, 史宇鹏
, SHI Yu-peng
我国部分地区从20世纪末开始了药品招标采购的试点。为缓解药品价格过高给居民带来的经济压力，1993年河南省开始实施省级医疗机构药品定点采购的试点工作。2000年开始，药品集中招标采购制度逐渐在全国各个省份得到实施。2009年，我国31个省市自治区已全部实施药品集中招标采购政策。药品集中招标采购后，全省采取统一采购定价，同时对医疗机构实施财政补贴，意在阻断医疗机构“以药养医”，让百姓可以获得质优价廉的药品，从而进一步控制药品价格过快增长，保障用药安全。然而，随着该政策逐步实施，政策在具体执行过程中出现的问题引发了一定的争议。如药品招标采购中的地方保护主义和“唯低价是取”的药品招标采购价格悖论等。此外，医疗机构很少使用、甚至不使用药品集中招标采购药物的现象也屡禁不止。
我国目前实施的药品集中招标采购制度是否能够真正解决“看病贵”问题？目前的研究仍未取得一致的结论。其中，部分学者认为药品集中招标采购政策实施后，药品的价格出现显著下降。比如，有学者研究发现药品集中招标采购政策的初步实施效果使得一部分药品价格有了较为明显的降低，药品质量也得到改善[1]；一些学者搜集了北京市四家基层卫生机构800张基本药物制度实施前后的处方，发现该政策降低了社区卫生服务机构的药品价格,减少了大处方[2]。国家发展改革委原副主任朱之鑫在2010年12月24日国务院关于深化医药卫生体制改革工作专题询问时表示，我国基本药物制度实施后价格平均下降30%左右。[3]
对于现行的药品集中招标采购政策的争议其实从未停止，执行中存在的问题也日益得到学者的关注。对于投标企业而言，招标过程中的费用增加了药品销售成本[4, 5]，过低的中标价格可能出现“劣币驱逐良币”[6]。对于采购方医疗机构而言，为了维护既得利益，招标与采购出现了脱节[7]，药品回扣的暗箱操作现象并没有受到过多影响[8]，招标采购为相关政府部门参与药品利益分配提供新途径[9]。对于药品最终消费者居民而言，药品的可得性、安全性与低价并不能被很好地兼顾。[10]此外，相关的研究则发现，药品价格的降低反而会导致卫生费用的增加。[11]
综上，虽然已有不少文献对我国药品集中招标采购制度进行了研究，但是结论却大相径庭。此外，由于药品的投标、评标及采购过程并没有做到公开透明，药品招标数据搜集较为困难，药品集中招标采购的真实情况仍旧是个谜团。本文通过检索整理31个省市自治区的药品中标数据，以中标企业数量与药品价格之间的关系作为切入点，实证分析药品集中招标采购中标企业数量对药品价格的影响，以探究我国现行的药品集中招标采购政策实施的实际效果。
本文数据来源于全国31个省(自治区、直辖市)2013年11月底各省份药品招标采购网站公布的药品集中招标采购的中标药品数据，这些数据提供了中标药品的通用名、剂型、规格、转换比、单位、中标价格、中标省份、生产厂商、发布时间等信息。考虑到不同省份招标周期及中标药品使用周期的差异，剔除了以往中标而现在没有使用的历史中标数据(图 1)。
| 图 1 中标药品信息 |
由于本文关注的药品中标企业数量这一解释变量数据中并没有直接给出，为了后续计算同省份、同年份、同药品种类的中标企业个数，本研究挑选了39种样本药品数据进行分析。样本药品的选择参照了《国家基本药物目录2012年版》、原卫生部抗菌药物临床应用监测网发布的抗菌药物分类及规定日剂量(DDD)，并结合了文献中给出的我国居民常用药品[12]，同时考虑了国外研究中经常选择的常用药品[13]，且为使选取的中标药品样本尽可能多地在各省份分布，最终确定了39种在我国各省份广泛使用的药品作为样本。这些药品涉及青霉素、抗菌、解热止痛、感冒、头孢类等常用药品分类，同居民的生活息息相关。此外，为了将千差万别的药品进行合理分类，本文将中标结果中不同药品生产企业生产的通用名相同、同属于一种药品差比价①剂型名称、规格相同、转换比相同、单位相同的药品归并为同类药品，否则视为不同种类的药品。
