本研究作为世界银行“OECD以及中等收入国家以人为本的卫生服务案例研究”的一部分，资料主要来源于关键知情人访谈、2010—2014年肥西县医改相关文件档案以及县域内医疗机构基本情况调查表。其中，定性访谈25人，涉及县卫生局、人社局、县合管中心等医改相关部门，县医院、疾控中心、乡镇卫生院等医疗机构的相关负责人以及村民代表。

批判性话语分析(Critical Discourse Analysis，CDA)在语言学中常用于分析口述或者记载文字^{[ 7 ]}，也被用于政策分析领域，对政策的目标、执行障碍及原因等进行深入探讨。^{[ 8 ]}本文在Chouliaraki和Fairclough提出的CDA原则的基础上^{[ 9 ]}，根据CDA的研究方法设计了本研究的分析框架。

图1展示了本文的分析框架。首先，根据政策文件对政策出台的目的、政策措施以及潜在困难等方面进行CDA分析；其次，根据现场调查总结分析政策在基层的实际执行情况；再次，将两者进行比对以分析政策是否达到了其预期目的，是否出现了非预期结果；最后，分析肥西县针对出现的非预期结果所采取的应对措施并分析其初步效果。

图1(Figure 1)

图1 肥西基层卫生综合改革分析框架

肥西县基层医疗服务改革初期明确了政府责任，强化了基层医疗卫生机构的基础设施建设和对乡镇卫生院的财务、人事等方面的管理。通过收支两条线、基本药物制度和药品零差率等政策破除了基层“以药养医”机制，遏制了医生过度提供医疗服务的逐利行为，基层医疗卫生机构在一定程度上回归公益性。但是，基层卫生综合改革政策执行的同时产生了医疗机构服务效率低下、工作人员积极性不高、药品种类不能满足居民需要等逆向效果。在这一阶段，基层医疗卫生机构的能力在综合改革后反而削弱了。具体的逆向效果包括：

(1)收支两条线制度在减少诱导需求等问题的同时，也降低了乡镇卫生院提供服务的积极性，进而抑制了其能力提升。肥西对基层医疗卫生机构实施医疗收入(含药品收入)全部上缴县级财政，县级财政在“基层医疗卫生财政专户”中对药品收支进行分账核算、专款专用。基层医疗卫生机构业务收支结余由县级财政、卫生部门统筹用于基层医疗卫生机构职工福利、奖励和业务发展以及化解改革前除长期债务以外的各类流动负债等，具体比例由县级财政、卫生部门确定。但是，该激励机制在实施过程中不但未能很好地激励基层卫生人员，反而降低了其工作积极性(图2)：一是即使现有乡镇卫生院员工提供了超出核定的服务量，也难以获取足额的财政补贴；二是由于财政补贴政策的不明确，导致乡镇卫生院员工认为政府财政补贴的对象是基层医务人员而非基层医疗卫生机构，从而使得部分乡镇卫生院院长在绩效分配时遇到较大阻碍。

(2)基层医疗卫生机构人事制度改革导致部分技术骨干提前离岗，然而新晋人员又不足，使得基层医疗卫生机构人员的数量和质量以及医疗服务提供能力显著下降。绩效工资政策限定了最高收入水平，并缩小了卫生技术人员间的收入差距，卫生技术骨干的实际收入较改革前下降，同样促使基层医疗卫生机构优质人力资源流失。2010—2014年，肥西县乡镇卫生院医务人员数由906人降至726人，平均每个乡镇卫生院减少7人。紫蓬卫生院负责人表示：安徽基层医改在人事改革方面，全县核定编制933名。并对乡镇卫生院的人员进行分流，一大批业务技术骨干享受到了提前退休或者离职后转到民营医院。造成我院的核心业务难以开展。新招员工不但数量不足，还需经培训后才能够熟练开展业务。因此，对我院的医疗服务能力产生较大影响。

