赋值

表 2

表 2(Table 2)

表 2 某专家关于“对人的尊重”各维度两两比较结果 尊严 自主性 保密性 交流 合计 尊严 — 5 4 3 12 自主性 1 — 3 1 5 保密性 2 3 — 3 8 交流 3 5 3 — 11

表 2 某专家关于“对人的尊重”各维度两两比较结果

问卷回收后，采用Epidata 3.1集中录入，采用SPSS18.0软件和EXCEL进行统计分析，各维度采用多输入优序图法确定权重，反应性水平采用模糊综合评价法计算，采用反应性不平等指数测量反应性分布。检验水准α=0.05。

调查对象中男性174人，占40.37％，女性257人，占59.63％；本科及以上学历人员占48.26％；卫生技术人员占63.34％，从行业的分布情况来看，被调查者较多的集中于卫生及密切相关行业，他们是卫生系统的关键知情人群，具有一定的代表性；人均可支配收入低于1 100元的占14.39%(表 3)。

表 3

表 3(Table 3)

表 3 关键知情人一般情况 变量 项目 人数(人) 构成比(%) 性别 男 174 40.37 女 257 59.63 年龄(岁) 14~ 32 7.42 25~ 148 34.34 45~ 137 31.79 55~ 79 18.33 65~ 35 8.12 文化程度 小学及以下 34 7.89 初中 43 9.98 高中/职专 46 10.67 大专 100 23.2 本科及以上 208 48.26 职业 农民(含渔、林) 19 4.41 工人 78 18.10 商业服务 19 4.41 卫生技术人员 273 63.34 行政管理 11 2.55 文教工作者 21 4.87 其他 10 2.32 人均月可 ≤1 100元 62 14.39 支配收入 1 100元以上 369 85.61

表 3 关键知情人一般情况

尊严：61.54％的人认为在就医过程中医护人员对病人是尊重的，38.46%的人认为病人在就医过程中没有得到尊重，提示社区卫生服务机构应该有针对性的加强医务工作者职业道德教育；75.76％的人认为在检查和治疗过程中对隐私是尊重的，24.24%的人认为病人在检查和治疗过程中隐私没有或偶尔得到尊重，提示社区医生和护士应该不断提高自身修养。

自主性：49.30%的人认为病人在接受治疗时从来不能或偶尔得到各种治疗方案的信息，27.97%的人认为医护人员在治疗和化验之前从来不会或偶尔征求病人的意见。提示病人自主性权利受到变相剥夺，医护人员应加强与患者的沟通，才能起到社区居民健康守门人的作用。

保密性：75.29%的人认为社区卫生服务机构能经常或总是做到对病人信息保密，24.71%的人认为病人提供的信息从不或有时被保密；69.39%的人认为病人的诊断及化验结果经常或总是能做到不让无关人员知道，而30.61%的人认为相关信息被泄露，提示卫生主管部门应该加强医务工作者培训，保护病人隐私。

交流：79.02%的人认为卫生服务人员经常或总是认真倾听病人陈述病情，78.32%的人认为医生经常或总是用病人能听懂的方式解释病情，70.16%的人认为医生经常或总是接受病人有关健康和治疗方面的咨询。

及时关注： 80.39%的人认为等待治疗和咨询的时间总是或经常合理，73.96%在等待护士服务时间方面总是或经常合理，72.91%的人认为病人等待手术的时间总是或经常合理，62.91%的人认为就诊程序总是或经常合理。说明河南省社区卫生服务机构在及时关注方面表现良好。

基本设施服务质量：75.52%的人认为就诊环境好或很好；40.79%的人认为门诊空间容纳量差或很差，只有9.32%的人认为就诊室空间充足；36.13%的人认为就诊时无法得到充足干净的饮用水；56.18%的人认为在住院期间无法得到充足的家具；在住院期间，46.15%的人认为医院的伙食差或很差；33.80%的人认为医院的被服状况差或很差；45.69%的人认为医院的厕所差或很差。可见，医院的基本设施服务质量难以满足人们的期望，提示政府需要加大投入力度。

社会支持网络：82.28%的人认为在诊疗期间能够经常或总是得到亲友的探视，88.11%的人认为在诊疗期间经常或总是能够得到亲友的照顾和陪护，82.52%的人认为在诊疗期间与外界联系很方便。说明卫生服务能够做到人性化、亲情化，网络支持也很方便。

选择性：69.70%的人认为经常或总是可以自由选择医疗机构，但62.47%的人认为从不或有时可以自由选择医护人员。39.86%的人认为从不或有时有机会看专家门诊。说明社区卫生服务机构的医生数量有限，病人在就诊时的可选余地不大。

经多输入优序图法可以确定河南省社区卫生服务机构反应性各维度权重(表 4)。

表 4

表 4(Table 4)

