2. 美国中华医学基金会, 美国剑桥 02138
2. China Medical Board, USA, Cambridge 02138, USA
尽管取得了一系列成就,中国依然面临人口老龄化进程加速、慢性非传染性疾病负担加重等一系列挑战。因此,2009年,中国实行了新一轮的医药卫生体制改革,并取得了一定效果,如医疗保险覆盖率已达到95%[7],而公立医院改革、公共卫生服务均等化、基本药物零差率销售等也取得了不同程度的进展。随着改革的进一步深化,一些深层次的问题会得到进一步解决。
对于此次医药卫生体制改革,医患关系的恶化不容忽视,并且反映在众多医疗纠纷以及医院暴力事件中。目前有关此问题的成因和解决途径还尚不明朗,针对这一现象的解释也多是研究性的假设,包括医院内部财政激励制度的扭曲、医患信息不对称以及相关医患纠纷调解机制的缺乏。而医学教育领域普遍的解释是,卫生人员缺乏“专业化(professionalism)”教育,导致医生与患者的沟通和交流缺乏技巧,以及超负荷工作无法给予患者充分的就诊时间。和世界上许多国家一样,中国也存在卫生人力匮乏及分配不均的问题。卫生保健是一种劳动密集型产业,其最终要依赖医务人员的工作质量、专业能力以及服务水平。
本文认为,中国卫生人力的发展需要重点关注三个方面:(1)通过技能组合提高医护比;(2)医学教育现代化,尤其是要对教学内容和目标进行改革;(3)研究生教育和继续医学教育的标准化和推广。
由此可以看出,医护比处于一种高度不平衡状态。对于运行良好的卫生体系而言,护士的数量一定要多于医生,从而才能产生高效的卫生人才队伍。与其他许多国家一样,中国人口老龄化加速,慢性疾病负担加重,而这些问题的应对都需要高效运转的卫生体系,特别重要的是护理人员的协调运作,从而为医生提供充足的时间来完成疾病诊断和治疗。当前,中国拥有268所医学院,每年培养出144 000名卫生专业人才。而美国每1 000人中就有2.4名医生和9.8名护士,医护比为1∶ 3.6。[9]
没有足够数量的护理人员,医生就无法得到相应的支持,如对患者的管理和其他行政事务,进而导致医生负担过重,内心滋生挫败感。同时,医护比的严重失衡导致就医等待时间延长,得到医生诊断的可及性降低。[10]暴力伤医事件造成一种恶性循环,导致一些优秀的医生离开医疗行业,从而造成卫生人才队伍的不稳定,儿科医生的缺乏就是最好的例证。[11]因此,护士数量的增加会提高卫生服务的质量,降低医生的负担,产生更好的医疗结果。
医生的录用和筛选原则同样需要进行改革。目前医学院校的入学考试均以高考分数为基准,即 90%以高考分数为依据,其余10%则要参考学生的家庭背景和其他特征。而诸如服务他人的社会热情、专业化精神以及是否适合成为医生都远未考虑在内。在综合类大学的医学院中,17%的医学生会被指派分配到医药系,而医药却并不是医学生心中最佳的职业选择。那些医药系的学生从事临床医疗服务的愿望可能会更强烈,其更有可能会做好自己的本职工作。[9]
建立统一的专业认证机构,并加强各地方之间的医生流动性,将会有效改善研究生医学教育培训支离破碎以及执业质量不一致的情况。此外,大力发展全科医生(General Practioner,GP)将会更好地为居民医疗保健提供服务。在发达国家,全科医生扮演着社区“守门人”的角色,主要职责是治疗社区居民的急、慢性疾病,以及开展预防性保健和健康教育。这些国家会优先考虑建立能够确保全科医生执业质量一致性的体系,增强这些医生的临床实践能力,针对全科医生的培训和认证设立标准化准则。
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(编辑 赵晓娟)