本研究基于2000年以来日本厚生劳动省(原厚生省)发布的系列《介护保险事业状况报告》、《厚生劳动白皮书》以及日本国立社会保障人口问题研究所发布的系列《社会保障费用统计》、《社会保障统计年报》、《人口统计资料集》中的相关资料、统计数据，同时结合日本财务省的相关统计资料以及日本经济研究中心的相关研究资料。文章以时间序列数据为基础，采用SPSS22.0进行统计分析，重点挖掘统计数据背后的制度运行规律。

日本长期护理保险由基层地方政府——市町村来充当保险人的角色，市町村除了具有决定给付、实施给付的事权，还具有决定保险费率、征收和管理保险费的财权。^[1]而除了这两项直接涉及到制度运行的事权和财权之外，市町村同时也承担部分保险费用。此外，国家和都道府县也会为其提供财政和行政支援，以确保制度顺利运行。

日本的护理保险制度以所有40岁以上的本国居民为保障对象。在所有被保险人中，65岁及以上的人群为第一顺位被保险人，40~64岁的人群为第二顺位被保险人。第二顺位被保险人享受护理保障的权限需要经过认定，只有患某种特定的疾病时，才会提供护理服务。而无论是第一顺位还是第二顺位被保险人，其均需经过“申请—访问调查—看护认定审查会的两次判定—看护计划的制定”五个环节才能最终获得护理服务。

随着制度的不断发展，日本长期护理保险的保险人数量从2000年的2 899个下降至2013年的1 579个，第一顺位被保险人的数量从2 242万人增加至3 200万人^[2]，制度对65岁及以上老年人群的覆盖率几乎达到100%。

日本长期护理保险费用来源于两个方面：一是政府筹资占50%，其中国家层面负担25%(5%作为平衡各市町村的调整支付金)，都道府县和市町村各负担12.5%；二是由被保险人承担50%，第一顺位被保险人和第二顺位被保险人分担比例依据其人数比确定。如2000—2002年，第一顺位被保人的数量占比为17%，故其承担的保费比例为17%，相应的第二顺位被保险人承担的保费比例为33%。随着人口老龄化的加深，2012—2014年第1顺位被保险人承担的保费比例已经达到了21%。^[3]

支付项目上，主要包括护理给付、护理预防给付、高额护理(预防)给付、特定入所者护理(预防)给付、高额医疗合算护理(预防)给付和市町村特别给付六种。此外，按类型划分又可分为居家服务、社区服务、机构服务三类。目前，护理服务给付项共23种，护理预防服务给付项共15种(表 1)。在更细分的给付子项目中，涵盖了辅助器械租赁和购买以及对家庭房屋改造的支持。2015年1月，本文作者随团赴日考察社会福利，在ATC忘年中心(日本最大规模的护理保健用品展示场)发现，购买一款电动轮椅需要30万日元，被保险人租赁只需要2000日元/月。购买一款全自动浴缸需要50万日元，被保险人租赁则只需3000日元/月。由此可以看出护理保险制度鼓励租赁而非购买的价值导向。^[4]

表1

表1(Table 1)

表1 日本长期护理保险制度的给付内容 项目 护理给付 护理预防给付 居家服务 紧贴社区型服务 机构服务 其他 上门介护 上门入浴介护 上门看护 上门访问康复指导 居家疗养管理指导 日托护理 日托康复指导 短期入住生活护理 短期入住疗养护理 特定机构入住者的生活护理 福利用品租赁 特定福利用品销售 定期巡回上门看护 夜间上门看护 认知症(痴呆)日托护理 小规模多功能型居家看护 认知症(痴呆)共同生活护理 紧贴社区型特定机构入住者的生活护理 紧贴社区型老人福利机构入住者生活护理 复合型服务 护理老人福利机构(特别养护老人院) 护理老人保健机构(老人保健机构) 护理疗养型医疗机构 房屋改装费支付 护理预防上门介护 护理预防上门入浴 护理预防上门看护 护理预防上门康复指导 护理预防型居家疗养管理指导 护理预防型日托介护 护理预防型日托康复指导 护理预防型短期入住生活介护 护理预防型短期入住疗养护理 护理预防型特定机构入住者生活护理 护理预防福利用品租赁 特定护理预防福利用品销售 护理预防认知症日托护理 护理预防小规模多功能型居家护理 护理预防认知症共同生活护理 —— 房屋改装费支付 资料来源：厚生劳动省.2014年厚生劳动白皮书。

