在深圳市劳务工聚集的区域——宝安区随机抽取4个街道，每个街道随机抽取2个社区卫生服务中心，于2013年5—7月以拦截调查的方式在每个社区卫生服务中心调查门诊患者1 000名，调查对象的准入标准为：年龄≥18岁、对身体状况和服务体验有独立的判断能力、在选定社区卫生服务中心就诊的病人。共调查8 000人，回收有效问卷7 911份，有效率为98.89%，覆盖劳务工医保患者4 040名，非劳务工医保患者(其他医保参保人和自费人群)3 871名。

采用Epidata3.0对问卷进行双重录入，运用SPSS18.0软件对数据进行统计分析，采用卡方检验对劳务工和非劳务工社区卫生服务利用情况及满意度进行比较分析，检验水准α=0.05。

调查对象中男性比例为40.95%。社区卫生服务中心就诊人群的比例随年龄的增加呈递减趋势，其中30岁以下患者人数最多，占61.80%。就诊人群的文化程度以初中为主(约51.31%)。国际上通常以一个国家或地区的中位数收入或平均收入的50%作为这个国家或地区的低收入线^[2]，本研究采取2013年深圳市人均月收入均数的50%确定低收入线。则月均收入低于2 459元为低收入组，2 459~4 917元、4 917~7 376元和7 376元及以上分别为中低收入组、中高收入组和高收入组。就诊人群中低收入所占比例最大(49.92%)。其中劳务工人群和非劳务工人群在性别构成、年龄分布、文化程度和收入分布上的差异有统计学意义(P<0.000 1)，主要原因是劳务工和非劳务工人口构成不一样。此外，52.27%的患者自觉健康状况一般，劳务工和非劳务工在健康状况上的差异无统计学意义(P=0.670 9)，说明劳务工和非劳务工到社区卫生服务中心就诊疾病的严重程度具有可比性(表 1)。

表1

表1(Table 1)

表1 调查对象人口学特征分析 合计 劳务工 非劳务工 χ2值 P 人数 比例(%) 人数 比例(%) 人数 比例(%) 性别   男 3 240 40.95 1 740 43.08 1 500 38.74 15.31 <0.000 1   女 4 671 59.05 2 300 56.92 2 371 61.26 年龄(岁)   18~30 4 898 61.80 2 174 53.82 2 724 70.37   31~40 2 008 25.49 1 291 31.96 717 18.53 254.69 <0.000 1   41~65 9 74 12.34 568 14.05 407 10.51   66~ 30 0.37 7 0.17 23 0.59 文化程度   小学及以下 607 7.68 292 7.23 315 8.15   初中 4 059 51.31 2 005 49.62 2 054 53.07   高中/中专 2 613 33.03 1 355 33.55 1 258 32.49 36.83 <0.000 1   大专 507 6.41 310 7.68 197 5.09   本科及以上 124 1.57 77 1.91 47 1.20 月均收入(元)   0~ 3 949 49.92 1 780 44.06 2 169 56.03   2 459~ 3 656 46.21 2 097 51.91 1559 40.27 115.40 <0.000 1   4 917~ 249 3.15 134 3.32 115 2.97   7 376~ 57 0.72 29 0.72 28 0.72 自觉健康状况   良好 3 276 41.41 1 674 41.44 1 602 41.38   一般 4 135 52.27 2 120 52.48 2 015 52.05 0.798 3 0.670 9   较差 500 6.32 246 6.08 254 6.57

表1 调查对象人口学特征分析

劳务工患者最近一年到社区卫生服务中心就诊的次数与非劳务工患者相比，差异有统计学意义(χ²=370.740 2，P<0.000 1)，且劳务工就诊次数为3次以上的比例大于非劳务工(表 2)。

表2

表2(Table 2)

表2 最近一年到社区卫生服务中心就诊的次数 次数 调查对象 劳务工 非劳务工 人数 比例(%) 人数 比例(%) 人数 比例(%) 1次 2 965 37.48 1 162 28.76 1 803 46.58 2次 1 761 22.26 875 21.66 886 22.89 3次 1 231 15.56 722 17.87 509 13.15 4次 527 6.66 328 8.12 199 5.13 5次 434 5.49 268 6.63 166 4.29 6次及以上 993 12.55 685 16.96 308 7.96 合计 7 911 100.00 4 040 100.00 3 871 100.00 注：P<0.000 1， χ2值为370.740 2

