新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)建立初期，《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》就提出所建立的新农合制度要以大病统筹为主，重点解决农民因大病而出现的因病致贫、因病返贫现象。^[1]新农合制度实施以来对减轻农民疾病经济负担发挥了重要作用，缓解了其对基本医疗服务的经济可及问题，但不可否认的是新农合保障水平有限，农民一旦罹患大病，容易发生灾难性卫生支出。^[2]2012 年8 月24 日，国家发展改革委、原卫生部等六部委联合印发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号，以下简称《指导意见》)，提出要以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，建立城乡居民大病保险制度，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障。^[3]

目前，国内关于新农合大病保险的研究多集中于对其可行性、承办方式、利益相关者分析等方面的探讨，对大病保险实施效果的分析评价较少。这可能与新农合大病保险制度实施时间较短，而对实施效果的分析需要数据支撑有关。

北京市新农合大病保险工作于2014年3月31日正式启动，截至2014年底，各区县完成了2013年新农合大病保险补偿工作。北京市新农合大病保险实施一年多，实施效果如何，是否达到缓解灾难性卫生支出的目标有待实证研究。本研究选取了北京市具有代表性的3个区县，采用定性访谈与定量分析相结合的方式，对北京市新农合大病保险实施效果进行测算，对灾难性卫生支出缓解情况进行分析，发现运行中存在的问题，并提出合理化建议。

按照经济发展水平和大病保险承办方式从北京市选择三个区县，即经济水平相对较低、商保公司承办的PG，经济水平居中、卫生系统举办的FS，以及经济水平相对较高、卫生系统举办的SY。从PG、SY、FS三个区县中分别选取大病患者较多的2～3个乡镇，对被选中的乡镇全部大病患者进行问卷调查，共收到有效问卷497份。

对于患者医疗总费用、新农合基本补偿费用、大病保险补偿费用与自付费用从新农合管理中心信息平台中直接获取；患者家庭收支信息与对经济负担减缓程度的主观感受通过调查问卷获取。

定性资料的收集采用半结构式访谈。访谈对象包括：北京市新农合管理中心负责人(1人)、调研区县新农合管理者(4人)、承办大病保险的商保公司负责人(1人)，共计6人。访谈内容包括各区县新农合大病保险运行情况以及实施中存在的困难与阻碍。

大病患者为特殊群体，发生医疗费用较高，若采用15%、20%等低标准对家庭灾难性卫生支出情况进行测算，绝大部分家庭均能达到标准，补偿前后差别也无相应意义。故采用40%与50%标准对大病保险补偿前后患者家庭灾难性卫生支出情况进行测算。

对497名大病患者按照问卷调查收集的家庭人均纯收入进行排序，在第20、40、60与80个百分位点将样本家庭划分为低收入、中低收入、中等收入、中高收入、高收入五个经济水平组，对五个收入组的灾难性卫生支出情况进行计算。

采用灾难性卫生发生率、平均差距、相对差距来反映大病保险补偿前后灾难性卫生支出情况。

大病保险补偿前后灾难性卫生支出发生率可反映大病保险的实施对缓解大病患者因病致贫、因病返贫的广度。^[4]补偿前后灾难性卫生支出平均差距与相对差距的变化可反映大病保险的实施对缓解大病患者因病致贫、因病返贫的深度。平均差距的变化可反映大病保险补偿后，所有大病家庭平均负面影响有无改善以及改善程度。相对差距的变化反映大病保险补偿后，所有发生灾难性卫生支出的大病家庭负面影响改善情况。^[5]

定量资料采用一般性描述统计方法、t检验与χ²检验等统计分析方法；对访谈进行录音和记录，整理后运用主题框架法进行分析。

北京市新农合大病保险实行市级统筹,市级负责主管，制定整体实施方案;各区县负责经办，对资金进行管理。但由于北京市新农合基本保险为区县统筹，报销政策不同，在执行大病保险政策时，超过起付线而进入大病保险报销范围的“合规费用”不同。因此，在某种程度上，北京市新农合大病保险并非严格意义上的市级统筹。

北京市新农合大病保险筹资为全国最高水平。2013年大病保险资金按照2014年新农合筹资的5%划拨，筹资标准为50元/人，比全国人均筹资额(21.06元)高出一倍以上，为全国最高水平。^[6]

北京市新农合大病保险报销方法为：大病保险补偿额=(总自付费用中核准费用-新农合基本保险已报费用-医疗救助-报销起付线)×报销比例。其中核准费用已将基本起付线与不可报销部分减去。除此之外，北京市规定病种先按75%的比例进行报销，报销后合规自付费用达到大病保险起付线直接进入大病保险报销范畴。

