乡镇卫生院作为我国农村三级卫生服务网的枢纽，是保障农村居民获得基本卫生服务的关键环节。乡镇卫生院的管理与发展问题得到妥善解决，农村卫生工作的发展也就有了切实的保障。但是，农村乡镇卫生院的功能与卫生服务绩效不相适应^{[1, 2]}，服务质量低下、服务效率不高的问题普遍存在^{[3, 4]}，严重影响了占我国大多数人口的农村居民的健康。因此，卫十一项目于2008年将农村卫生机构基于绩效的激励机制作为提升农村卫生服务质量与效率的重要手段，在40个项目县开展试点探索，并于2012年进一步将绩效管理的理论与方法引入到项目县，试图改变过去简单的绩效考核思路和做法，探索建立基于绩效持续改进理念的绩效管理体系。所谓绩效管理是在目标共识和目标达成过程中,管理者与管理对象之间沟通、反馈、指导和支持的持续活动。^[5]其目的就是帮助管理对象发现和解决问题，以提高绩效。

通过5年的试点，40个项目县均已建立了乡村卫生机构绩效管理体系，并在实际应用中取得了良好的效果。本文通过对卫十一项目县开展农村乡镇卫生院绩效管理的做法与效果进行分析总结，期望形成可供借鉴的经验，并对绩效管理过程中可能出现的问题进行分析，为其他地区更好学习应用项目经验提供参考。

针对农村医疗卫生服务体系中存在的服务能力不足、质量不高等突出问题，尤其是随着医改的深入推进，政府财政投入大幅度提高，基层医疗卫生机构经费逐步到位后，通过服务收费获得经费补偿的动力减弱，基层医疗卫生机构和人员的服务积极性降低等现实问题，本项目期望通过加强农村卫生机构绩效管理和绩效考核，建立基于绩效的财政投入与分配机制、促进基层卫生服务的持续改进，从而最大限度地满足农村居民基本卫生服务需求。

根据绩效管理的基本思想，卫十一项目绩效管理总体上形成了以制定绩效计划、加强绩效沟通、开展绩效评估和促进绩效改进等为主要内容的管理循环。

绩效管理计划是绩效管理体系的重要内容，是绩效管理活动开展的依据。各项目县在制定绩效计划时，均是基于存在的问题明确下一阶段绩效管理的目标，并制定相应的绩效管理计划。各县制定的绩效管理总目标主要涵盖了：(1)以卫生服务质量为核心开展绩效考核；(2)充分体现持续改善卫生服务绩效的基本思想；(3)促进农村卫生的可持续发展。

绩效沟通贯穿于绩效管理的各个环节，沟通双方包括卫生局与卫生院、卫生院与内部员工以及卫生院与村卫生室，沟通形式包括召开例会、双方面谈、文件公示等。如卫生局在制定每年的绩效管理方案时，会就目标的确定和要解决的主要问题与各卫生院进行讨论沟通；每次考核结束时，卫生局考核小组会对考核结果进行分析统计，并将结果反馈给各卫生院，一方面让其了解自己的绩效水平，更重要的是让各卫生院知道存在的问题，并提出解决方案，为下一周期的改进明确方向。

县卫生局组织考核组对乡镇卫生院实施考核，乡镇卫生院组织考核组对村卫生室和机构内部员工进行考核。部分县还由县卫生局对部分村卫生室抽查考核，作为乡镇卫生院绩效的一部分。县级考核一般为半年一次，少数为一季度一次；乡镇卫生院对村卫生室和员工考核一般为一月一次，少数为一季度一次。

绩效考核指标主要包括基本医疗服务、公共卫生服务、综合管理、社会评价等维度。在基本医疗和公共卫生服务维度，主要包括医疗服务数量、质量、效率或效果等指标；综合管理通常包括卫生院内部管理、村卫生室管理、相关政策执行情况等；社会评价则主要反映居民对卫生服务的满意度，有的县还包括卫生院职工、村卫生室人员对管理的满意度。各县以问题为导向、质量为核心和持续改进的思想为原则，选择相应的具体指标并确定权重。

