, 何莉, 岳大海, 朱炜明, 张鲁豫, 马慧芬, 孟庆跃
, HE Li, YUE Da-hai, ZHU Wei-ming, ZHANG Lu-yu, MA Hui-fen, MENG Qing-yue
2009年新医改实施以来，中央政府提出“保基本、强基层、建机制”基本原则，把提高基层医疗卫生服务能力作为医改的着力点之一。[ 1 ]同年，安徽省推行全面改革基层医疗卫生机构的管理体制及人事、分配、药品、保障制度，在重构基层医药卫生体制机制方面进行了有益的探索。[ 2 ]自2010年1月起，安徽省32个县(市、区)实施基层卫生综合改革试点，合肥市肥西县是其中的试点县之一，该县不仅最早响应和实施国家和省级基层卫生体系改革，同时结合当地基本情况，针对医疗卫生人员、基层医疗体系协作机制、医疗卫生机构诊疗环境、内部管理制度等方面的问题，实施以“加强基层卫生服务能力建设”为核心的创新性改革和探索。本研究总结了肥西县改革举措和成效，提出存在的问题，分析促进和制约改革实施的因素，总结经验，为下一步深入推进改革提供参考。
本研究采用关键知情人访谈、政策文件和档案资料分析以及机构调查等方法收集资料。调查对象包括县卫生局各部门相关负责人，县财政局、县发改委、县人力资源和社会保障局、县合作医疗管理中心、县疾病预防控制中心和妇幼保健所等单位负责人，县人民医院和县中医院负责人，各乡镇卫生院负责人、村医及村民。不同的资料收集方法对应了不同的调查目的和内容(表1)。
 | 表1 资料收集方法与调查内容 |
调查分为两个阶段收集和分析数据。第一阶段，利用“案例研究调查表”，初步评价肥西县基层卫生综合改革的设计、资金支持情况和体制环境、组织设置、实施进度、可获得的数据及其质量。第二阶段，总结改革重点，通过访谈和问卷调查，深入了解改革的主要特点和影响，并补充收集相关资料。
本研究使用混合研究(mixed method approach)方法，即将定性和定量研究方法结合，通过交叉分析和解释得出主要研究发现。定量数据采集、录入并整理后，用SPSS19.0统计分析软件进行描述性统计分析。定性访谈材料由访谈人员将录音资料整理成文本资料，使用主题内容分析法(thematic content analysis)进行人工分析，由研究人员根据研究目的和主题，对定性资料进行整理、细分、归纳，提炼与改革相关的主要内容。
肥西县位于安徽省中部，毗邻省会合肥市。全县辖14个乡镇、266个村民委员会，县府驻地距合肥市政务、文化中心仅7公里；交通便捷，有4条铁路和两条国道横穿县内。2010年，肥西县入选全国百强县，城镇在岗职工年平均工资3.3万元，农民人均年纯收入7 097元，处于安徽省各县领先水平。[ 3 ]
2010年，肥西县有县级医院3家，乡镇卫生院27家(8家中心卫生院)，一体化村卫生室206个。其中，3家县级医院分别是县人民医院、县中医院、县精神病医院。每个乡镇设有至少1家乡镇卫生院和5~8个村卫生室。改革前肥西县卫生服务体系存在的主要问题有：基层卫生人员教育水平及业务能力较低，主要为中专学历，全县每千人口执业(助理)医师较安徽省“十一五”卫生事业发展规划目标低11.8%，较当年全国平均水平低41.3%[ 4 ]，医务人员积极性差；床位和医疗设备不能满足当地居民需求，千人口床位数较当年全国平均水平低28.1%，病房卫生、通风等条件较差；基层医疗卫生机构与县级医院间缺乏纵向协作，医疗机构间内在利益难以协调；县级医院没有发挥县域医疗中心和农村三级医疗卫生服务网络龙头作用，对加强基层医疗卫生机构的能力作用不突出。
由于基层卫生机构能力不高，加之交通便捷，当地患者更倾向选择合肥市区甚至省外综合医院，大量常见病多发病患者涌向县外医疗机构。
自2010年起，肥西县启动以“加强基层卫生服务能力建设”为核心的一系列改革措施。第一阶段规划年限为2010—2014年。该项改革的特点可总结为通过“人网器治(PNCG)”全面提升基层卫生服务能力。“人(people)”指基层卫生人员能力建设，“网(network)”指基层卫生服务网络建设，“器(conditions)”指基层卫生工作条件建设，“治(governance)”指医疗机构管理制度建设(表2)。