平谷、密云、门头沟为商保公司承办，其他区县均是卫生部门承办。但此商保承办方式与六部委指导意见中所指的商保承办有一定区别。《指导意见》提出政府与保险公司共同承担基金风险^[7]；而北京市新农合大病保险基金规定专款专用，为封闭基金，此形式下的商保承办自然衍变成为“商保公司仅经办大病保险业务，不承受基金风险”。

到2014年底，各区县才陆续完成了2013年大病保险的补偿工作，其补偿时间与费用发生时间相差一年，报销存在着滞后性。除此之外，北京市是从2014年新农合筹资中提取2013年大病保险基金，其基金来源与基金用于补偿年度相差一年。

北京市大病保险实施效果显著，2013年补偿人次占参合人口的比例为0.64%，比全国平均补偿人次占比(0.41%)高出一半；大病保险平均补偿费用为5 978.90元，比全国平均水平(2 974.82元)高出一倍以上；但值得注意的是，经大病保险补偿，北京市大病患者实际补偿比提高了7个百分点，比全国平均水平(12个百分点)低5个百分点。

在三个调研区县中，PG区实施效果最为显著，受益人数占比、平均补偿费用与实际补偿比提高百分点均处于最高水平；SY区与FS区实施效果均低于全市平均水平。在基金使用方面，三个区县均呈结余状态，其中，FS区结余尤为明显，使用率仅为31.47%(表 1)。

表1

表1(Table 1)

表1 北京市与调研区县大病保险实施情况 区县 受益人数 受益人数占参合人口的比例(%) 总补偿费用(万元) 基金使用率(%) 大病保险平均补偿额(元) 实际补偿比 补偿前(%) 补偿后(%) 提高百分点(%) PG 1 219 0.636 688.05 71.75 5 644.35 49.47 56.21 6.74 SY 1 581 0.589 809.94 60.35 5 122.99 49.48 55.20 5.72 FS 1 155 0.319 569.59 31.47 4 931.48 42.61 48.14 5.53 北京市 15 471 0.640 9 249.96 74.60 5 978.90 49.30 56.30 7.00

表1 北京市与调研区县大病保险实施情况

从总体来看，在40%与50%标准下，大病保险补偿前后，样本总体与各收入组灾难性卫生支出发生率均较高，补偿后样本总体下降百分点分别为2.21与2.61；从各收入组来看，无论是在40%还是50%标准下，中低收入组、中高收入组下降百分比均高于低收入组与高收入组，其中尤以中低收入组下降情况最为明显；另外，中等收入组灾难性卫生支出发生率下降百分点在40%的标准下低于其他各组，在50%的标准下则高于其他各组。

对大病保险补偿前后灾难性卫生支出发生率进行χ²检验，结果发现无论是在40%还是50%测算标准下，总体和各收入组灾难性卫生支出发生率的降低均没有统计学意义，可见大病保险的实施对减少灾难性卫生支出发生的作用并不显著(表 2)。

表2

表2(Table 2)

表2 大病保险补偿前后灾难性卫生支出发生率 收入组 40%标准 50%标准 补偿前(%) 补偿后(%) 下降百分点 χ2 P值 补偿前(%) 补偿后(%) 下降百分点 χ2 P值 低 75.00 73.00 2.00 0.258 0.611 63.00 62.00 1.00 0.053 0.818 中低 75.00 71.00 4.00 1.010 0.315 62.00 59.00 3.00 0.468 0.494 中等 77.00 76.00 1.00 0.021 0.883 59.00 55.00 4.00 0.812 0.367 中高 78.00 75.00 3.00 0.623 0.430 64.00 61.00 3.00 0.597 0.440 高 73.19 72.16 1.03 0.067 0.796 62.87 60.82 2.05 0.224 0.636 合计 75.65 73.44 2.21 0.321 0.571 62.17 59.56 2.61 0.357 0.550

表2 大病保险补偿前后灾难性卫生支出发生率

运用χ²检验方法对灾难性卫生支出发生率下降情况在各收入组之间是否存在显著性差异进行分析，得出在40%与50%标准下，P值均远大于0.05，故在0.05检验水准下，大病保险的实施对发生灾难性卫生支出的影响在各收入组之间无差别(表 3)。

表3

表3(Table 3)

