基层卫生人才的配备和激励情况影响着基层医疗卫生机构的可持续发展，也是新一轮医改中落实分级诊疗等各项医改政策的突破口。“保基本、强基层、建机制”被作为新一轮医改的基本原则，强基层作为连接保基本和建机制的重要载体，其能力提升程度直接影响着其他两项改革的效果，而基层能力提升的关键就在于基层人才队伍的建设。《医药卫生中长期人才发展规划(2011—2020年)》第一项主要任务就是“强化基层医疗卫生人才队伍建设”，提出了“到2020年，基层医疗卫生人员达到462万人，其中全科医师达到30万人以上”的目标。目前，国内研究普遍认为基层医疗卫生人员整体数量和水平有待提高，人员分布不均衡问题突出^{[1, 2, 3]}，但对于卫生人力资源配置的分析大多局限于某一年度或某一地区层面，缺乏针对全国基层医疗卫生人员配置的系统、动态的研究和分析，尤其是新一轮医改5年多来，基层卫生人力资源的结构和质量已发生较大变化，了解其变化情况对于“十三五”期间基层卫生综合改革政策的调整和完善具有现实意义。因此，本文将在系统分析新一轮医改以来我国基层医疗卫生人员数量、结构、公平性现状的基础上，探析存在的问题及原因，并提出政策建议。

(1)数据资料。提取2009—2014年中国卫生统计年鉴各省份社区卫生服务机构、乡镇卫生院和村卫生室卫生人员数量方面的数据。^[4]本文所研究的基层医疗卫生人员包括社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院的卫生技术人员和村卫生室的卫生人员。

(2)文献资料。通过国家卫生计生委、各省政府及其卫生计生委门户网站以及CNKI、万方等数据库，收集国内相关的政策文件、新闻报道、文献资料等，了解我国基层卫生人力目前存在的问题。

(1)应用Excel对定量资料进行单因素统计分析，描述全国基层卫生人员的数量、质量变化。

(2)借鉴国外研究常用的衡量公平性的方法，利用洛伦兹曲线和基尼系数分析各省份基层卫生人员数量分布的公平性(公式1)。^{[5, 6]}

(3)泰尔指数能够反映地区内和地区间的差异，弥补基尼系数只能反映总体差异程度的缺陷。利用泰尔指数分析地区内和地区间差异(公式2)。^[7]

泰尔指数的大小表明考察范围内各地区基层医疗卫生人员数量分布差异的大小，泰尔指数的值越小说明个体间越接近，泰尔指标越大说明个体差异越大。

(4)对政策文本、文献等定性资料按照主题和概念进行分类，描述基层卫生人力存在的问题。

截至2013年底，社区卫生服务机构(包括社区卫生服务中心和社区卫生服务站)和乡镇卫生院卫生人员共144.96万人，比2008年(108.88万)增加33.11%；村卫生室卫生人员145.73万人，较2008年(108.28万)增加34.60%。全国每千非农业人口社区卫生服务机构卫生人员数呈迅速增长趋势，由2008年0.42人增加到2013年0.83人；每千农业人口乡镇卫生院卫生人员数发展平稳，由2008年1.03人增加到2013年1.19人，每千农业人口村卫生室卫生人员数由2008年的1.23人增至2013年的1.66人。东部地区基层医疗卫生人员数量均高于中西部地区，东中西部地区增长趋势与全国增长趋势基本一致，东部地区社区卫生服务机构卫生人员增幅快于中西部地区(表 1)。^[4]

表1

表1(Table 1)

表1 基层医疗卫生人员配备情况 (人/千人口) 社区卫生服务机构 乡镇卫生院 村卫生室 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2008 2009 2010 2011 2012 2013 全国 0.42 0.56 0.72 0.78 0.82 0.83 1.03 1.08 1.10 1.11 1.15 1.19 1.23 1.42 1.46 1.53 1.56 1.66 东部 0.50 0.65 0.83 0.91 0.97 0.97 1.21 1.26 1.30 1.31 1.36 1.42 1.46 1.60 1.68 1.73 1.76 1.88 中部 0.36 0.49 0.66 0.69 0.71 0.74 1.03 1.09 1.06 1.04 1.05 1.05 1.23 1.44 1.48 1.55 1.56 1.66 西部 0.32 0.43 0.56 0.62 0.65 0.63 0.84 0.89 0.95 1.00 1.06 1.13 1.00 1.23 1.23 1.30 1.38 1.45 注：东、中、西部地区参照《中国卫生统计年鉴》标准划分