促进绩效改进的措施主要包括两个方面：一是建立激励机制，将绩效考核结果与激励措施挂钩，以促进卫生院和村卫生室解决存在的问题，提高绩效；二是绩效改善活动，卫生局和卫生院根据存在问题，采取针对性的措施，如培训、技术指导等，帮助低绩效的卫生机构改善绩效。

一是通过召开研讨会和邀请国际专家现场考察等方式，促进项目县对国际最新进展与经验的理解；二是加强技术指导、建立创新示范，即引入以持续改进为目标的绩效管理理念。通过筛选具有较好示范作用的绩效管理示范县带动其他区县的模仿学习；如重庆市九龙坡，陕西省眉县，甘肃省康乐、会宁、皋兰、甘南等县(区)；三是编制指导手册、规范绩效管理，通过编写《卫十一项目农村卫生服务绩效管理指导手册》，并印发到所有项目县，提供技术支撑和操作指导。

乡镇卫生院开展绩效管理改革后，预期的效果应是卫生院管理规范性、卫生服务质量及效率、居民满意度等指标得到明显改善。卫生院管理规范性主要通过卫生院规章制度的制定与执行情况来反映；卫生服务质量指标主要包括反映医疗服务质量的相关指标和公共卫生服务质量的相关指标，如医疗文书合格率、抗生素使用率、慢性病管理率、孕产妇产后访视率等；卫生服务效率则主要选取本辖区居民在乡镇卫生院住院比例、高血压登记患病率、儿童健康体检率等指标。

资料来源于对40个项目县长期的数据监测，包括项目监测评价信息系统、项目基线、中期和末期调查。重点跟踪部分在管理上有特色的项目县，包括山西泽州、黑龙江甘南、江苏高邮、重庆九龙坡、重庆黔江、陕西眉县、甘肃康乐、甘肃皋兰、青海大通，由项目县根据选取的评价指标提供相关数据。评估组还对甘肃省康乐县和皋兰县、重庆市九龙坡区和黔江区开展了现场调研，调查了部分乡镇卫生院的绩效管理工作开展情况，并对卫生行政主管部门相关负责人、卫生院负责人进行定性访谈。为保证数据质量，对不同来源的数据进行相互对照印证，对发现问题的数据则提请项目县核查，以保证数据的真实可信。

本研究以2008年为政策干预的基线年，采用自身前后对照结合推理分析和全国数据比较等方法，比较分析干预之后5年的绩效变化情况。对40个项目县的绩效管理开展情况进行总体分析，干预效果的观察和评价则以9个重点项目县的相关评价指标分析为主，进行描述性统计分析。

绩效管理有力推动了卫生院院长管理能力的提升和卫生院管理的规范性。所有乡镇卫生院均建立了较为完善的管理制度体系，包括院内管理制度、岗位职责、管理组织、年度工作计划与目标、年度工作总结等。卫生院服务管理的重点主要放在了卫生服务质量和服务量方面。在绩效管理开展较好的九龙坡、皋兰、甘南等项目区县，卫生院院长的质量意识明显增强，管理规范性显著提升。重庆市黔江区引入了平衡计分卡作为卫生院和院内岗位绩效管理的工具；重庆市九龙坡区则采用以标准工作量为基础的绩效管理；甘肃省皋兰县将持续改进贯穿到绩效管理的全过程，实施月计划、月推进监测；黑龙江甘南县则通过加强沟通和反馈，让卫生院院长充分了解自身的绩效问题，提升其绩效改进意识。

通过实施以质量为核心的绩效管理制度，项目县在医疗服务质量方面得到了明显的提升。医疗文书书写合格率逐年提高，门诊处方抗生素的使用率、2种及以上抗生素联用比例均呈明显下降趋势。由表 1可见，2010年开始启动绩效管理后，医疗文书合格率上升幅度明显加大。根据基线和终末调查，40个项目县乡镇卫生院含抗生素门诊处方比例由2008年的61.5%下降到2013年的40.0%。门诊处方中2种及以上抗生素联用比例除山西泽州较基线上升外，其他所有调查县均降到了较低水平(表 1)。

表1

表1(Table 1)