表1 日本长期护理保险制度的给付内容

截至2013年，日本长期护理保险第一顺位被保险人的申请数量达到3 202万人，而被认定为受益人的数量达到569.1万人，受益比例为17.77%。进一步细分发现，65~74岁前期高龄者的受益比例较低，只有4.37%，75岁及以上高龄者的受益比例较高，占32.07%。而在2000年，这三个比例分别为11.02%、3.42%和21.88%(表 2)。在受益面普遍提高的同时，通过一些特殊项目制度等加大对特殊人群、困难群体的倾斜力度，制度设定的受益者自付比例近年来不断下降，2000年实际发生额中自付比例为10.6%，而到2013年，该比例已经下降至7.2%。

表2

表2(Table 2)

表2 2000—2013年日本长期护理保险制度中第一顺位被保险人的受益比例(%) 年龄 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 65~74 3.42 3.87 4.38 4.76 4.86 4.83 4.56 4.40 4.27 4.25 4.32 4.34 4.36 4.37 75~ 21.88 24.20 26.64 28.36 29.07 29.73 29.28 29.13 29.23 29.43 29.87 30.54 31.39 32.07 合计 11.02 12.42 13.89 15.12 15.70 16.13 15.89 15.91 15.98 16.24 16.86 17.29 17.64 17.77 数据来源：依据各年度日本厚生劳动省《介护保险事业状况报告》整理。

表2 2000—2013年日本长期护理保险制度中第一顺位被保险人的受益比例(%)

在日本长期护理保险制度建立之初，制度的支付等级分为支援1和介护1~5，共6个等级，2005年的制度改革中，支付等级被划分为7个，在预防中增设了支援2。从表 3可以看出，在总的认定者数量中，支援的占比不断上升，重度护理(介护3~5)的占比则不断下降。在总的支付费用上，2000年以来护理服务费用占比不断下降，预防服务费用占比不断上升。2013年护理服务的费用占比比2000年下降了8.34个百分点，而预防服务则增加了2.95个百分点。由于主动性的预防服务相比于被动式的护理服务，其单位成本具有优势，所以预防和护理在支付费用占比上的反向变迁也反映了日本长期护理保险制度也在努力控制成本。

表3

表3(Table 3)

表3 2000—2013年介护、支援的认定者占比情况 (%) 服务项目 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 支援 13.3 12.4 13.2 14.5 15.5 16.4 17.5 24.7 26.0 26.4 25.8 26.2 26.3 27.4 介护1~2 43.3 46.4 48.3 49.1 47.7 47.4 46.9 37.0 34.6 34.3 35.0 35.7 36.1 36.2 介护3~5 43.4 41.2 38.6 36.4 36.8 36.2 35.7 38.3 39.4 39.3 39.1 38.1 37.6 36.4 数据来源：依据2014年厚生劳动白皮书数据整理。

表3 2000—2013年介护、支援的认定者占比情况 (%)

为完善居家养老服务，2005年日本开始推行由市町村主导的地域密集型项目(社区服务)。2013年社区服务的费用占比已达到10.80%，居家服务的费用占比也从2000年的33.93%快速上升至2013年的54.09%，与此同时，2013年机构服务的费用占比已经降至35.11%(表 4)。除了项目上的支持之外，通过2012年的改革，综合“护理、护理预防、咨询、权利维护”等多项护理政策的社区支援中心普遍建立。居家养老的回归既是为了节省制度成本，同时也是基于维系家文化、创造和谐老年社会理念的考虑。

表4

表4(Table 4)