表1 基层医疗卫生人员配备情况

2013年社区卫生服务机构卫生人员中，大学本科及以上学历人员占33.3%，大中专学历人员是社区卫生服务机构的主力，占72.7%。乡镇卫生院卫生人员中，大学本科及以上学历人员占比仅为5.7%，大中专学历的人员也是农村基层医疗卫生服务的主力，占86.1%。村卫生室卫生人员中，中专及以下学历人员占93.2%。基层医疗卫生人员学历普遍较低，但较2009年有所改善，社区卫生服务机构卫生人员学历水平相对高于乡镇卫生院卫生人员，村卫生室卫生人员整体素质水平有待提升(表 2)。

表2

表2(Table 2)

表2 基层医疗卫生人员学历构成 (%) 学历 社区卫生服务机构 乡镇卫生院 村卫生室 2009 2013 2009 2013 2013 研究生 0.4 0.9 0.0 0.1 0.0 大学本科 17.5 22.4 5.3 5.6 0.3 大专 39.1 41.6 33.4 33.9 6.5 中专 37.1 31.1 52.7 52.2 79.1 高中及以下 5.8 4.1 8.6 8.3 14.1

表2 基层医疗卫生人员学历构成

从专业技术资格来看，2013年，社区卫生服务机构卫生人员中级及以上职称占27.5%，乡镇卫生院卫生人员中级及以上职称占14.3%，占比远低于前者。与2013年相比，社区卫生服务机构和乡镇卫生院卫生人员中中级职称占比有所下降(表 3)。

表3

表3(Table 3)

表3 基层医疗卫生人员职称构成 (%) 职称 社区卫生服务机构 乡镇卫生院 2009 2013 2009 2013 正高 0.5 0.6 0.1 0.1 副高 3.7 3.5 0.8 1.0 中级 25.8 23.4 14.2 13.2 初级 70.0 72.5 84.9 85.7

表3 基层医疗卫生人员职称构成

新一轮医改以来，每千人口社区卫生服务机构卫生人员配置公平性差距越来越小，2008年Gini系数为0.32，到2013年降低到0.21，公平性状况明显改善，洛伦兹曲线逐渐趋向绝对公平线。变化较大的是2009年社区卫生服务机构卫生人员配置公平性，这与政府自2006年以来加大对社区卫生服务机构投入导向基本一致。2008—2013年，乡镇卫生院卫生人员配置公平性相对较好，基本持平，洛伦兹曲线与绝对公平线距离基本相等。2008—2013年，村卫生室卫生人员数分布相对均衡，公平性状况均相对较好，村卫生室洛伦兹曲线与乡镇卫生院基本一致(表 4，图 1～3)。

表4

表4(Table 4)

表4 2008—2013年各省基层医疗卫生人员Gini系数(按服务人口累计) 机构 2008 2009 2010 2011 2012 2013 社区卫生服务机构 0.32 0.24 0.22 0.23 0.22 0.21 乡镇卫生院 0.16 0.15 0.15 0.15 0.16 0.16 村卫生室 0.17 0.18 0.19 0.19 0.17 0.17

表4 2008—2013年各省基层医疗卫生人员Gini系数(按服务人口累计)

图1(Figure 1)

图1 基于人口规模的基层医疗卫生人员公平性资源配置

图2(Figure 2)

图2 2008—2013年各省社区卫生服务机构卫生人员数的洛伦兹曲线

图3(Figure 3)

图3 2008—2013年各省乡镇卫生院卫生人员数的洛伦兹曲线

2008—2013年，社区卫生服务机构卫生人员总的泰尔指数下降明显，由2008年的0.20下降到2013年的0.10(表 5)。乡镇卫生院和村卫生室卫生人员的泰尔指数基本持平，差异无明显变化(表 6、表 7)，其中，乡镇卫生院卫生人员泰尔指数在0.03～0.05之间波动，村卫生室卫生人员泰尔指数在0.04～0.07之间波动。

表5

表5(Table 5)

表5 2008—2013年社区卫生服务机构卫生人员地区分布的泰尔指数(按服务人口累计) 年份 东部 中部 西部 地区间 地区内 总泰尔指数 2008 0.238 0.072 0.135 0.020 0.179 0.198 2009 0.136 0.050 0.060 0.008 0.101 0.109 2010 0.105 0.030 0.040 0.012 0.074 0.086 2011 0.150 0.030 0.036 0.014 0.098 0.112 2012 0.133 0.240 0.040 0.016 0.090 0.106 2013 0.128 0.018 0.031 0.016 0.084 0.100

表5 2008—2013年社区卫生服务机构卫生人员地区分布的泰尔指数(按服务人口累计)

表6

表6(Table 6)