药品的价格是本文关心的被解释变量。因本文同种药品只有在企业、省份和中标时间存在差异，通过四个纬度描述药品价格：药品、企业、省份和时间。用pijtk来表示第i种药品的第k家企业在省份j和时间t的中标价格。由于药品价格一定是大于零的正数，所以在回归过程中，以药品中标价格对数作为被解释变量。
中标企业数量是本文所关心的解释变量，记为numberijt，它表示第i种药品在省份j和时间t的中标企业数量。由于各省份中标数据库中并未给出这一指标，该指标依据药品种类、省份、中标年份的信息相同而生成的。药品种类信息则是依据本文对药品的分类，其分类标准包括通用名、剂型、规格、转换比、单位。
中标药品的价格既取决于招标省份之间的差异，也可能取决于该中标企业自身的特征。为了排除其他因素对中标价格的影响，还需要控制各省的经济状况、时间因素和中标企业特质。本文选取省份层面、年份层面和药品企业层面的以下几个变量以控制其他因素的影响(表 1)。
| 表 1 主要变量描述 |
本文回归模型的基本设定如下：
在此回归模型中的变量，包括本文关心的被解释变量药品中标价格对数lnpijtk，解释变量中标企业数量numberijt，α为常数项，μijtk为扰动项，其余为控制变量，其中，Xjt是不同省份、不同时间的控制变量，包括人均GDP对数(lngdp)、人口数对数(lnpop)；Vk是不同企业特性的控制变量，包括是否为招标省份本地企业(local)、是否为境外企业(abroad)、是否为国内医药行业主营业务收入前100名企业(top)① ；为防止模型出现多重共线性，在设置虚拟变量组比每组实际变量数少设置一个虚拟变量，即药品种类的控制变量gi，由38个药品种类虚拟变量组成；时间虚拟变量组yt，由5个年份虚拟变量组成；省份虚拟变量组dj，由30个省份虚拟。在众多的参数中，β1是本文所关心的变量，因为它表示中标企业数量对价格的影响；β2、β3是两组参数，分别表示一些省份、企业层面已列出控制变量对药品中标价格的影响。
由于目前我国市场上流通的药品有基本药物与非基本药物之分，在招标采购之前，基本药物组的药品零售价格严格由国家发展改革委进行管制，而非基本药物组的药品价格则是由市场决定。但经过药品集中招标采购后，招标目录中几乎涵盖所有的基本药物，其价格面临着二次管制的考验，而非基本药物则是从完全市场化进入管制范围。本文依据原卫生部颁布的《国家基本药物目录2012年版》，将所选择药品分为基本药物组和非基本药物组并分别研究，以更好地解读现行的药品集中招标采购政策的实施效果。
首先，进行所有样本回归以从整体上分析中标企业数量与药品价格之间的关系(表 2)。整体而言，全部样本的回归结果显示，中标企业数量与药品中标价格确实呈现正向关系，即中标企业数量越多，药品中标价格越高。中标企业数量这一解释变量在全部的7个回归方程中都表现得非常显著，并且系数之间差别不大。取第7个回归结果β1＝0.008，它表明在人均GDP等其他控制变量保持不变的情况下，每增加一个中标企业，药品的中标价格提高约0.8%。
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| 表 2 全部样本回归结果 |