表4 2000—2013年不同服务项目的费用支付情况(%) 服务项目 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 护理服务 96.96 96.97 96.73 96.34 96.01 94.09 92.02 89.55 89.06 89.07 88.89 88.89 88.79 88.62 预防服务 2.59 2.39 2.58 2.98 3.30 3.53 2.79 5.18 5.54 5.45 5.37 5.38 5.41 5.54 高额护理(预防)服务 0.42 0.63 0.67 0.66 0.67 0.89 1.53 1.58 1.63 1.71 1.78 1.77 1.82 1.84 特定入所者服务 — — — — — 1.46 3.63 3.67 3.73 3.68 3.66 3.71 3.72 3.74 其他 0.02 0.02 0.01 0.02 0.02 0.03 0.02 0.02 0.02 0.08 0.30 0.25 0.26 0.27 居家服务 33.93 38.95 42.56 46.53 49.01 51.91 49.30 49.04 49.77 50.67 51.84 52.59 53.34 54.09 社区服务 — — — — — — 6.25 7.62 8.36 8.74 9.12 9.75 10.48 10.80 机构服务 66.07 61.05 57.44 53.47 50.99 48.09 44.44 43.33 41.87 40.59 39.04 37.67 36.17 35.11 数据来源：依据各年度介护保险事业状况报告(年报)相关数据计算得到。

表4 2000—2013年不同服务项目的费用支付情况(%)

随着护理保险制度的不断完善与发展，其与医疗保障、社区建设等公共服务项目的交集越来越多，共同致力于日本式“福利社区”的建设。^[5]护理保险制度在给付内容方面也不断向医疗渗透，同时随着2005年之后社区支援中心的普遍建立，福利体系、医疗体系向老年基本生活层面深入，复合式社区福利逐渐成型，日本社会的老龄政策也开始向新的阶段迈进。

就产业而言，护理保险制度通过完善资金保障促成了日本护理服务产业的快速发展。在护理保险制度建立之前，主动的护理服务由社会福祉制度支撑，国家主义和一元化主义严重。制度建立之后，在社会性资金给付的带动下，服务供给迅速民营化，服务双方的关系也从自上而下的福祉关怀转为基于自由意志的平等契约关系。目前，机构及其从业人员中超过95%属于民营性质。在护理服务提供、护理器械生产等具体内容快速发展的推动下，日本护理服务产业的产值预计到2025年将达到10万亿日元。^[6]

日本长期护理保险制度自2000年正式实施以来，先后于2005年、2008年、2011年和2014年进行了四次改革，改革的目标均集中于提高效率、降低成本。但就制度成本而言，日本的护理保险制度已经步入了发展的瓶颈期。

自2000年以来，护理保险制度的总费用不断高涨，年均增长速度达到7.57%，2013年已经高达9.17万亿日元，占当年GDP的比例约为2%。在总费用不断上涨的情况下，政府和被保险人的负担不断加重，第二顺位被保险人的平均费率从2002年的1.07%上升至2012年的1.55%(表 5)。根据厚生劳动省的预测，如果按照现行的增长趋势，2025年第二顺位被保险人的平均费率将达到3.1%，护理保险总费用占比将达到GDP的3.2%^[7]，加上个人自付占比将达到3.5%左右。

表5

表5(Table 5)

表5 2000—2013年日本长期护理保险的总费用及支付情况 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 第一顺位被保险人平均保费(日元) 2 911 2 911 2 911 3 293 3 293 3 293 4 090 4 090 4 090 4 160 4 160 4 160 4 972 4 972 第二顺位被保险人平均费率(%) — — 1.07 0.89 1.11 1.25 1.23 1.23 1.13 1.19 1.5 1.51 1.55 — 总费用(万日元) 36 273 45 919 51 929 56 891 62 025 63 957 63 615 66 719 69 497 74 306 78 204 82 253 87 570 91 734 支付额(万日元) 32 427 41 143 46 576 50 990 55 594 57 943 58 743 61 600 64 185 68 721 72 536 76 298 81 283 85 121 制度支付比(%) 89.4 89.6 89.7 89.6 89.6 90.6 92.3 92.3 92.4 92.5 92.8 92.8 92.8 92.8 注：此处的第二顺位被保险人仅指由医疗保险协会管理的参保者。 数据来源：平均保费额度和费率数据来源于2014年厚生劳动省护理保险制度概要，费用数据来源于2014年介护保险事业状况报告要点、厚生劳动白皮书。