表2 最近一年到社区卫生服务中心就诊的次数

就诊人群选择社区卫生服务中心就诊原因排名前三位的分别是方便快捷(58.64%)、医保定点(40.70%)、服务态度好(39.60%)。其中，劳务工人群选择本社区卫生服务中心就诊的原因主要是医保定点(67.62%)、方便快捷(52.95%)、服务态度好(38.32%)，非劳务工选择本社区卫生服务中心就诊的原因主要是方便快捷(64.58%)、服务态度好 (40.95%)、价格适宜(34.10%)(表 3)。

表3

表3(Table 3)

表3 选择社区卫生服务中心就诊的原因 原因 调查对象 劳务工 非劳务工 人数 比例(%) 人数 比例(%) 人数 比例(%) 医保定点 3 220 40.70 2 732 67.62 488 12.61 方便快捷 4 639 58.64 2 139 52.95 2 500 64.58 服务态度好 3 133 39.60 1 548 38.32 1 585 40.95 医疗水平好 1 705 21.55 799 19.78 906 23.40 价格适宜 2 672 33.78 1 352 33.47 1 320 34.10 就诊环境好 1 129 14.27 586 14.50 543 14.03 提供预报保健 和咨询服务 908 11.48 499 12.35 409 10.57 有熟人或信赖 的医生 234 2.96 106 2.62 128 3.31 其他 278 3.51 69 1.71 209 5.40 注：P<0.000 1， χ2值为1 527.670

表3 选择社区卫生服务中心就诊的原因

社区卫生服务中心就诊人群对服务态度的满意度最高(73.37%)，其次为技术水平(66.37%)和看病方便(64.05%)；对等候时间的满意度最低(36.16%)。劳务工对服务态度满意度最高(73.29%)，其次为技术水平(65.29%)和看病方便(63.16%)；对等候时间的满意度最低(35.14%)。非劳务工对服务态度的满意度也最高(73.46%)，其次为技术水平(67.50%)和看病方便(64.98%)；对等候时间的满意度最低(37.23%)(表 4)。

表4

表4(Table 4)

表4 对社区卫生服务的满意度 项目 调查对象 劳务工 非劳务工 χ 2值 P 满意 一般 不满意 满意 一般 不满意 满意 一般 不满意 人数 比例 (%) 人数 比例 (%) 人数 比例 (%) 人数 比例 (%) 人数 比例 (%) 人数 比例 (%) 人数 比例 (%) 人数 比例 (%) 人数 比例 (%) 看病方便 5 067 64.05 2 445 30.91 399 5.04 2552 63.16 1 252 31.00 236 5.84 2 515 64.98 1 193 30.82 163 4.21 11.467 5 0.003 2 等候时间 2 861 36.16 3 404 43.03 1 646 20.80 1 420 35.14 1 718 42.54 902 22.32 1 441 37.23 1 686 43.54 744 19.23 11.869 7 0.002 6 就诊环境 4 286 54.17 3 332 42.13 293 3.70 2 138 52.91 1 748 43.30 154 3.80 2 148 55.49 1 584 40.92 139 3.59 5.270 3 0.071 7 医疗设备 3 360 42.46 4 018 50.79 533 6.74 1 634 40.44 2 096 51.88 310 7.68 1 726 44.58 1 922 49.66 223 5.76 20.416 2 <0.000 1 技术水平 5 251 66.37 1 352 32.40 98 1.23 2 638 65.29 135 33.31 57 1.40 2 613 67.50 1 217 31.45 41 1.05 5.507 8 0.063 7 服务态度 5 805 73.37 1 930 24.41 176 2.22 2 961 73.29 989 24.49 90 2.22 2 844 73.46 941 24.32 86 2.21 0.032 6 0.983 8 费用报销比例 4 831 61.05 2 769 35.02 311 3.93 2 411 59.67 1 492 36.93 137 3.40 2 420 62.52 1 277 32.99 174 4.50 17.024 9 0.000 2 与综合医院就诊费用的差别 4 679 59.14 2 846 35.99 386 4.87 2 358 58.37 1502 37.18 180 4.45 2 321 59.96 1 344 34.72 206 5.32 7.051 4 0.029 4