为进一步分析上述回归结果，将药物分为基本药物组和非基本药物组分别进行回归，用以观察样本变化对回归结果的影响(表 3、表 4)。从分组样本回归结果来看，基本药物组和非基本药物组呈现中[LM]标企业数量前面的系数均为正，且在所有回归结果均十分显著，再次验证全样本回归结果：药物中标价格随中标企业数量增多而增加。但基本药物组和非基本药物组两组回归结果在数值上存在差别，取第七个回归结果，控制人均GDP等其他变量不变的情况下，每增加一个中标企业，非基本药物价格增加1.3%，基本药物价格增加1%，这表明中标企业的数量对药品价格的影响在基本药物组和非基本药物组之间存在明显差异：相对于基本药物组，非基本药物组的中标价格受中标企业数量的影响更强。由于基本药物在全国31个省份多被纳入招标采购目录，该类药品中标价格可比性强，关注度高，一定程度上限制了基本药物招标环节的可操作性，呈现出中标企业数量对非基本药物价格的影响大于基本药物。
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| 表 3 非基本药物组回归结果 |
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| 表 4 基本药物组回归结果 |
本文从中标企业数量与药品中标价格之间的关系出发，对此政策的实施效果进行实证分析发现，随着中标企业数量的增加，药品中标价格并没有下降，反而随之上升。此外，相对基本药物而言，非基本药物的中标企业数量对其价格的影响更强。本文采用对中标结果中药品中标企业数量与药品中标价格之间的关系进行回归分析，得到的结果与以往研究对医院真实采购药品情况的回归分析得到随着药品生产企业的增多，药品价格下降[14]的结果差别较大，这一显著差异也表明了药品招标采购中标药品与医院真实采购药品间的差异。本文对中标价格随中标企业数量增多而增加的现象解释，与以往研究指出的招标采购中存在的越招越贵[15, 16]，低价药品供应短缺、使用率低等问题相契合[17, 18]。
一般而言，竞争市场中，竞争者数量增多意味着市场竞争更加激烈，产品价格越低。但是，药品集中招标采购的招标者、采购者均不是药品直接消费者，在药品集中招标采购制度及相关辅助制度不完善的情况下，很难保证从最终消费者的立场出发来寻求药品质优价低。事实上，在药品招标过程中，尽管各省份的招标采购政策在具体措施上存在差别，但是最终中标药品的确定，多是依据药品厂商提供的药品价格和质量采用“双信封”形式进行评标，且近期各省出台的招标办法也倾向舍弃“单一货源承诺、最低价者中标”，有些省份规定在保证报价最低的企业中标的前提下，同类药品可多家企业以不同的价格中标。诚然，唯低价取、单一货源会给药品招标采购工作带来一定的风险，但在具体约束监管制度缺乏的情况下，选择多家企业同时中标并非是解决这一问题的良方，因招标过程中诸多不确定性衡量指标会使招标工作的可控性降低，如多家机构颁布的各类认证，在评标环节很难进行量化。此外，药品标书评审人员多从医疗机构抽调，由于医院药品销售加成15%的存在，评审人员有很大的动机选择高价药品中标，导致多家企业中标时药品价格反而更高，出现 “越招标越贵”的怪现象。
当药品集中招标采购政策作为政府管制药品价格的工具，中标企业数量与生产该种药品的企业数量并不存在确定的关系。在竞争性的市场中，理应认为药品价格会随着企业数量的增多而下降；但中标数据分析结果显示这一招标结果中的药品市场与市场化的竞争存在着差异。中标企业数量少，价格反而更低的原因在于：一方面，企业为了获取大部分的市场份额，而极力压低药品中标价格。另一方面，各省份负责招标采购部门为了追求政策实施效果，人为选择少数企业以较低价格中标，给予较大的市场份额作为补偿。