表 4 河南省社区卫生服务机构反应性8个维度的权重 (n=17) 对人的尊重 以卫生服务利用者为中心 维度 赋分 权重 最终权重 维度 赋分 权重 最终权重 尊严 222 0.3627 0.1814 及时关注 221 0.3611 0.1806 自主性 70 0.1144 0.0572 基础设施 182 0.2974 0.1487 保密性 136 0.2222 0.1111 社会支持 127 0.2075 0.1038 交流 184 0.3007 0.1504 选择性 82 0.1340 0.0670 合计 612 1.0000 0.5000 合计 612 1.0000 0.5000

表 4 河南省社区卫生服务机构反应性8个维度的权重

建立指标集合U，评价集合V。

U=[尊严X₁，自主性X₂，保密性X₃，交流X₄，关注及时X₅，基础设置X₆，社会支持X₇，选择性X₈]；

V=[优Y₁，良Y₂，一般Y₃，差Y₄]。

指标得分在4~5之间为一般，在6~7之间为良，在8~10之间为优。建立模糊评价矩阵R。根据调查对象的八个因素的评价结果的频数分布建立模糊矩阵R。

权重向量A_i=(0.181 4，0.057 2，0.111 1，0.150 4，0.180 6，0.148 7，0.103 8，0.067 0)。

则评价结果B=A·R

在EXCEL中，“优”的评价结果计算过程如下Y₁=MMULT(X₁Y₁：X₈Y₁，A)，其余可采用相同方法计算。

则评价结果B=(0.5389，0.3072，0.1209，0.0332)。

对评价集V[优，良，一般，差]分别赋值(10，8，4，0),得到向量D_j。

则模糊评价总评分J=∑B·D=8.33，河南省社区卫生服务机构反应性良好。

计算每个维度的模糊控制量C_i

，计算结果见表 5。

表 5

表 5(Table 5)

表 5 各维度的模糊控制量顺位及其他研究的各维度重要性顺位 项目 Ai/(1-J) 1-∑RijDj Ci 顺位 WHO 深圳[2] 南通[3] 尊严 -0.024 75 -7.468 38 0.003 314 2 2 2 2 自主性 -0.007 8 -7.313 82 0.001 067 8 6 6 6 保密性 -0.015 16 -7.542 06 0.002 01 5 5 7 7 交流 -0.020 52 -7.742 99 0.002 65 4 3 5 3 及时关注 -0.024 64 -6.850 47 0.003 597 1 1 1 1 基础设施 -0.020 29 -6.485 98 0.003 128 3 7 4 4 社会支持 -0.014 16 -8.186 92 0.001 73 6 8 3 5 选择性 -0.009 14 -7.504 67 0.001 218 7 4 8 8

表 5 各维度的模糊控制量顺位及其他研究的各维度重要性顺位

在测算反应性水平的基础上，可进一步计算反应性分布指数。WHO采用反应性不平等指数测量反应性分布，指数形式为个体-均数差异(IMD)。指数介于0~1之间，1代表反应性的分布最不均衡，0代表反应性的分布最为均衡。即

其中，Y_i代表每个对象的反应性得分，μ代表样本调查人群反应性均数，n为样本含量。α反映反应性分布尾端值的大小，α越大则赋予尾端值的权重也越大。β是控制IMD是绝对指标还是相对指标。参考国内相关研究，α取值为2；因为没有其他指标比较，β取值为0。则

当n=431时，IMD=0.2744，关键知情人认为人们接受社区卫生服务机构服务的反应性分布较均衡。

有61.71%的关键知情人认为熟人会经常或总是受到特殊照顾，脆弱人群在社区卫生服务机构就医时经常或总是受到不平等对待的比例介于9.05%～13.92%之间(表 6)。

表 6

表 6(Table 6)

表 6 关键知情人对社区卫生服务过程的公平性的评价构成比(%) (n=431) 从不 有时 经常 总是 熟人会受到特殊照顾吗？ 4.41 33.87 38.28 23.43 女性会受到不平等对待吗？ 53.83 37.12 8.12 0.93 老年人会受到不平等对待吗？ 50.81 37.59 10.21 1.39 残疾人会受到不平等对待吗？ 54.99 35.73 6.73 2.55 低文化程度者会受到不平等对待吗？ 44.78 44.32 8.58 2.32 农村人会受到不平等对待吗？ 42.69 43.39 11.37 2.55

表 6 关键知情人对社区卫生服务过程的公平性的评价构成比(%)

反应性是由世界卫生组织开发的衡量卫生系统绩效的重要工具。利用反应性评价，分析各要素总体水平构成情况和反应性分布情况，探索反应性的薄弱环节，采取相应改进措施是改善卫生系统绩效的有效方法。