(3)基本药物制度的实施虽然规范了乡镇卫生院等基层医疗卫生机构的用药行为，但却因药品种类的限制影响了其医疗服务的提供能力。一方面，基层医疗卫生机构在基本药物零差率政策下服务提供的积极性下降；另一方面，由于基本药物目录的限制，居民的一些常用药以及乡镇卫生院医生的常用处方药难以提供，束缚了乡镇卫生院医疗服务业务的开展，居民在基层药物供应不全的情况下多选择到县及县以上医疗机构就诊。 卫生局一位负责人指出：基本药物政策刚开始，居民普遍反映去乡镇卫生院开药没有以前方便了，很多之前经常用的药品难以在卫生院获得。于是跑去县医院以及上边的医院治疗。

为应对以上问题，肥西在近年的基层卫生综合改革过程中不断改进和创新，并探索出了符合肥西本地的“强基层”策略，在很大程度上缓解了基层卫生综合改革过程中出现的逆向效果，促进了基层医疗卫生机构能力的提升。本文将其归结为“人网器治”，即卫生人员能力的提升、医疗机构的协作网络建设、基层医疗卫生机构工作条件的改善和管理体制的建设(图2)。

图2(Figure 2)

图2 肥西县“加强基层卫生服务能力建设”改革框架

(1)基层卫生人员激励政策提升了工作积极性和服务能力

在经济性激励方面。肥西县进一步调整对乡镇卫生院的财政补偿政策，改革之前的激励方式为“核定任务、核定收入支出后进行绩效考核并补助”，这种方式下机构亏损的资金由财政部门补齐；机构收支结余的部分60%由乡镇卫生院统一管理；绩效工资中基础性绩效与奖励性绩效比例为3∶7。改革之后，转变为“只核定基本的收入支出并纳入预算管理”。乡镇卫生院每年度的收入结余60%用于乡镇卫生院医务人员的工资福利、20%用于购置设备或基础设施建设、剩余的20%上缴财政。绩效工资中基础性绩效与奖励性绩效的比例调整为7∶3。二次分配制度消解了收支两条线和绩效工资所带来的逆向效果，使得乡镇卫生院获得了内部财政分配的自主权。

肥西县在加强基层卫生服务能力建设时，除经济激励之外还采取了职业道德教育和文化建设等非经济激励措施来提高职工的工作积极性。此外，肥西县建立了全科医生培养制度，通过转岗培训、骨干医生培训、住院医师规范化培训等多种渠道培养以全科医生为重点的基层卫生人才。培训跟医务人员的待遇和职称挂钩。员工每年必须修满学分才具备职称考核资格。

肥西县在基层卫生综合改革过程中通过经济性和非经济性激励措施，提高了基层卫生人员工作积极性和工作效率，增加了服务产出。

(2)加强区域卫生体系的整合，带动网络内基层卫生服务机构的协调发展

肥西县在加强基层卫生服务能力建设过程中，通过技术帮扶和医疗联合体等形式实现了医疗机构的纵向整合。通过乡镇卫生院重新布局和统一资金管理平台实现了医疗服务的横向整合。

纵向整合方面，县中医院紫蓬分院由县中医院和紫蓬镇卫生院分别调配医疗资源，共同组建医疗联合体。县中医院派往紫蓬分院的医务人员收入享受职称高调一级的基本工资。医联体在运营半年之后，问题开始显现：一是中医院选派人员与紫蓬乡镇卫生院职工身份不同，选派人员虽然收入高于卫生院职工，但是其心理上难以接受在乡镇卫生院工作；二是肥西县规定乡镇卫生院的药占比不超过30%，而中医院药占比不超过50%。药占比变化造成中医医生收入的损失影响了积极性。为此，2014年开始由肥西县中医院的常务副院长担任紫蓬分院的执行院长，并实现科室与科室的对接。在紫蓬分院的每一个科室，科室主任由县中医院的医生担任，副主任由紫蓬乡镇卫生院的医生承担。这种共同开展医疗服务的方式提高了乡镇卫生院医务人员的业务水平。中医院选派到分院工作的员工在分院工作期间除享有中医院原单位给予的待遇外，与紫蓬镇卫生院医务人员实行同岗同待遇。改变之后，分院的业务状况开始好转。

