建设什么样的卫生服务体系，至少需要考虑四个方面的因素：健康需要、公平和效率、服务质量、体系发展历史和现状。

促进健康是卫生事业发展和体系建设的根本目标，是评判卫生体系建设成效的金标准。以健康促进为核心，需要在卫生服务体系建设过程中，把握需要解决的主要健康挑战、明确通过体系建设促进健康的主要策略和政策、聚焦体系建设中的主要矛盾和关键问题。当前已经完成的健康转型，以生活行为和环境为主要健康决定因素的特点，对卫生服务内容和模式、服务体系的连续性和协调性、健康产出为标准的服务评价提出了比以往任何时期都高的要求。卫生服务体系存在的价值不是提供了多少门诊和住院服务，而是从根本上促进健康的能力。

卫生服务体系的公平是促进健康公平的重要维度。不能实现卫生服务体系上的公平，就很难实现健康公平。健康公平是体现社会公平的重要内容。实现卫生服务体系公平，首先需要政府卫生资源的投入和布局应当有利于最广大居民特别是弱势群体卫生服务利用，让普通民众感受到政府对卫生服务体系的支持；其次需要政府支持的卫生服务体系提供最基本的医疗卫生服务，以惠及全体居民；再者需要建设一个友好温暖的卫生服务体系，使得基层居民在获得卫生服务过程中体会到关爱。

效率是实现卫生服务体系可持续和健康发展的基础。我国在未来很长一段时间内都难以支撑一个昂贵的卫生服务体系。力争最优的卫生服务体系投入和产出，应当是体系建设的重要目标。投入包括政府投入和社会投入，产出是健康。这一体系并非规模越大、投入越多越好，因为任何投入都会形成成本，而成本需要买单者。超越经济发展水平的卫生投入，无论投入来自政府还是社会，将不会相应提高健康产出的水平，还会带来沉重的医疗卫生负担。更重要的是卫生服务体系的结构是提供更多的预防服务还是更多的高端医疗服务，依靠基层医疗卫生机构还是医院，从根本上决定着卫生服务体系的效率水平。

质量是卫生服务的生命。没有质量的卫生服务没有任何价值，即使这些服务是免费或者低价的。卫生服务竞争的核心是质量而不是价格。卫生服务质量首先体现在卫生技术人员的素质上，是否符合卫生服务体系每个层级对于卫生技术人员的基本要求；其次体现在服务规范上，医疗卫生机构和卫生技术人员能否提供标准化的卫生服务；再者体现在服务的连续性上，使得群众从不同卫生服务提供者得到完整和系统的服务。

卫生服务体系建设需要前瞻未来，也需要回望历史。任何一个体系建设都不能与历史隔断，而只能是在现有基础上进行改革、调整和完善。我国过去六十多年卫生服务体系建设的经验和教训值得认真总结，从每一个阶段中总结分析未来发展的方向和路径。

图1是对建设一个什么样的卫生服务体系的思考。满足健康需要和需求需要建设一个可负担得起和健康促进效果最好的体系，这个体系的特点是医疗卫生服务各层级间功能明确、梯度合理、以基层医疗卫生服务体系为基础。随着医疗卫生服务利用层级的提高，所需要的费用支出水平也越高，但健康促进的效果将下降。

图1(Figure 1)

图1 卫生服务体系分析框架

应对上述卫生服务体系建设基本需求，需要构建和确立卫生服务体系的基本价值取向，以人为本应是核心价值。以人为本的卫生服务体系其特征主要体现在以下五个方面(表1)。

(1)人文关怀。卫生服务关乎生命，其使命是促进健康、提升生命质量，对健康价值的最高追求、对人的尊重是以人为本卫生服务体系的人文特征。患者寻求医疗卫生服务，不仅仅是解除病痛和延续生命，也需要精神慰藉和心灵关怀；不仅仅受益于医学科学技术的发展成果，也需要人与人之间的真诚交流和沟通。一个充满着物质和技术，但缺乏人文关怀的卫生服务体系，难以满足居民的期待和需求。

(2)利益相关。在以人为本的卫生服务体系中，居民、患者、卫生技术人员、卫生管理人员是利益共同体。社会尊重和厚待医疗卫生服务提供者，医疗卫生服务提供者全心全意为居民的健康服务，健康社会及其发展助力经济社会整体发展。将患者与医务人员对立不利于建设以人为本的卫生服务体系。

(3)基层为本。如图1所示，基层医疗卫生机构是用较小的成本解决主要健康问题的服务提供者。基层医疗卫生机构深入社区、贴近居民，居民对其所提供的服务可及可负担。以基层医疗卫生机构建设和能力强化为本，可以筑牢卫生服务体系的网底，保障卫生服务基本供给，化解医疗卫生服务需求与供给基本矛盾，提高卫生服务体系运行效率，确保卫生服务公平性。基层为本还意味着关注社区利益，基层医疗卫生机构更关注社区内群体健康而不仅是单个患者。一个基层孱弱的卫生服务体系，将不可能支撑快速增长的卫生服务需求，也不可能有效运行和健康发展。

(4)连续整合。慢病防控需要服务连续、患者治疗管理连续、不同层级的服务标准连续、卫生信息系统互联互通。建设整合型的卫生服务体系是提供连续服务的重要途径。从横向上，需要不同类型的医疗卫生服务机构之间的整合协同，比如同一层级医疗卫生机构与预防机构之间、专业医疗卫生机构与综合医疗卫生机构之间的整合协同；从纵向上，需要不同层级间医疗卫生机构的整合协同。整合协同可以在提供服务、管理、信息、组织机构和系统等几个层面上实现。连续整合的服务体系也有助于提升体系效率、保障服务质量。信息技术和信息系统发展为卫生服务体系整合协同提供了条件。

