2015年8月2日，国务院办公厅下发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发〔2015〕57号)，要求加强城乡居民大病保险(以下简称“大病保险”)运行的监管，建立以保障水平和参保人员满意度为核心的考核评价指标体系，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平。由此可见，探寻一套科学、合理、有效、实用的大病保险绩效考评指标将成为建立和完善大病保险考核评估体系的关键。为此，本文以平衡记分卡(Balanced Score Card，BSC)为理论参考模型，参照BSC建立的过程模型，从大病保险利益相关者角度出发，构建以政府部门、参保人员、保险公司、定点医院四方满意度为核心的大病保险绩效考评指标体系，以期实现政府部门政策目标得实现、参保人员得实惠、保险公司和定点医院得发展的四方共赢格局。

大病保险作为一项具有准公共产品属性的创新性实施项目，理论界对该制度的功能定位、筹资模式、可持续性、运行绩效等问题存在争议。同时，制度全面实施工作刚刚启动，组织运作规范性低，在试点过程中制度地区差异性较大，出现诸如筹资标准偏低与保障水平过高的纵向矛盾、统筹层次偏低、诊疗信息共享程度不高以及缺乏风险共担机制等现实问题^[1]，制约着大病保险持续健康发展。此外，其产品属性决定了大病保险利益相关者缺乏提高制度运行绩效的动力机制，保险公司已难以实现“保本微利”的初衷。大病保险关乎民生，迫切需要客观、全面、公正、准确地衡量大病保险制度运行的效率、效果和效益。因此，有必要构建一套科学、合理、有效、实用的大病保险绩效考评指标体系，使其既有利于衡量大病保险实施绩效，强化资金使用效益，提高制度组织运作规范性，助推大病保险工作顺利开展；又有利于保障制度的科学性和可持续性，维护制度健康发展；同时也可为政府部门、保险公司、定点医院等相关利益团体的绩效考评提供参考依据。

BSC最初应用于企业绩效的考评，目前在公共部门、组织的绩效考评中也得到了广泛应用。本文将其应用于大病保险绩效考评之中，变更了被考评的主体，应属于BSC应用范围的延伸。由于BSC具有多维度、多层次绩效考评的优点，对于涉及多个利益相关者的大病保险绩效的综合考评理应有广阔的应用前景。BSC应用于大病保险绩效考评指标体系构建的可行性具体体现在以下三方面。

BSC的四个维度本身就是一种“平衡”，即BSC通过因果关系的建立实现了财务与非财务指标的有机结合，兼顾了长期和短期目标、理想绩效和绩效驱动因素、过程性和结果性指标的平衡。大病保险作为基本医保的有益补充，决定了该制度的长期性，仅就短期制度运行绩效进行考评显然不可取，理应在指标体系中体现制度的可持续性，而BSC在其设计思想中正内含了长短期目标均衡分析的能力。同时，在构建指标体系过程中，以战略和愿景为导向构建BSC的理念能够将大病保险科学性和可持续性发展的制度价值观融入绩效考评指标体系的各个方面。

目前，我国大病保险主要采取向商业保险公司购买服务的方式运行，形成了大病保险委托代理经办模式，进而产生了参保人员与政府、政府与商业保险公司两层委托代理关系。由于信息的不对称，委托代理行为容易出现道德风险及逆向选择等问题，而BSC的绩效考评管理能够很好的控制和管理代理人的经营活动，全面监督代理人在委托代理行为中的各项行为，缩小信息的不对称程度。^[2]因此，基于BSC的大病保险绩效考评将有利于提高和改进大病保险绩效。

大病保险作为由政府主导的一项准公共产品，其自身缺乏个人利益机制、利润机制和竞争机制，致使大病保险工作开展缺乏积极性。而BSC既是基于战略的新型绩效考评工具，亦是绩效管理与战略管理相结合的执行工具。^[2]首先，作为基于战略的绩效考评工具，BSC具有绩效驱动作用，以大病保险战略为导向，可将绩效考评内容分成若干维度且各维度间存在因果驱动关系，使得每个绩效指标都成为达成大病保险战略目标的动因；其次，作为绩效管理与战略管理相结合的执行工具，BSC可将大病保险既定战略化为行动，在分解大病保险战略目标过程中缩小战略制定与实施间的差距，并通过过程指标将大病保险工作引向既定战略目标，推进大病保险工作不断向前发展。