| 表2 肥西县“加强基层卫生服务能力建设”改革内容 |
肥西县“加强基层卫生服务能力建设”改革取得了成效，特别是近期效果。由于处于改革初期，居民健康水平、卫生体系效率、公平性的改善等在短期内难以显现，但随着制度发展和机制体制的不断完善，这些远期效果是改革期望且努力践行的方向。
(1) 基层卫生人员能力加强
改革实施以来，肥西县依据医疗机构功能定位，确定多个重点专科，培养特色专科人才18名。2014年，乡镇卫生院执业医师占比47.8%，较2010年(43.3%)有所提高。乡镇卫生院执业医师中，大学本科及以上学历者也有所增长(表3)。
| 表3 肥西县改革前后乡镇卫生院执业医师数量和质量变化 |
(2) 基层卫生服务网络初步建立
通过纵向协作，县级医疗卫生机构对乡镇卫生院和村卫生室的技术支持能力加强，基层医疗卫生机构的服务实现规范化、标准化。县中医院紫蓬分院医联体探索中医药服务县乡村一体化管理模式，乡镇卫生院和辖区村卫生室中医药诊疗水平提高。紫蓬卫生院院长指出：“以前县中医院派来的医生在卫生院待不到两周就走了，我们去了解情况，有些医生说离家远，不方便；有些医生说县中医院工作量大、离不开人，叫他回去。现在同工同酬了，他们也愿意下来指导工作，卫生院的医生跟着学习，业务水平也跟着提高了。”
通过横向整合，乡镇卫生院的设置规划与行政区划设置、辐射人口数、交通便捷程度等相适宜。三河中心卫生院、花岗中心卫生院、桃花卫生院、高店卫生院将中医科和中医康复作为特色，上派镇中心卫生院以烧伤科为特色。特色专科不仅使乡镇卫生院获得自身发展，也形成乡镇卫生院之间的优势互补和横向网络的建成。
(3) 基层医疗卫生工作条件得到改善
基层医疗卫生机构的基本建设改善，包括规范总体布局、更新设施设备和升级卫生信息系统。乡镇卫生院床位数和万元以上设备数较改革前有所增加(表4)。
| 表4 肥西县改革前后乡镇卫生院床位和设备数变化 |
根据医疗卫生服务需求，上派镇、官亭镇、小庙镇等中心卫生院重建住院楼和门诊综合楼，刘河、江夏、紫蓬等乡镇卫生院改善医疗用房、
职工宿舍、污水处理等。每年安排15个村卫生室维修改造。彩超、腹腔镜和胃镜等医疗设备投入多家乡镇卫生院后，设备使用率提高。全县建成了健康门户网站；两个数据库，即居民电子健康档案和电子病历；三个应用系统，即基础管理、综合应用和数据交换；覆盖公共卫生、医疗服务、新农合、基本药物制度、综合管理5项业务。HIS系统实现县、乡、村三级医疗机构与县卫生局实时对接。
(4) 基层医疗卫生机构管理制度的改进增强了激励
花岗中心卫生院通过内部绩效考核和进修培训制度，提高了医务人员的积极性，2014年提供住院服务2 400人次，较2010年翻了两番。2014年，职工人均年收入为60 774元(包括院长奖励基金)，是2010年的三倍左右。山南乡镇卫生院院长提到：“收入二次分配实施后，职工工作有了动力，待遇提高了，进一步又增加了工作热情，形成良性循环。待遇好了，职工自然也愿意留在卫生院工作了。”同时，乡镇卫生院医务人员学习热情提升，主动将所学知识技术与医疗工作结合，为本单位的业务开展和特色专科建设打下基础。花冈镇中心卫生院院长指出：“以前我们给医生安排培训进修，他们大多是疲于应付，学习效果很差。现在有了激励措施，医务人员不仅愿意去进修培训，还把学习心得在卫生院工作大会上跟大家分享，还安排讲座、开展学习小组，制定今后的工作计划。”
肥西县卫生局局长提到：“我们举办一系列活动，包括评选全县最美医生、最美护士活动，一方面号召群众参与，拉近了医患距离，另一方面提升了职工的社会主义核心价值观，职工们更加敬业爱岗了。”
(1) 县内就诊率显著提高，基层医疗卫生机构服务占比增加
2014年肥西县域内就诊比例为60%，较2010年的49%有显著增长。2014年肥西县年门诊人次数为285万人次，其中，乡镇卫生院提供的门诊服务量占22.1%，较2010年(19.0%)有所提高；村卫生室的门诊服务量占59.3%；2014年县域内住院人次数较2010年增长了62%(表5)。