表1 门诊处方2种及以上抗生素 联用比例变化情况(%) 项目县 2008 2011 2013 山西泽州 17.0 2.0 22.0 黑龙江甘南 15.9 7.0 1.0 江苏高邮 20.0 14.0 5.1 重庆九龙坡 3.0 — 2.0 重庆黔江 36.0 19.0 1.0 陕西眉县 7.0 12.0 1.0 甘肃皋兰 19.0 — 1.0 甘肃康乐 28.0 7.0 0.0 青海大通 — 16.0 8.0

表1 门诊处方2种及以上抗生素 联用比例变化情况(%)

选用高血压管理和孕产妇系统管理这两项过去工作较为薄弱的公共卫生服务的改善情况来衡量公共卫生服务质量。表 2反映了部分项目县2008、2011和2013年35岁及以上高血压病人三个月内随访率，这一比例在各项目县均出现了明显的持续性升高。孕产妇系统管理尽管已经在中国开展了多年，但产后访视一直是系统管理的薄弱环节。由图 1可见，产后访视率在基线时多数县只有60%左右，到2013年，各县均达到了80%以上，有的甚至接近100%。

表2

表2(Table 2)

表2 35岁及以上高血压病人三个月内随访率(%) 项目县 2008 2011 2013 山西泽州 81.0 88.0 91.8 黑龙江甘南 52.6 83.7 98.0 江苏高邮 82.5 78.2 89.5 重庆九龙坡 62.2 55.2 73.7 重庆黔江 58.9 55.4 62.2 陕西眉县 84.4 89.2 88.6 甘肃皋兰 41.8 86.6 99.1 甘肃康乐 76.0 85.2 93.4 青海大通 61.4 82.9 75.5

表2 35岁及以上高血压病人三个月内随访率(%)

图1(Figure 1)

图1 2008和2013年9个项目县孕产妇产后访视率

辖区居民是否选择本镇卫生院住院，是卫生院服务质量、效果、效率、满意度等的综合反映。大部分项目县本镇居民在卫生院住院的比例呈上升趋势，在2010年由于基本药物制度的实施而有所波动，而同期全国入院人数中在基层医疗卫生机构住院的比例则呈下降的趋势^[6](表 3)。

表3

表3(Table 3)

表3 2008—2013年8个项目县辖区内居民在 本乡镇卫生院住院比例(%) 项目县 2008 2009 2010 2011 2012 2013 山西泽州 67.1 74.5 70.7 64.7 64.4 64.6 黑龙江甘南 34.8 34.2 29.0 16.7 28.1 34.6 江苏高邮 55.3 60.6 59.5 49.6 46.0 45.8 重庆九龙坡 81.7 83.6 79.0 81.2 76.4 82.9 重庆黔江 63.9 70.8 67.3 67.6 69.6 71.1 陕西眉县 18.0 18.9 14.0 15.9 15.4 15.4 甘肃康乐 44.2 20.9 20.4 16.7 23.8 22.7 青海大通 47.2 46.3 47.1 45.1 53.0 47.7 全国* 30.5 31.0 27.9 24.7 23.8 — 注：*指基层医疗卫生机构住院人次占所有住院人次的比例。

表3 2008—2013年8个项目县辖区内居民在 本乡镇卫生院住院比例(%)

由表 4可见，项目县在筛查、发现高血压病人的效率上有明显提高，各县高血压登记患病率均呈现持续上升态势。其中甘肃康乐和重庆黔江的高血压登记患病率在2010年还不到2%，到2013年已提高了3倍多，均超过6%，但与流行病调查结果相比总体还比较低。

表4

表4(Table 4)

表4 2010—2013年8个项目县高血压登记患病率(%) 项目县 2010 2011 2012 2013 山西泽州 5.6 8.7 9.9 11.3 黑龙江甘南 3.6 5.0 6.3 9.2 江苏高邮 4.0 5.9 8.6 9.2 重庆黔江 1.5 3.9 5.2 6.5 陕西眉县 5.3 6.5 7.5 8.6 甘肃皋兰 — — 6.5 8.1 甘肃康乐 1.1 1.9 4.8 6.2 青海大通 4.0 5.3 5.7 5.6

表4 2010—2013年8个项目县高血压登记患病率(%)

农村地区儿童健康体检比例一直较低。图 2显示，9个项目县5岁以下儿童体检比例均有明显提高，2013年，最低的大通也达到了60%以上，其他各项目县均在80%左右或以上。其中黑龙江甘南、甘肃皋兰、甘肃康乐和山西泽州的改进幅度最为显著，前两个项目县的5岁以下儿童健康体检比例在2013年均已达到100%。