表5 2000—2013年日本长期护理保险的总费用及支付情况

从总体经济形势来看，1990年日本经济开始萎靡不振，持续长达20年，2013年人均GDP仅有38 633.7美元。根据日本经济研究中心的中期经济预测，2016年、2021年和2026年其经济增长率分别只有0.9%、0.4%和0.0%^[8]。未来10年之内，日本经济总体难以得到发展。而从政府财力来看，近年来日本政府在收入来源有限、支出刚性增长的共同作用下债台高筑，在2011年政府累计债务余额占GDP的比重达到200%甚至继续上升。财力有限迫使日本政府一再提高消费税率以维持较高的社会保障支出，2014年4月，消费税率从原来的5%提高到8%，而到2017年4月，还将提高到10%，如此高的消费税率将会进一步反作用于日本经济增长。

日本长期护理保险制度是在原有老年福祉制度和老年医疗保健制度难以为继时被迫出台。如果日本政府在人口老龄化刚刚开始且其经济、财政形势皆较好的时期(20世纪70年代至80年代)，通过优化养老、医疗保障体系来应对老年护理压力，则可能不会面临高成本、高社会负担的局面。中国目前与20世纪70年代至80年代的日本有很多相似之处——老龄化不断加重、经济增长开始趋缓、社会保障体系不断建立和完善，同时也面临着城市化水平较低(养老面临巨大的“老少城乡分离”压力)、人均收入水平低(养老将面临紧张的资源压力)。以此为背景，应尽快建立和完善老年护理保障体系，开始的时间越早，未来压力越小，制度形式的可选空间越大，保障水平的弹性越高。

基于护理需求的不断增长，呼吁在我国设立护理社会保险制度的观点越来越多，如果以日本的经验为鉴，本文认为，制度的具体形式——是单独建制还是在现有制度中寻找空间，是以社会保险形式还是以其他救助、福利制度形式等都还需要仔细考量。即使是个别发达地区率先尝试建立护理保险制度，制度保障水平的宽度、深度、广度(分别对应保障的人群、给付的比例、保障的内容)还需要严格论证。而在制度具体形式、保障水平具体设计的背后，日本长期护理保险制度所彰显的部分理念更值得我国关注和学习——在卫生政策中，主动预防应优于被动治疗和护理；在社会保障政策中，资金保障应配套、协同于服务提供；在养老文化上，向熟悉的居家和社区回归要好于对陌生的机构；在社会发展上，事业和产业的联动发展、携手共进应优于个体的单兵突进。

当代社会关于老年护理模式包括三种：社会保险模式、公共福利模式和救助模式。以适度性为原则，公共福利模式对中国而言过于超前；以普享性为原则，救助模式对中国而言又过于落后。因此，在支持最底层需求仍由救助机制来给予保障的同时，本文认为社会保险模式是理想选择。当前，社会保险模式中既有依附于原有健康保险制度的德国模式，也有分立于医疗保健制度的日本模式。基于日本分立制度以及在给付宽度、深度、广度标准上过于宽松导致的高成本，在制度模式上依附优于独立、筹资上内部挖掘优于再立名目、在保障水平上宜坚守基本而不宜过度失控。

与此同时，我国现有职工社会医疗保险制度的效率不足问题日趋严重，统筹账户的资源浪费和个人账户的资源闲置并存。自2009年以来，为降低过高的可支付月数，基本医保迅速向“非基本”扩张，浪费严重，2014年底个人账户基金累积已经高达3 913亿元。在职工基本医疗保险中增设护理给付项目以充分利用闲置资源解决护理保障问题的同时，也可以带动医保体系改革。