表4 对社区卫生服务的满意度

社区卫生服务中心就诊患者中73.47%表示愿意生病时先去社区卫生服务中心就诊，若有需要再经社区卫生服务中心医生转诊至上级医院，19.47%表示无所谓。劳务工就诊患者中74.16%表示愿意生病时先去社区卫生服务中心就诊，16.99%表示无所谓；非劳务工就诊患者中69.71%表示愿意，21.13%表示无所谓，两人群的社区首诊意愿具有统计学差异(χ²=22.766 2，P<0.000 1)，劳务工人群相比非劳务工人群更愿意接受社区首诊(表 5)。

表5

表5(Table 5)

表5 接受社区首诊制意愿分析 调查对象 劳务工 非劳务工 人数 比例(%) 人数 比例(%) 人数 比例(%) 愿意 5 695 73.47 2 996 74.16 2 698 69.71 不愿意 712 9.19 357 8.84 355 9.16 无所谓 1 504 19.47 686 16.99 818 21.13 注：P<0.000 1， χ2值为22.766 2

表5 接受社区首诊制意愿分析

社区首诊网点就诊人群以弱势人群为主,一定程度上提高了其利用卫生服务与获得健康的能力，社区卫生服务中心就诊人群中，女性比例为59.05%，劳务工患者和非劳务工患者中女性分别占56.92%和61.26%，均明显高于男性。说明女性寻求卫生服务时会更多地选择社区卫生服务机构。类似的结果也可见于其他国家,如：英国(64.08%)、加拿大(65%)和澳大利亚(51.8%)等。^{[3, 4, 5]}一方面由于生理原因，女性健康状况较男性差，发病率更高，会寻求更多的医疗服务；另一方面中国女性的社会经济地位较低，她们更倾向到基层医疗卫生机构就诊。^[6] 社区卫生服务中心就诊者中老年人比例仅占0.37%，劳务工和非劳务工就诊者中老年人分别占0.17%和0.59%这可能是由于深圳整体人口年龄结构相对年轻。2013年数据显示，深圳市人口平均年龄仅为33.6岁，60岁以上人口仅占全市人口的3.29%。

社区卫生服务中心就诊者低收入人群所占比例最高(49.92%)，且非劳务工低收入者就诊比例高于劳务工(56.03%，44.06%)。低收入群体患病时，由于支付能力有限、服务可及性限制等原因，主观上导致大量的健康需求不能实现。社区卫生服务机构作为基层医疗卫生机构，其门诊服务费用较低、可及性较好，低收入人群更多地选择到社区卫生服务机构就诊，一定程度上提高了低收入人群对卫生服务利用与获得健康的能力，缓解了“看病难、看病贵”问题。

就诊人群对社区卫生服务的综合满意度会影响其对社区首诊制的接受程度，综合满意度越高，越愿意接受社区首诊制。调查显示，无论是劳务工患者还是非劳务工患者对社区卫生服务中心各项服务的满意度较高，除等候时间外，患者对其他各项服务的评价达到基本满意及以上的比例均在90%以上。一项针对深圳市某区医院开展的门诊病人的满意度调查结果显示，门诊病人的总体满意度较高，基本满意及以上者达94.6%。^[7]另一研究对深圳市6家综合医院的门诊病人进行满意度调查显示，门诊病人综合满意率达到95.7%。^[8]由此可见，社区卫生服务中心就诊患者的满意度并不比医院门诊就诊患者的满意度低，社区卫生服务中心服务能力得到认可。

调查显示，73.47%的就诊者表示愿意生病时先去社区卫生服务中心就诊，若有需要再经社区卫生服务中心医生转诊至上级医院。深圳市推行的劳务工社区首诊制主要采取需方激励机制，让劳务工自愿参保，大部分劳务工并不认为“医保绑定社区”是一种政策强制。此外，尽管社区首诊制对非劳务工人群并无强制作用，但仍有大部分非劳务工倾向到社区卫生服务中心就诊。提示深圳市社区卫生服务中心的可及性较好、服务能力较高，能够吸引非劳务工自愿就诊。因此，政策制定者可考虑进一步向非劳务工人群推广社区首诊制，并制定适宜的医保配套制度，以减轻非劳务工人群的医疗负担。

综上所述，深圳市劳务工社区首诊制的实施使居民社区卫生服务利用有所提高，劳务工和非劳务工对社区卫生服务机构的医疗技术水平和服务态度满意度均较高，且就诊人群对社区首诊制的接受程度较高。以深圳为借鉴，在全国逐步推进社区首诊制具有一定的可行性。相关部门应根据就诊居民社区卫生服务利用及满意度情况采取有效措施，进一步完善深圳市劳务工社区首诊制。