表3 各收入组之间灾难性卫生支出减少情况差异性分析 测算标准 χ2 P值 40%标准 3.075 0.545 50%标准 2.270 0.686

表3 各收入组之间灾难性卫生支出减少情况差异性分析

结果显示，灾难性卫生支出平均差距与相对差距趋势大致相同。从总体来看，在40%与50%标准下，大病保险补偿前后平均差距与相对差距均较高，下降不明显。从各收入组来看，补偿前后低收入组与高收入组的平均差距均较高；经大病保险补偿，高收入组平均差距与相对差距下降最为明显，低收入组平均差距下降程度最低。40%标准下，中低收入组相对差距下降程度最低，50%标准下，中等收入组下降程度最低(表 4、表 5)。

表4

表4(Table 4)

表4 各收入组灾难性卫生支出平均差距 (%) 收入组 40%标准 50%标准 补偿前 补偿后 差值 补偿前 补偿后 差值 低 22.50 21.24 1.26 15.51 14.54 0.97 中低 21.45 20.08 1.37 14.69 13.67 1.02 中等 20.09 18.56 1.53 13.07 11.92 1.15 中高 21.21 19.89 1.32 14.23 13.14 1.08 高 22.23 20.35 1.89 15.70 13.98 1.72 合计 21.55 20.14 1.40 14.73 13.53 1.20

表4 各收入组灾难性卫生支出平均差距

表5

表5(Table 5)

表5 各收入组灾难性卫生支出相对差距 (%) 收入组 40%标准 50%标准 补偿前 补偿后 差值 补偿前 补偿后 差值 低 30.00 29.09 0.91 24.62 23.45 1.17 中低 28.59 28.28 0.32 23.69 23.17 0.52 中等 26.10 24.43 1.67 22.16 21.67 0.49 中高 27.19 26.53 0.67 22.23 21.55 0.68 高 30.38 28.17 2.18 24.96 22.98 1.98 合计 28.48 27.43 1.05 23.70 22.72 0.98

表5 各收入组灾难性卫生支出相对差距

在本次调查中，在问及大病保险受益者对此项政策的看法时，在调查的497名患者中，85人表示大病保险对减轻患者经济负担作用非常大，227人表示作用较大，这两项占总调查对象的62.77%；107人表示作用一般，占21.53%，仅有69人表示大病保险无作用或作用很小，占总调查对象的13.88%(表 6)。

表6

表6(Table 6)

表6 调查患者对大病保险减轻经济负担程度的评价 作用大小 人数 比例(%) 非常大 85 17.11 较大 227 45.67 一般 107 21.53 很小 59 11.87 无作用 10 2.01 不了解或不表态 9 1.81 合计 497 100.00

表6 调查患者对大病保险减轻经济负担程度的评价

在问及调查对象“大病保险政策实施后，是否比以前敢于看病”时，197名患者表示很明显，占总调查对象的39.64%；196名患者表示有一些，占39.44%； 104名患者表示就医选择与以前相同，各区县具体情况见表 7。总体来讲，大病保险的实施促进了农民就医，减少了患者“大病不治”现象，为患者心理上提供了一定程度的保障。

表7

表7(Table 7)

表7 大病保险的实施对患者就医心理的影响 是否比以前敢看病 PG区 SY区 FS区 合计 人数 比例(%) 人数 比例(%) 人数 比例(%) 人数 比例(%) 很明显 43 42.58 90 40.36 64 36.99 197 39.64 有一些 44 43.56 76 34.08 76 43.93 196 39.44 和以前一样 14 13.86 57 25.56 33 19.08 104 20.92 合计 101 100.00 223 100.00 173 100.00 497 100.00

表7 大病保险的实施对患者就医心理的影响

北京市新农合大病保险实施效果显著，补偿人次占比与平均补偿费用在实施大病保险的所有省市中处于前列，补偿宽度与广度远远高于全国平均水平。但值得注意的是，北京市实际补偿比提高百分点比全国平均水平低5个百分点。究其原因，北京市平均总医药费用在全国处于较高水平，故同等补偿费用基础上，实际补偿比提高百分点相对较低。

但总体来讲，北京市实施效果高于全国平均水平，对缓解大病患者经济负担发挥了重要作用。高补偿水平的背后主要有两大支撑：一是高筹资水平提供了资金保障，北京市大病医保2013年提取的筹资标准为50元/人，比全国人均筹资额(21.06元)高出一倍以上。二是新农合基金使用充分，北京市2013年基金使用率(74.6%)比全国总基金使用率(61.8%)高出12.8个百分点，高基金使用率使大病保险作用得以充分发挥。