图2(Figure 2)

数据来源：项目基线家庭询问调查和终期家庭询问调查 图2 2008和2013年9个项目县5岁以下儿童体检率(%)

居民满意度调查采用了2013年项目终期调查结果(与第五次国家卫生服务调查同步)。表 5反映了2008、2011和2013年各项目县男性和女性居民对农村卫生服务的综合满意度。大部分项目县居民无论男女，对基层卫生服务的满意度均有了较大幅度的提高，2013年各县居民的满意比例大部分达到了90%左右，只有九龙坡区居民的满意比例不高，且略有下降。

表5

表5(Table 5)

表5 2008—2013年9个项目县居民对农村 卫生服务综合满意度(%) 项目县 男 女 2008 2011 2013 2008 2011 2013 山西泽州 66.7 74.2 90.5 78.8 75.9 89.1 黑龙江甘南 60.7 79.8 82.1 52.5 73.9 86.5 江苏高邮 76.7 68.2 74.0 87.0 72.8 80.8 重庆九龙坡 65.9 32.3 62.4 74.8 44.8 73.7 重庆黔江 70.8 69.8 69.0 77.4 75.4 70.9 陕西眉县 76.3 63.9 91.0 66.9 67.6 88.6 甘肃皋兰 60.7 63.9 99.2 61.9 63.5 96.4 甘肃康乐 81.0 73.8 96.5 85.6 76.3 90.8 青海大通 73.5 78.6 93.5 73.9 82.0 91.0

表5 2008—2013年9个项目县居民对农村 卫生服务综合满意度(%)

绩效管理有别于目前大多数地区开展的绩效考核之处，在于它是以持续改进绩效为目标开展管理，以问题为导向开展考核，以有效沟通实现绩效合力，以激励机制促进绩效改进的系统化循环管理。^[7]

项目县无论是对机构的绩效考核还是院内岗位绩效考核，均体现了以质量为核心的思想。各项目县绩效评价指标体系均对质量指标给予了较高的权重，大多数县达到了30%～40%，其余权重也多放在了效率、数量、效果和群众满意度等方面，经济指标则主要反映的是与成本控制相关的指标，如收支结余率等，体现了切断绩效工资与经济效益的直接挂钩改革要求。通过强化质量监管，树立卫生服务质量意识，调动卫生机构和员工对卫生服务规范性、有效性的关注，从而实现卫生服务水平的提升。

激励是保证绩效管理效果的关键。各项目县均制定了基于绩效的激励措施，以调动卫生院管理者和员工主动改善服务、提高绩效的积极性。在激励机制设计时，绝大多数项目县均综合运用了经济激励和非经济激励的手段。经济激励对基层医疗卫生机构来说主要是兑现绩效工资和基本公共卫生服务经费的拨付、卫生院院长的绩效奖等，部分县将新农合补偿资金的支付也纳入按绩效兑现。非经济激励在所有项目县都得到了应用，但各县的激励手段有较大差别，多数县主要是与院长任免、评先评优挂钩，也有部分县如甘肃会宁县将职称晋升的名额分配与绩效挂钩。这些措施的实施，大大提高了绩效考核的激励作用，对改善服务质量、提高服务效率发挥了良好的作用。

在卫生服务评价中引入绩效管理，主要是强化系统化的卫生服务改善，卫生院长更加关注每位员工的服务能力和质量，绩效考核不再是简单地发工资和奖金。全过程的绩效沟通，使每位院长、每个员工都了解问题和自身的绩效责任，从而实现全员参与、全过程的绩效保证。以这一思想建立的绩效管理制度，无论是帮助卫生院长更好管理卫生院，还是建立卫生人员主动提升服务能力的意识，都发挥了重要的促进作用。在很多项目县的卫生院中，院长由于体验到绩效管理的优越性，所思考的不是如何应付考核事务，而是如何优化现有的绩效管理制度，实现可持续发展。如九龙坡区很多卫生院在参考了铜罐驿镇的绩效管理方案后，不是照搬，而是根据本乡镇的特点和实际情况，进行必要的优化和完善，从而创造出更多新经验。