表6 2008—2013年各地乡镇卫生院卫生人员地区分布的泰尔指数(按服务人口累计) 年份 东部 中部 西部 地区间 地区内 总泰尔指数 2008 0.046 0.022 0.032 0.011 0.033 0.044 2009 0.037 0.015 0.033 0.007 0.028 0.035 2010 0.029 0.016 0.037 0.009 0.027 0.036 2011 0.051 0.021 0.035 0.007 0.036 0.043 2012 0.056 0.020 0.028 0.007 0.036 0.043 2013 0.060 0.021 0.021 0.008 0.035 0.043

表6 2008—2013年各地乡镇卫生院卫生人员地区分布的泰尔指数(按服务人口累计)

表7

表7(Table 7)

表7 2008—2013年村卫生室卫生人员地区分布的泰尔指数(按服务人口累计) 年份 东部 中部 西部 地区间 地区内 总泰尔指数 2008 0.066 0.037 0.014 0.011 0.042 0.053 2009 0.068 0.024 0.051 0.006 0.047 0.053 2010 0.110 0.028 0.021 0.006 0.055 0.061 2011 0.119 0.026 0.032 0.005 0.060 0.065 2012 0.078 0.020 0.028 0.005 0.043 0.047 2013 0.074 0.017 0.026 0.005 0.039 0.045

表7 2008—2013年村卫生室卫生人员地区分布的泰尔指数(按服务人口累计)

根据泰尔指数的可分解性，把计算出的泰尔指数分解为区域内差异和区域间差异。利用人口加权，计算东中西部基层医疗卫生人员配置差异对总泰尔指数的贡献率，可得到各区域内及区域间差异对总差异的贡献率(表 8)。东部地区内部的差异是影响泰尔指数的主要因素，在社区卫生服务机构尤为明显，2013年的贡献率达到73.9%，这可能与京、津、沪、浙经济发达地区医疗资源较其他东部地区更为丰富有关；其次是东中西部地区间差异，且对社区卫生服务机构不公平性的贡献呈现不断增加趋势，贡献率由2008年9.9%增加至2013年15.94%。

表8

表8(Table 8)

表8 2008—2013年全国基层卫生人员差异的贡献率 (%) 年份 社区卫生服务机构 乡镇卫生院 村卫生室 地区间 东部 中部 西部 地区间 东部 中部 西部 地区间 东部 中部 西部 2008 9.90 69.62 9.36 11.12 25.24 38.18 17.73 18.85 20.98 46.89 25.14 6.99 2009 7.32 71.12 12.25 9.31 20.94 38.21 15.71 25.14 12.01 45.57 16.37 27.50 2010 13.58 69.21 9.11 8.10 25.53 29.91 15.79 28.77 10.01 63.37 17.0 9.53 2011 12.35 75.28 6.58 5.79 16.26 43.37 16.75 23.62 7.80 63.68 14.7 13.77 2012 15.05 72.40 5.55 7.00 17.16 47.53 16.01 19.30 9.70 57.49 16.0 16.84 2013 15.94 73.90 4.48 5.69 18.28 50.54 16.16 14.99 12.01 57.52 14.0 16.46

表8 2008—2013年全国基层卫生人员差异的贡献率

新一轮医改以来，基层医疗卫生人员数量稳步增加，人才队伍的素质和结构有所优化。但基层卫生人力在数量和质量上仍未得到根本改善。这与国内其他研究认为的基层医疗卫生人员数量不足、“招不来、留不下”、空编与外聘并存、一些地区出现人才断档现象的结论相互印证。^[8]同时，社区卫生服务机构和乡镇卫生院中级职称卫生人员均有所减少，基层骨干人才流失现象严重。

究其原因，一是缺乏吸引和留住基层卫生人才的科学合理激励机制。基层医疗卫生人员收入水平远低于医院医务人员^[9]，难以吸引高素质人才到基层医疗卫生机构工作。同时，激励性绩效分配机制尚未建立，绩效考核标准和考核操作较为粗放，绩效工资占比偏低^[10]，达不到优绩优酬的效果，难以吸引和留住骨干人员。二是人员行政化配置机制难以有效提高基层卫生人力资源配置效率。尽管部分地方人事招聘政策有所放开，但用人自主权未完全落实，难以真正实现能进能出、能上能下。三是部分地方基层医疗卫生机构基于公益性目标初衷，按照“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的原则实行收支两条线，但绩效考核难以落实，基层活力有所下降，积极性难以有效调动，骨干人员出现流失。