横向整合方面，考虑到乡镇卫生院的服务辐射人口基数，肥西县对县域内一些乡镇卫生院进行了重新布局，并重点加强中心卫生院的能力建设，在基层卫生人员规划和资源分配方面向中心卫生院倾斜。另外，为加强乡镇卫生院收支管理，肥西县在2010年成立了会计核算中心卫生分中心，负责对全县乡镇卫生院的财务实行“四统一分”管理，即统一账户设置，统一资金结算，统一预算编制，统一财务管理，分院核算。

基层卫生服务网络在纵向整合过程中，县级医院医生与基层医生通过医联体共同工作，不但直接提升了基层医院的服务水平也提高了基层医疗机构人员的业务和管理能力。横向整合通过布局合理和功能定位，加强中心卫生院建设，发挥其发展的规模效益，进而带动了区域基层卫生机构的整体能力提升。

(3)基层卫生诊疗环境得到改善

肥西县在改革过程中重点加强对基层医疗卫生机构基础设施的改进，极大地改善了基层医疗卫生机构的环境条件。

2010—2014年期间，肥西县总计完成34.22平方千米基础设施建设项目。2011—2014年，肥西县累计投入773.2万元为基层医疗卫生机构购置医疗器械和设备，包括彩超、电子结肠镜和富士能电子胃镜等。2010年肥西县成立了县“三化”建设工作领导小组和技术指导小组，制订了“三化”建设实施方案，推进乡村医疗卫生机构建设标准化、乡村卫生服务管理一体化以及乡村医疗卫生机构管理信息化建设。从2011年始，肥西县投资1 500万元建设县域卫生信息化。目前已完成投资800多万元，建立了县卫生局数据中心和县、乡、村三级专网。2012年完成县卫生局、县级公共卫生机构监管、乡镇卫生院三级公共卫生平台和乡镇卫生院信息系统，村卫生室信息系统以及医务人员在线培训系统建设，基本完成绩效考核系统建设。县医院和县中医院信息系统建设基本完成并实现与县级数据中心的对接。2013年建立城乡居民合作医疗身份证识别信息系统，参合群众只需携带二代身份证，即可就诊和报销。

医疗设备升级与基础设施建设是基层医疗卫生机构提供服务的重要保障。信息系统建设不但方便居民就医，也在数据共享、避免重复检查以及加强对基层医院的监督考核方面发挥了重要作用。

(4)基层医疗卫生机构管理制度得到优化

肥西县在绩效考核、处方集、内部管理和基本药物方面进行了加强与创新，提高了基层医疗卫生机构的管理水平，规范了基层用药和管理。

2013年将乡镇卫生院的绩效考核涉及医疗服务、合作医疗、财务管理、村级管理、综合管理、疾病控制、妇幼保健、卫生监督、中医药服务和社会满意度9方面内容绩效考核结果作为核定分配总额和奖优罚劣的依据。县卫生局对考核中获得优秀等次的，按年初核定绩效工资的110％补助；对考核中确定为不合格等次的，按年初核定绩效工资的90%补助；对考核中获得合格等次的，按年初核定绩效工资的100%给予补助。

2014年起，县卫生局建立处方集制度，旨在规范基层开药行为，保障用药安全。共遴选了感冒、咳嗽、气管炎等50种基层常见门诊疾病，设计出推荐用药名录，由电脑提示建议处方，规范诊疗行为和用药行为。中心卫生院通过内部管理，制定了详细的人员培训计划，采取激励机制，并通过内部制度和监管进行规范。如花岗中心卫生院通过内部管理制度的加强，增加了医务人员主动提供服务的积极性，2014年提供住院服务量达2 400人次，较2010年翻了两番。2014年，职工人均年收入为60 774元(包括院长奖励基金)，是2010年的三倍左右。

在基本药物政策方面，肥西县也进行了调整。如卫生局一位负责人说：“现在如果乡镇卫生院的患者需要使用基本药物以外的药物，可以向卫生局报备以获得审批，但是该药只能专药专用。”