通过中央和省级专家的培训指导，以及编写印发《卫十一项目农村卫生服务绩效管理指导手册》，各项目县均较好地掌握了农村卫生服务绩效管理的思想和方法，并用于农村基层医疗卫生机构的服务管理。在绩效管理过程中，多数项目县乡镇卫生院院长的管理能力均得到了较好的提升。管理队伍的素质提高对促进农村卫生服务的改善发挥了积极的作用。调研中发现，很多卫生院不仅加强了日常工作管理，在管理的规范化、科学化方面，也得到了有效的加强。项目开始时，多数县的卫生院没有规范的文档资料，经验管理发挥着主导作用，而现在很多卫生院，规范化的管理已渗透到日常工作的方方面面，有效提升了农村卫生管理水平。

绩效管理的根本目标是提高绩效，而提高卫生服务绩效的关键是激励机制的建立。绩效工资的基本含义即是体现绩效的薪酬，是重要的激励措施之一。尤其是在目前我国大部分农村地区，基层医疗卫生机构人员薪酬水平普遍不高的现实条件下，经济手段的激励作用普遍较大。因此，如何合理运用绩效工资来调动基层卫生工作者主动提高服务绩效，应该受到各级人力资源和社会保障部门以及卫生行政部门高度重视。与全国类似，在各项目县的乡镇卫生院中，由于受到目前绩效工资总额和奖励性绩效工资比例的限制，难以真正通过绩效工资的发放来调动员工的积极性，部分项目县通过加大按绩效发放的工资占工资总额比重的做法，调动卫生院管理者和员工的积极性。建议省级和县级卫生行政部门加强部门协调，对相关政策进行适当调整，如提高按绩效分配的工资比例、按绩效水平将卫生院的收支结余部分返还给卫生院作为员工的奖金等。这样既有利于发挥激励政策的效果，也真正体现了绩效工资改革的内涵。

新医改实施以来，各级政府对农村基层医疗卫生机构的经费投入大幅度增加，这对加强基层卫生服务体系建设、提高基本医疗卫生服务能力、保障农村居民获得基本卫生保健服务，提供了有力的经费保障。但从目前实际运行来看，财政投入多是采取工资和工作经费的形式，没有真正与机构绩效挂钩，以至在很多地区的乡镇卫生院，政府投入在很大程度上并没有发挥其改善卫生服务的作用，反而出现积极性下降的现象。在卫十一项目县，这一现象同样存在。项目县通过开展绩效管理，建立了基于绩效的财政投入机制，在调动积极性方面发挥了较好的作用。基于项目的经验，建议县级政府和卫生行政部门切实加强乡镇卫生院的绩效考核，在发现绩效问题的同时，真正建立按绩效支付的激励机制，以调动乡村卫生机构主动改善卫生服务的积极性。

在卫十一项目实施过程中，加强基层卫生人才培训、提高基层卫生服务能力，一直是项目活动的重要内容。项目县在开展绩效管理活动中，将绩效改进放在了最重要的位置，在激励的同时，也采取多种方式开展卫生人才培训，如县医院对乡镇卫生院的对口支持、对新毕业的医学生进行上岗前培训、针对普遍存在的绩效问题进行集中培训辅导等，取得了较好的效果。

基层卫生人才队伍建设是提高基层医疗卫生机构绩效的重要保证，是实现人人享有卫生保健目标的必要条件。通过近几年加大政府卫生投入，乡镇卫生院、村卫生室的基础设施均得到了明显的改善，但卫生人才队伍一直是制约农村卫生服务提供的关键因素。项目地区基层卫生人才队伍建设的经验值得借鉴。

本项目关于绩效管理的探索，取得了较好的成效，在当前的卫生发展水平和农村卫生现状下，积累了一些促进农村卫生服务体系发展的经验。但由于本项目是一个农村卫生改革项目，项目设计和实施的基本原则是各项目县根据自身的现状设计本县的活动，选择本县的改革措施，这也导致各项目县在具体措施上存在多样性，以及横向结果的可比性不强。从理论研究的视角看，项目产出存在一定的局限性和效应的不确定性，但从全国相同领域的总体情况来看，项目县的做法和经验，仍具有较高参考和借鉴价值。