从基尼系数和泰尔指数的计算结果来看，我国基层医疗卫生人员处于相对均衡状态或其分布日益均衡，与同时期其他相关研究结果基本一致^{[11, 12]}。但是，基层医疗卫生人员质量、结构分布不均衡，城乡间仍存在较大差距。第一，基层医疗卫生人员学历、职称普遍较低，人才队伍结构不合理。基层医疗卫生人员中级及以上职称比例远低于医院平均水平(32.5%)，且与世界银行建议的高、中、初级职称人员比例的适宜水平(1∶3∶1)存在巨大差距。第二，城乡间差距较大。农村医疗卫生人员中，绝大部分是中专及以下学历，优质的卫生人力资源紧缺，尤其是村医队伍总体水平偏低，且60岁及以上村医占比达19.7%，面临后继乏人的困境^[13]，影响医疗服务的持续提供。第三，泰尔指数分析显示，不同经济水平地区间差异仍有待进一步改善。

究其原因，一是事业单位体制下不同级别医疗机构编制所附带的薪酬分配、福利待遇、职称评定及晋升、医生培养和培训等各项外围制度的差别。医疗机构级别越低，高级职称岗位数量越少，人员在晋升渠道上不畅通。二是在城乡二元制的经济社会发展背景下，农村卫生事业发展远落后于城市，农村医疗卫生人才存在培训、发展空间受限、收入水平不高等问题，基层优秀人才往往会“上流”到县级及以上医疗机构^[14]。同时，乡村医生面临身份待遇、养老保障、发展路径等问题，尤其是村卫生室向公益性服务转型的大背景下，如何确保村医的生存与发展缺乏明确的政策方向。

新一轮医改以来，基层卫生综合改革不断推进，但与提升基层卫生服务能力相关的其他领域改革尚未有效发挥协同作用。一是多点医师执业尚未真正落实，由于制度环境和以医院为主的利益相关者阻碍了多点医师执业的推行，没有达到引导医师到基层医疗卫生机构执业的目标。^[15]二是基层医疗卫生机构承担大量基本公共卫生服务，基层医疗卫生人员的大量精力集中于建档、慢性病随访等能够获得补助的基本公共卫生服务项目，不利于基层医疗服务能力的提升。三是由于基层医疗服务能力不足、转诊制度不健全、群众就医习惯等原因，基层首诊、分级诊疗的就医格局尚未形成，患者更多向城市大医院聚集，基层医疗卫生人员难以发挥自身技能，不利于能力水平的提升。

建立符合行业特点的薪酬制度，进一步探索充分发挥绩效工资激励作用的有效方法。提高奖励性绩效工资比例，在实现绩效工资总额动态增长的同时，充分考虑到岗位、绩效、职称、工作量等较为全面的分配要素，合理拉开收入差距。完善绩效考核机制，研究制定基层医疗卫生机构及医务人员绩效考核细则，指导督促各地细化完善绩效考核方法，依托信息化手段，加强量化考核和效果考核，实现多劳多得、优绩优酬，合理拉开工资差距。进一步明确乡村医生的发展路径，包括乡村医生的“老退、优进、劣退、严进”，转变执业方式和服务模式等。

由于宏观制度的差异以及卫生服务体系差异，国际上基层医疗卫生人员执业方式与中国不同。绝大部分国家的全科医生自由执业、自主经营、自付盈亏。如英国、加拿大、德国、法国等大多为自由开业的私人医生，采取独立执业或团队执业的方式，政府部门通过购买服务的形式对全科医生提供的服务进行管理。

在我国现有的政府举办基层医疗卫生机构体制机制下，通过提高机构治理能力以优化人才配置效率。一是转变治理思路，明确基层医疗卫生机构法人治理主体地位，赋予其一定的自主经营权和用人权，在基层医疗卫生机构基础设施、设备健全的情况下，对部分基层医疗卫生机构取消收支两条线管理，增强基层医疗卫生机构自身活力。二是在现有医疗卫生人员为单位人的背景下，对基层医疗卫生人员在薪酬分配、福利待遇、职称评定及晋升、医生培养和培训等方面给予倾斜，缩小与医院差距，吸引和留住基层卫生人才。

人力资源改善在短期内难以实现根本性变化，应有更长远的规划和更加积极的政策。一方面，增加基层卫生服务人员的总量，着力完善人才培养和使用机制，建立稳定的基层投入和增长机制，加强政策引导，为基层医疗卫生机构的持续发展创造良好的环境条件。另一方面，明确基层医疗卫生机构提供基本医疗服务，承担常见病、多发病的诊疗和诊断明确的慢性病的康复等功能定位，转变服务模式，推动建立分级诊疗制度，倒逼基层医疗卫生机构服务能力的提升。