BSC作为一套新型绩效衡量及战略管理工具，需确定企业的愿景和战略，将战略分解成若干战略目标，最后分别从财务、顾客、内部流程以及学习与成长四个维度将抽象的战略目标具体化为相应的绩效考评指标。^[3]BSC首次将因果关系引入绩效考评中，四个维度连成一条因果链，其因果关系基本走向为：学习与成长→内部流程→顾客→财务。因果链表明，前者是提高后者绩效的驱动因素，财务维度既是因果链的最终指向，也是绩效考评的最终目的。在针对公共部门、组织应用BSC时，美国学者保罗·R·尼文做了两点调整，首先在四个维度之外增加“使命”并将其置于BSC的顶端，其次将顾客维度提升到最前方，调整后的BSC更加契合公共部门追求的公众效用最大化而非纯粹财务层面的效益。^[4]

通常情况下，BSC绩效考评指标体系包含考评维度、战略目标、考评指标、目标值、行动方案和任务六大构成要素。其中，前三者是基础要素，属于理论研究范畴；后三者是实践要素，需要BSC在应用过程中建立和完善，故本文不作阐述。本文是基于大病保险的制度使命、价值观以及考评主题间的因果关系假设，从大病保险利益相关者角度出发，以大病保险的战略与愿景为导向，构建大病保险绩效考评指标体系。因此，制度使命和价值观以及因果关系假设是构建指标体系的基础。基于BSC的大病保险绩效考评指标体系各构成要素的具体内容如下：

使命：解决城乡居民“因病致贫、因病返贫”问题；价值观：确保大病保险制度科学发展，遵循公平与效率原则，处理好大病保险的内外部关系；愿景：实现四方共赢格局；战略：以“成本更低、效率更高、管控更严、服务更优、专业更强、保障更好”为目标，以专业化经营为手段，保障参保人以合理价格享受优质医疗服务、降低参保人高额医疗费用负担的同时^[5]，提高业务监管效率、经办效率和服务效率，全面提高政府部门、参保人员、保险公司和定点医院的满意度。

考评维度既是考评内容的基本划分，也是考评主题的延伸与展开。基于BSC的大病保险绩效考评主题包含的四个方面及其因果关系假设的逻辑结构如图 1所示。根据考评主题的四个方面相应确定的考评维度分别为：满意度、财务、内部运作、成长与发展。其中，满意度维度是根本，财务维度是保障，内部运作维度是基础，成长与发展维度是源泉，其因果链基本走向为：成长与发展→内部运作→财务→满意度。为体现大病保险的准公共产品属性以及实现四方共赢的制度愿景，故在原始BSC考评维度基础上略作调整，将满意度维度置于BSC的顶端，作为考评的最终目的和因果链的最终指向。

图1(Figure 1)

图1 基于BSC的大病保险绩效考评基本框架

战略目标是考评维度的进一步细化，概括各考评维度应包括哪些方面。如满意度维度包括：政府部门、参保人员、保险公司、定点医院四方满意度；财务维度包括：筹资与控费、基金可持续性、保障度；内部运作维度包括：监管部门监督效率、保险机构经办效率、定点医院服务效率；成长维度包括：人力、物力和财力资源的投入。

考评指标是从影响大病保险各战略目标实现的诸多因素中提炼出的关键因素，是反映大病保险制度战略在四个维度的基础性指标，通常也是反映大病保险运行绩效状况的测量指标。另外，本文提出的考评指标是基于目前大病保险制度的运行现状考虑而对大病保险绩效提出的基本要求，为适应大病保险更高的发展要求还需构建监测指标。

参照BSC建立的过程模型，系统化和条理化地构建大病保险绩效考评指标体系，将有助于提高其成功实施考评的可能性，从而有利于完成大病保险制度既定战略，实现制度的理想愿景。BSC建立的过程模型如图 2所示：

图2(Figure 2)

图2 BSC建立的过程模型

图示各步骤是相互联系、有机统一的整体，必须综合考虑。^[6]只有综合考虑大病保险的使命与价值观等因素，才能明确大病保险的战略与愿景。只有对大病保险既定战略与愿景进行正确分解，才能构建与大病保险绩效考评目的相匹配的BSC指标体系。BSC最大的优势在于通过BSC指标体系建立过程模型中的战略分解，在战略、愿景与各维度战略目标间建立起既明确又可衡量且合乎逻辑的因果关系链。^[6]因此，分析因果关系是基于BSC的大病保险绩效考评指标体系构建的基础。

在构建基于BSC的大病保险绩效考评指标体系时，明确大病保险战略与愿景是前提，再将各维度间内含的因果关系假设转化为具体的因果关系链是关键。因果关系链的建立，一方面有助于将大病保险战略与愿景准确地转化为绩效考评指标；另一方面，则有助于将大病保险战略与愿景顺利传递给大病保险制度的利益相关者，将大病保险战略目标准确转变为政府部门、保险公司、定点医院的具体目标以及经办人员、医务人员的个人目标，保持三者的目标一致性。目标和指标可通过一系列假设与战略联系起来，而战略图正是形象表示这种假设关系的工具。^[7]通过绘制考评指标战略图展示各指标间简单的因果关系，以提高参保人员满意度的战略目标为例，其战略图如图 3所示：