本研究通过综合评价法对河南省社区卫生服务机构反应性组成部分进行了排序，其重要性由高到底分别为：及时关注＞尊严＞基础设施＞交流＞保密性＞社会支持＞选择性＞自主性。本研究和WHO、深圳市^[2]及南通市^[3]的研究对象均是接受过社区卫生服务的患者、社区卫生服务机构工作人员、管理人员和业务指导部门工作人员，因此研究结果可以进行比较。在“对人的尊重”方面，本研究与WHO的排序一致，在“自主性”和“保密性”的重要性排序中与深圳市和南通市的结果不一致，可能原因是深圳市和南通市的研究在2005年和2009年，相对较早，社区居民对隐私权的重视程度相对不足。在“以病人为中心”方面，本研究与WHO、深圳市和南通市的研究对象都认为“及时关注”最重要；与深圳市相比，河南和南通研究对象认为“基础设施”的重要性高于“社会支持”，可能原因是河南省和南通市社区卫生服务机构的基础设施投入不足，配置还不够完善。

有研究于2005年对深圳市16家社区卫生服务中心的832位关键知情人进行了卫生服务反应性进行评价，评分为6.83^[2]；有研究于2009年对南通市6家社区卫生服务机构的290位关键知情人进行了反应性评价，评分为6.70^[3]。本研究中，河南省社区卫生服务机构的反应性水平为8.33，处于“优”和“良”之间，高于以上两项研究的评分结果，可能原因为：(1)前两者的研究时间较早，我国社区卫生事业的发展整体水平较低，反应性水平也较低，随着社会经济发展和卫生事业投入力度的不断增加，反应性水平随之提高；(2)随着《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》(国发〔2006〕10 号)文件的出台和实施，社区卫生服务机构对提供基本医疗服务和基本公共卫生服务的内容、形式、资金来源等有了比较清楚的界定，社区卫生服务机构的运行更加规范，制度的保障使得反应性水平有所提高；(3)新医改以来，我国正在建立分级诊疗模式，采用医疗保障制度杠杆，河南省正在探索建立“转诊按规定报销、下转优惠报销、未经转诊不予报销的制度”，卫生政策的完善使得社区卫生服务机构有了井喷式的发展，反应性水平随之提高。本研究的反应性分布为0.274 4，比较接近0，分布比较均衡。

49.30%的关键知情人认为服务对象在接受治疗时从来不能或偶尔得到各种治疗方案的信息，27.97%的人认为医护人员在治疗和化验之前从来不会或偶尔征求病人的意见。这说明社区卫生服务机构与患者的沟通不够。建立良好的医患关系，主要取决于服务态度、医德和医疗作风等。^{[4, 5]}市场机制的引入使得医疗市场的竞争格局逐渐形成，促进了医院服务效率提高和服务质量改善。但在卫生服务过程中，由于医师与病人之间信息的不对称，病人在接受卫生服务时往往处于被动地位，决定了病人的选择与病情的需要并不能完全划上等号。因此，卫生服务提供者应该主动为病人提供有关信息，帮助他们获得满意的卫生服务。国内外有很多研究表明，病人教育^{[6, 7]}、周期性健康检查^[8]和健康咨询^[9]等措施是病人了解健康问题、初步认识疾病、配合全科医生治疗的有效手段，从而使医患关系更为融洽，健康照顾效果更好。

38.46%的关键知情人认为病人在就医过程中没有得到尊重，24.71%的人认为病人提供的信息从不或有时被保密；30.61%的人不认为病人的诊断及化验结果经常或总是能做到不让无关人员知道；关键知情人认为脆弱人群在社区卫生服务机构有时或经常受到不公平对待的比例也很高。这提示卫生行政管理部门应有针对性的对病人反应较强烈的机构和个人加强医德教育。但是，在社区卫生服务机构，病人才是最重要的^[10]，全科医生依赖他们，为他们服务是全科医生的最高目标，保护他们的权益是全科医生的基本义务，全科医生应该以更友好的方式对待病人。

关键知情人对基本设施的评价较低，医院的基本设施服务质量与从业者和服务对象的期望有较大差距。随着社会经济的发展，人群健康意识的不断提高，对卫生服务的环境设施会有更高要求，如果医疗卫生机构的基础设施和基本设备齐备，则能为病人创造一个良好的就医环境，从而增强对医院的信赖和康复的信念，进而提高社区卫生服务机构服务水平。^[11]

卫生系统反应性指标的改善一般不需要投入大量资金，通过增加工作的主动性，积极关注待诊患者，对患者隐私部位进行保护，加强与患者的交流与沟通，改善医务人员服务态度等方式，很少的投入就能收到明显的社会效益。^{[12, 13]}目前我国社区举办模式主要有“政办政管”、“院办院管”、“市场办管”、“托管”等几种形式^{[14, 15]}，不同举办模式社区卫生服务机构的反应性水平如何，政府在评价不同类型的社区卫生服务机构绩效时，评价指标如何设定，还需要进一步研究。