从总体发生率来看，在40%与50%测算标准下，补偿后发生率下降百分点分别为2.21与2.61，经统计学检验，补偿前后变化无显著性差异；从各收入组发生率来看，各收入组发生率均较高，即使是在50%的测算标准下，补偿后各收入组发生率均在55%以上，且补偿后下降百分比在各收入组之间无显著性差异，这就说明大病对于任何一个家庭都是毁灭性的，大病保险对高收入群体与低收入群体影响并未有显著性差异。从差距来看，总体与各收入组补偿前后平均差距与相对差距也较高，平均负面影响没有显著性减轻。

原因主要有三点：(1)大病保险核准自付费用与实际自付费用相差较大。三个区县3 955名大病患者新农合基本保险补偿后平均自付费用为46 082.03元，而按照“合规自付费用”规定测算出的大病保险平均核准费用为26 774.48元，两者相差近一倍。(2)大病保险报销比例低，补偿基数以上0～5万元(含5万元)的报销比例为50%，5万元以上为60%。在该报销比例下，三个区县大病保险平均补偿费用为5 227.75元，对自付费用减轻作用太小，补偿后平均自付费用仍高达40 854.28元。(3)发生在三级医院的费用无法监管。2013年三个区县中43.37%的大病患者在三级医院就医，在目前新农合基本保险区县统筹模式下，市三级医院在各区县监管范围外，容易引发诱导需求，加重患者负担。^[8]

在497名调查患者中，认为大病保险对经济负担减缓作用非常大与较大者共占62.77%；认为该政策实施后明显比以前敢看病者占39.64%。大病保险的实施促进了农民就医，减少了患者“大病不治”的现象，为患者就医心理提供了一定程度的保障。

但值得注意的是，大病保险在促使农民就医的同时，也将导致患者对医疗机构的选择发生变化。目前大病保险以金额作为报销判定基准，没有各级医疗机构报销比例的差别，虽然到三级医院就医的患者总费用较高，但经大病保险补偿后，自付费用与区县内相差不大。这将促使部分区县医院可解决的患者选择三级医院就医。^{[9, 10]}这种现象在大病保险实施初期并不明显，但随着大病保险报销政策知晓范围的扩大，患者的就医倾向性可能会发生变化。

除此之外，北京市新农合大病保险还存在着其它问题：在经济水平不同的基础上，各区县执行相同报销政策，导致受益水平存在差异；大病保险尚未实现即时结报，患者垫付压力大，报销程序繁琐等。

一方面，拓宽大病保险报销目录，由权威临床医生与商保公司保险精算师组建成目录制定小组，针对大病保险患者实际治疗需要，对大病保险的目录重新进行调整，并精确预测因目录调整而带来的基金支出变化；另一方面，对医疗机构开具的自费药品与检查进行重点审核，查看是否为大病保险患者治疗所需，并严格执行自费药品患者签字制度，遏制过度医疗行为。

大病保险的目标是减少大病患者灾难性卫生支出的发生，缓解“因病致贫、因病返贫”的现象，故大病保险的重点保障对象是易发生灾难性卫生支出的患者。按照目前的起付线标准，大病保险的实施广度较高，但深度不够，尚未达到缓解灾难性卫生支出的目的。在一定的基金规模下，大病保险的广度与深度呈反比。故建议北京市提高大病保险的起付线，通过缩小大病保险人群范围，提高大病保险补偿水平，对重点人群进行保障，以达到缓解灾难性卫生支出的目的。

新农合大病保险可在提高大病保险起付线的同时，提高大病保险的报销比例，提升医药负担极重患者的补偿水平。经本研究测算，若大病保险起付线不变，将报销比例提高至70%，大病保险的实施效果可显著提升，PG、SY、FS三个区县大病保险补偿费用可分别提高2 165元、1 870元、1 978元；实际补偿比可分别提高2.59%、2.09%、2.18%。且在70%报销比例下，三个区县大病保险基金结余率分别为0.63%、17.62%、56.16%，基金均在可承受范围内。故建议北京市提高大病保险报销比例，以减少自付费用极高患者灾难性卫生支出的发生。

除此之外，北京市应当建立并严格执行转诊制度，提升区县诊治水平，将区县内可解决或处于大病恢复期的患者留在区县内治疗；因地制宜，各区县根据经济水平执行不同的起付线；加强大病保险信息化建设，实行即时结报，减轻患者垫付压力等。通过多举措完善大病保险政策，进一步减轻患者疾病经济负担。

感谢北京市新农合管理中心以及各区县卫生局在本研究调研期间给予的支持与帮助。