(5)条件支撑。以人为本的卫生服务体系建设需要卫生政策和条件支撑上以人为本。政府需要从经济、管理、法律法规等方面对建设以人为本卫生服务体系提供支持。建设和完善信息系统、完善激励机制、提供或者购买促进健康的医疗卫生服务，是政策和条件支撑的重要内容。

表1

表1(Table 1)

表1 以人为本卫生服务体系的特征 内涵 具体内容 人文关怀 1.确立卫生服务体系健康为本的理念 2.促进社会和谐 3.改善医患关系 利益相关 1.提高居民和患者满意度 2.提高医疗卫生人员满意度 3.促进卫生服务体系可持续发展 基层为本 1.促进卫生服务可及性和公平性 2.控制医疗服务成本，提高服务体系效率 3.关注和解决社区健康问题 连续整合 1.提高卫生服务质量 2.改善卫生服务体系效率 3.提升健康效果 4.促进医疗卫生机构合作、协调和整合 条件支撑 1.保障卫生服务体系公平有效运行 2.促进以人为本卫生服务体系可持续发展

表1 以人为本卫生服务体系的特征

基层医疗卫生机构能力不足、高层级医疗卫生机构功能定位不清、医疗卫生服务缺乏整合，是目前卫生服务体系存在的最大问题。医疗服务质量取决于卫生技术人员的质量，且决定居民就诊流向。深化医改以来，政府对基层医疗卫生机构的基础设施建设进行了大量投入，基层医疗卫生机构工作条件和环境得到明显改善，也对人员培训等进行组织和资金支持。但是，由于基层医疗卫生机构中最薄弱的环节，即卫生人才队伍没有得到实质性加强，基层医疗卫生机构服务能力难以满足需求。卫生服务体系碎片化主要表现为医防分割、上下分离、服务分散，主要原因是缺乏卫生服务体系整合发展的设计和有效推动卫生体系结构调整的政策措施。建设以人为本卫生服务体系应从三方面着手(表2)。

表2

表2(Table 2)

表2 建设以人为本的卫生服务体系策略和路径 策略 路径 提升基层卫生服务能力 1.创新基层医疗卫生机构吸引和留住优秀卫生人才的制度和机制 2.通过规制和利用基本医疗保险制度，切实推进首诊制、双向转诊和分级诊疗等制度建设 3.促进医疗卫生服务规范化和标准化 4.完善医疗卫生机构间技术合作和支持政策 5.提高居民健康自我管理的能力 整合卫生服务体系 1.明确界定和规范各级各类医疗卫生机构服务功能和定位 2.建立各级各类医疗卫生机构整合协同的激励机制 3.以主要健康问题为切入点，建立连续整合服务提供机制 4.建设部门间合作伙伴关系 5.改革支付制度 6. 完善区域内卫生信息共享机制和政策 7. 改革和重构卫生服务组织结构 8. 整合包括基本医疗保险制度在内的卫生筹资渠道 强化政府责任 1.加强政府在卫生服务体系建设中的政策主导 2.将以人为本卫生服务体系建设融入公共政策 3.建立权责明确的激励机制、绩效考核体系和监管机制

表2 建设以人为本的卫生服务体系策略和路径

卫生服务体系建设的核心是加强基层卫生服务能力，加强基层卫生服务能力的关键是提高基层卫生服务人员的技术水平，需要把基层卫生人力建设作为重中之重，切实把优质资源向基层引导，促进患者合理分流，减轻医疗服务供需失衡的问题，重构以基层卫生服务为基础的服务体系。提高基层卫生服务能力需要开展三个方面的工作。第一，改革现有医疗卫生人员分配制度，使得基层卫生服务人员收入水平有较大幅度提高。调整基层医疗卫生机构收支两条线和绩效工资等政策，缩小不同级别医疗机构人员实际收入差距，乡镇和社区卫生服务机构医务人员的收入水平不低于同区域县级和区级医院水平。第二，完善基层卫生技术人员职称晋升政策，建立与不同层级医疗服务岗位和功能相适应的职务评价体系，提高基层卫生人员工作稳定性和服务积极性。第三，提高基层医疗卫生机构服务能力，平衡基层医疗卫生机构医防服务，增加居民对基层医疗卫生机构的利用，为卫生技术人员职业发展创造良好的环境和条件。

整合卫生服务体系的核心是定位各级各类卫生机构功能、通过监管和激励机制确保功能的实现。信息技术发展及其在卫生服务体系中的使用，为医疗卫生机构间实现互联互通和整合创造了良好条件。服务对象信息和医疗资源的共享以及医疗服务技术转移可以通过信息系统实现。此外，支付制度改革也可以把医疗卫生机构有机连接起来，关键是设计好机构间合作提供服务的利益共享和风险分担机制。

建设一个什么样的卫生服务体系是政府需要严肃考虑的公共政策问题。这个体系能够解决基本的健康问题，成本不能太高，居民要满意。提升基层医疗卫生机构服务能力和促进服务体系整合离不开政府政策主导，离不开在相关公共政策中体现以人为本卫生服务体系建设的价值，也离不开有效的绩效考核和监管机制，以保证公共资源公平和有效的利用。

本专题以研究卫生服务体系为重点，组织系列文章从不同侧面反映出加强卫生服务体系建设的各种政策尝试。无论是安徽肥西加强基层医疗卫生机构服务能力综合改革，还是青海湟中县乡村医疗服务联合体建设，都在一定程度上体现了建设以人为本卫生服务体系的进展。但是，我们需要认识到，由于许多重要制度的制约，比如基层医疗卫生机构吸引和留住优秀卫生人才制度缺失，即使像这些改革比较先进的地区，进展仍然是有限的，与建设以人为本的卫生服务体系还有一定的距离。