| 表5 肥西县改革前后医疗卫生服务利用分布变化 |
(2) 基层医疗卫生机构的诊疗行为规范化，服务质量提高
基层医务人员按照临床路径开展诊疗服务，遵守处方集管理办法，从而规范了诊疗行为和用药行为。以用药情况为例，2014年乡镇卫生院门诊的激素使用率、抗生素二联使用率分别是22.11%、31.44%，较2010年下降了12.57%、15.54%。
(3) 基层医疗卫生机构的收支情况明显好转
2010年，乡镇卫生院赤字占全部收入的54.4%；2013年出现收大于支，收支结余部分占全部收入的11.3%；其中，医疗和药品收入分别占61.6%和29.6%，医疗收入的核定预算完成率为105.5%。与2010年相比，医疗收入占比增加了20.4%，药品收入占比下降了19.9%。
(4) 基层医疗卫生人员的收入显著提高
2014年乡镇卫生院的医疗卫生人员的人均年收入为4.5万元，若含乡镇卫生院院长的绩效工资，则为5.2万元，较2010年(2.9万元)增长了55.2%。乡村医生人均年收入达到近4万元。
(5) 医务人员和居民对基层医疗卫生机构的满意度均提高
基层医疗卫生机构工作环境的改善、福利待遇的提高以及进修培训机会的增加，使得医务人员的精神面貌焕然一新，工作满意度提高。当地群众对基层医疗卫生机构的信任度和满意度也逐渐提升。 花冈镇群众谈到：“乡镇卫生院现在条件比几年前好多了，我母亲有冠心病，平常要吃硝酸甘油，今年突然心梗了，在花冈卫生院住院，那里的医生和护士态度都很好，会很耐心地跟你讲病情、说怎么治疗，我还是很信任的。卫生院环境也好了，卫生啊、通风啊都不错。”
一是目前基层医疗卫生机构中有近40%的编外人员，同一岗位编内人员的薪酬明显高于编外人员。二是村医退出机制尚未建立，且基层医疗卫生机构人才数量存在不足隐患。三是基层卫生体系网络建设方面，尚未建立紧密型的县乡医联体，县、乡、村三级医疗机构间未形成诊疗信息的连通，没有实现基层首诊、双向转诊、上下联动的分级诊疗制度。
肥西县“加强基层医疗机构能力建设”改革取得显著成效，改革得以顺利实施，与各级政府的支持以及各项配套制度保障分不开；当然，改革也存在制约因素，需要不断总结经验和改进。
(1) 国家和安徽省医改环境
安徽省基层卫生综合改革在“强基层、建机制”方面做了大胆探索。肥西县在国家和安徽省的医改大背景下，因地制宜，探索出一条适合当地医疗卫生体制发展的有效路径。在改革实施过程中，经历了多次部署和调整，一方面是基于国家和省级医改政策的动态调整和落实，另一方面也是针对实际问题的应对和解决。从改革的整体进展来看，肥西县围绕基层卫生服务能力建设的一系列举措贯彻了“维护公益性、调动积极性、保障可持续性”的基层医疗卫生机构运行新机制。
(2) 有效的筹资和监管制度
改革始终维护基层医疗卫生机构的公益体制，与政府部门有效的筹资和监管密不可分。肥西县政府在基本医疗服务、基础设施和设备以及药品零差率的补助方面，从成本核定、财政预算到资金拨付，每个环节都涉及到各部门利益的协调。同时，对基层医疗卫生机构支出的监管是规范卫生资源分配的关键。肥西县建立县乡村财务一体化制度，严格执行对资金支出的监管，并通过信息系统来监督基层医疗卫生机构的行为。
(3) 社会医疗保障制度
肥西县城乡居民医疗保障制度是改革实施重要的保障因素。基层医疗卫生机构的报销政策优于县级医院，县内、省内就医的报销政策优于跨省、跨县就医。供方支付方式改革的不断探索，门诊总额预付和住院服务按病种付费的支付方式，不仅可规范基层医疗卫生人员的诊疗行为，也在制度设计上体现各级医疗机构的不同功能，对人员建立相应的激励机制。
(4) 绩效考核制度
绩效考核制度是推进改革的动力机制。以服务数量、质量、效果和居民满意度为核心的机构考核和内部岗位考核不仅调动了基层医疗卫生人员的工作积极性，也一定程度上规范了基层医疗卫生机构的行为。同时，除了将考核结果与绩效工资总量、医务人员收入挂钩，也和财政补助、医保支付等挂钩，将管理制度、保障制度以及机构内部管理制度等有效衔接。
(1) 利益分配机制不健全