图3(Figure 3)

图3 提高参保人员满意度的战略图

基于大病保险的使命与价值观，以大病保险的战略和愿景为导向，根据大病保险绩效考评指标战略图导出大病保险初步的绩效考评指标体系，如表 1所示，四个维度的战略目标和考评指标间既保持相对独立，又相互联系，具有一系列因果绩效驱动关系，共同支撑和实现大病保险的战略目标。

表1

表1(Table 1)

表1 基于BSC的大病保险绩效考评指标体系 考评维度 战略目标 考评指标 1 满意度 1.1 政府部门满意度 1.1.1 因病致贫率 1.1.2 大病保险参保率 1.1.3 政府部门管理成本是否降低 1.1.4 监管部门监督效率是否提高 1.1.5 定点医院公益性是否回归 1.1.6 保险公司积极性是否提高 1.1.7 大病保险受益人群占比 1.2 参保人员满意度 1.2.1 高额医疗费用自付比例 1.2.2 经办服务满意度 1.2.3 医疗服务满意度 1.2.4 医患纠纷公正处理满意度 1.2.5 保患纠纷公正处理满意度 1.2.6 大病保险可及性 1.3 保险公司满意度 1.3.1 保险公司大病保险业务盈亏率 1.3.2 保险公司对提升企业形象的满意度 1.3.3 保险公司其它业务增长率 1.3.4 保险公司对医疗控费的满意度 1.4 定点医院满意度 1.4.1 定点医院财政补偿到位率 1.4.2 定点医院业务增长率 1.4.3 医务人员工作满意度 2 财务 2.1 筹资与控费 2.1.1 大病保险基金年度增长率 2.1.2 大病保险安全准备金充足率 2.1.3 大病保险费用报销违规操作发生率 2.1.4 不合理医疗费用占大病保险实际赔付总额比 2.1.5 大病次均医疗费用增长率 2.2 基金可持续性 2.2.1 年度大病保险统筹基金支付比 2.2.2 年度大病保险基金总支缴率 2.2.3 年度大病保险业务利润率 2.2.4 年度大病保险统筹基金结存率 2.2.5 年度大病保险经办费用率 2.3 保障度 2.3.1 大病保险基金补偿率 2.3.2 灾难性医疗支出化解率 2.3.3 高额医疗费用人均实际补偿比 2.3.4 高额医疗费用报销率 3 内部运作 3.1 监管部门监督 3.1.1 经办机构确立方式 3.1.2 经办机构中标率 3.1.3 是否落实盈亏动态调整机制 3.1.4 参保人员对定点医院投诉情况 3.1.5 参保人员对保险公司投诉情况 3.1.6 保险公司对定点医院投诉情况 3.2 保险公司经办 3.2.1 大病保险异地就医结算率 3.2.2 大病保险业务投入产出比 3.2.3 高额医疗费用单审核通过率 3.2.4 大病保险报销手续办理是否快捷 3.2.5 医保关系转接手续办理是否快捷 3.2.6 保患纠纷发生率 3.3 定点医院服务 3.3.1 医患纠纷发生率 3.3.2 基本医保目录外药占比 3.3.3 基本医保目录外诊疗项目占比 3.3.4 基本医保目录外医疗服务设施项目占比 3.3.5 大病诊断符合率 3.3.6 大病治愈率 4 成长与发展 4.1 人力资源 4.1.1 专业经办大病保险业务人数 4.1.2 专业经办大病保险人员结构配比 4.1.3 大病保险业务经办关键人员流失率 4.2 物力资源 4.2.1 大病保险信息系统覆盖率 4.2.2 大病保险经办网点数 4.3 财力资源 4.3.1 大病保险筹资总额占政府公共卫生投入比重 4.3.2 定点医院财政补助占政府公共卫生投入比重 4.3.3 大病保险业务收入占保险公司保费总收入比重

表1 基于BSC的大病保险绩效考评指标体系

在实际应用中，存在两类BSC，即利益相关者BSC和关键绩效指标BSC。前者着重关注利益相关者的满意度，实现了各自利益的“平衡”；后者着重关注实现战略目标的驱动因素，实现了各维度战略目标的“平衡”。基于BSC的大病保险绩效考评指标体系是从大病保险利益相关者角度出发，结合关键绩效记分卡和利益相关者记分卡的优点，既使得利益相关者利益最大化的同时达成“平衡”，又说明了驱动各项战略目标实现的关键绩效指标(KPI)。因此，下一步研究将细化绩效考评指标体系，即遴选出影响各维度战略目标实现的关键绩效指标以及确定各维度、各战略目标、各层次关键绩效指标权重，提高其成功实施的可能性。