此外，本文选取的控制变量中，企业层面的控制变量境外企业和前100企业的虚拟变量在每一次回归中都显著为正，这表明上述药品企业生产的药品在规模经济、“质量标”上占据了优势，有较强的议价能力。而备受争议的招标采购中的地方保护主义在回归结果中并没有显现，是否为本地企业对药品价格的影响并不显著。[19]人均GDP在部分回归中表现显著，而人口数量这一可能影响药品需求量的控制变量在所有的回归中均不显著，与定量采购相关的人口数量带来的药品中标价格影响有待进一步探究。
从上文的结果可知中标结果中的药品价格在中标企业数量增加时呈现更高的价格，而药品中标企业数量少时呈现较低的价格。这一现象与学界给出的药品价格在招标采购后呈现两极分化的“虚高”与“虚低”相吻合[20]。较高药价的存在在于屡禁不止的药品“二次议价”问题。因现今的药品招标主体与采购主体存在差异，药品招标采购政策很难遏制医生、医院与药品销售企业间的利益链条，当一种药品由多家企业同时中标时，拥有处方权且其收入主要来自药品销售的医生决定着中标药品的销售环节是否实现。正所谓“羊毛出在羊身上”，药品生产、销售企业在投标过程中定会将药品二次议价环节的销售成本加入到投标的药品价格中，而在药品中标结果则显示药品的价格倾向于更高。当只有一家药品生产企业中标时，药品的中标价格偏低的原因在于大部分省份的药品招标采购制度的目标在于“唯低价取”，极力压低药品的中标价格。此外，低价药品的生产企业出于收入成本的考虑，该药品投标企业数量相对较少。当药品的中标价格低于药品生产的成本价格，药品生产企业则倾向于生产劣质药品或者不再生产该药品，低价药品渐渐消失于市。从长远来看，低价药品有着更大的潜在风险，当低价药品的生产企业数量下降，仅存的药品生产企业易形成行业垄断，凭借其垄断地位进而提高低价药品价格。
药品招标采购政策并非经济学意义上的招标，其实质等同于政府对药品市场的干预。有研究认为通过药品集中招标采购制度，根治药价虚高、药品回扣顽疾，不仅于事无补，还将事与愿违。[21]由政府部门牵头成立药品招标采购部门，虽其最初效用最大化目标是社会福利最大化，但政策实施过程中出现事与愿违的现象。药品招标采购政策的出现，将以往发改部门对药品价格的管制变换到卫生部门牵头多个部门对药品价格管制，然而这一政策对切实降低药品价格的成效存在争议。冗杂的招标流程增加了药企的销售成本，药品生产、销售企业组建专门的药品投标小组奔波于全国各个省份。医疗机构在药品集中招标采购政策实施后，因医院药品采购清单的改变出现中标药品“水土不服”。此外，政府部门还需因招标采购政策为医疗机构提供补贴。患者作为药品的最终消费者，在信息不对称的情况下，只能遵从处方购买药品，若招标不能影响医生的用药选择，患者将不能从招标采购政策中真正获利。
大部分省份采用的“双信封”形式开展药品集中招标采购，在技术标的评审环节涉及多种由不同部门颁发相关药品认证，也正是这些技术标评审中难以量化的指标使得药品集中招标采购评价标准不清晰。从纳入技术标评审的出发点考虑，招标采购部门为了防止药品生产销售企业只注重药品的价格而忽略药品自身的质量，确保招标目录中的药品安全而设置的这一指标。然而，技术指标的设定与确保药品安全的药监部门的目标近乎一致，加强药品监管部门对药品安全的监管比通过招标确保医疗机构药品安全更为科学。此外，现如今公布药品集中招标采购的中标结果的网站较为分散，且缺乏药品生产企业药品出厂价格与中标价格对比的数据，药品价格同样需要相关部门的监管，以切实做到降低药品价格的政策目标。
本研究表明，药品集中招标采购政策在实施的过程中，仍未彻底根治“以药养医”的源头，实施效果与预期目标仍有一定差距。因此，现行的药品集中招标采购政策仍需进一步完善。
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(编辑 赵晓娟)