在基层卫生体系网络建设方面，纵向整合还没有建立健全利益分配机制。目前，县乡医联体以激励机制主导的技术帮扶、对口支援等，并不是分级诊疗制度的稳定基础，形成县、乡、村三级医疗服务共同体的前提是建立明确的利益协调机制，目前还需要更加符合实际的制度设计和工作部署。
(2) 人员编制体制待完善
人事制度是改革的关键环节，目前的编制体制仍然是“身份管理”，而不是“岗位管理”，不利于薪酬分配制度改革等其他配套措施的落实，使得绩效考核制度的激励机制大打折扣。
(3) 基本药物制度设计缺陷
基本药品制度实施后，虽然基本药物目录范围扩大、结构优化，但基本药物目录和新农合报销目录未有效衔接，药物种类不满足临床实际需要，基层医疗机构的用药行为受限，导致基层医疗机构服务量下降，影响基层医疗机构的服务能力。
(4) 群众就诊观念有待转变
加强基层卫生服务能力的最终目的是实现基层医疗卫生机构功能，为群众提供优质、安全、便捷的医疗服务。一些患者有“逐高心理”和“名医情结”，基层医疗卫生机构面临不同程度的“信任危机”。患者长期以来形成的就医习惯及其对基层医疗卫生机构能力不高的认识是改革面临的阻碍。
肥西县“加强基层卫生服务能力建设”改革体现了改革衔接、探索路径、试点推行、机制创新等多方面特点，与其它医药卫生体制关键改革衔接，为健全基层医疗卫生服务体系提供着力点。主要概括为：第一，基层医疗卫生机构能力的提升，是解决目前“看病难、看病贵”现象以及医疗卫生服务供需失衡的根本。第二，基层医疗卫生服务能力的提升，是分级诊疗制度和上下联动机制得以成功推行的关键。基层医疗卫生机构服务能力不足是导致“上转容易下转难”现象的原因之一；基层医疗卫生机构的能力提升，缩小与上级医疗机构的差距，为落实上下联动提供了示范和综合改革模式。第三，通过县乡医联体试点和横向合作，为探索建立有效的沟通协调机制提供参考。行政命令式的技术帮扶和横向整合无法从根本上提升基层医疗卫生机构能力，激励机制主导的县乡医联体试点和乡镇卫生院的重新布局是有效途径。第四，探索建立激励约束机制有助于解决基层卫生人员在公益性体制下缺乏工作积极性的问题。内部管理制度将激励机制和制度规范有机结合，切实可行，便于操作和推广，多数地区的管理能力和技术条件能够满足改革需要。
2010年以来，肥西县改革作为“自下而上”的路径探索和“以点带面”的推行试点，尽管取得了初步成效，但在深度和广度方面仍需深化改革。
在改革深度上，第一，健全补偿机制，科学核定基层卫生人员的薪酬标准。第二，完善编制体制改革，由“身份管理”向“岗位管理”转变，对于县级医院在岗不在编人员，可通过考核安排到卫生院工作，并给予优先招聘、晋升。第三，建立紧密型县乡医联体，形成利益共同体，探索分级诊疗制度。第四，优化机构内部考核体系，包括对临床路径执行、医疗费用控制以及转诊情况等的考核。
在改革广度上，第一，推进全科医生签约制，转变基层卫生人员服务模式，为辖区内居民提供常见病诊疗和转诊服务。第二，总结紫蓬县乡医联体的试点经验，扩大医联体实施范围，逐步实现县级医疗资源向乡镇辐射。第三，提升信息化水平，形成县、乡、村三级医疗机构诊疗信息的联通，为分级诊疗制度提供技术平台。第四，总结山南中心卫生院内部管理的实践经验，在基层逐步推广，巩固基层医疗卫生体系的整体能力。
| [1] | 中共中央, 国务院. 关于深化医药卫生体制改革的意见[EB/OL]. (2009-04-08) [2015-08-05]. http://www.gov.cn/test/2009-04/08/content_1280069.htm |
| [2] | 安徽省人民政府. 安徽省人民政府关于基层医药卫生体制综合改革试点的实施意见 [EB/OL]. (2010-04-08)[2015-08-05]. http://www.ah.gov.cn/UserData/DocHtml/1/2013/7/12/1914037823156.html |
| [3] | 肥西县统计局.2010年肥西县国民经济和社会发展统计公报[R]. 肥西: 肥西县统计局, 2011. |
| [4] | 安徽省人民政府. 安徽省“十一五”卫生事业发展规划[Z]. 2011. |
(编辑 薛云)