金砖五国中，南非的HIV携带者最多，截至2011年底约有560万人；其次为印度，约有239万人(截至2009年底),再次为俄罗斯和中国，巴西人数最少。从15～49岁人口的患病率来看，中国最低，仅0.06%，南非则高达17.3%。从死亡人数来看，俄罗斯最高，人数达到88 974人，是其他国家的3~6倍，防控形势不容乐观(表 1)。

表 1

表 1(Table 1)

表 1 金砖国家的艾滋病流行及死亡情况[3, 4, 6, 7] 国家 携带HIV人数 15～49岁人口患病率(%) 预计艾滋病相关死亡人数 巴西 490 000 0.30 15 000 南非 5 600 000 17.3 27 000 印度 * 2 390 000 0.31 17 200 中国 780 000 0.06 28 000 俄罗斯 730 000~1 300 000 0.8～1.4 88 974 注：“*”为2009年数据，其他均为2011年数据。

表 1 金砖国家的艾滋病流行及死亡情况[3, 4, 6, 7]

金砖国家目前均为本国的艾滋病患者提供免费的检测、监测、抗反转录病毒治疗(Anti- Retroviral Therapy,ART)以及咨询等医疗服务。2011年南非约有260万人接受ART，治疗接受率达到65.5%，接受人数和比例均较高。巴西的治疗接受率最高，达到71.9%，而其余三国的治疗接受率仅为30%左右。2012年中国的ART接受人数大幅度增长，已达到17万，治疗接受率也进一步提升，但是总体仍较低。ART不仅可以降低新发感染人数，还可以降低死亡人数，所以ART的可获得性对艾滋病的防控以及患者的预后有很大影响。如巴西ART的接受人数从1997年的3.5万人增至2004年15.3万人后，其艾滋病死亡率和相关疾病住院率分别较1996年下降了50%和80%。^[8]

免费ART的入选标准将直接影响治疗的受益人群和覆盖面。单纯从成人CD4⁺T淋巴细胞计数来看，巴西目前的入选标准相对最低，CD4⁺T淋巴细胞计数≤500个/mm³即可开始接受治疗；俄罗斯、中国、南非与世界卫生组织2010版治疗指南的入选标准一致，CD4⁺T淋巴细胞计数≤350个/mm³开始治疗；印度的入选标准相对较高，CD4⁺T淋巴细胞计数＜200个/mm³才可接受治疗。在治疗方案的选择方面，巴西和中国使用的是世界卫生组织2010版治疗指南中的治疗方案：替诺福韦/齐多夫定+拉米夫定+奈韦拉平/依非韦伦。南非在治疗方案中增加了替诺福韦和恩曲他滨，去除了齐多夫定，疗效较世界卫生组织2010版治疗方案更优。印度的治疗方案为齐多夫定+拉米夫定+奈韦拉平，俄罗斯还没有具体的治疗方案。目前，已经注册上市的艾滋病抗病毒药物共有6类，包括25种单药和7种复合制剂。^[9]在免费ART药品提供方面，巴西和俄罗斯纳入类型最为全面，且种类最多。此外，上述两国和印度均可提供1~4种复方制剂。中国和南非的类型较少，只包含核苷和非核苷类反转录酶抑制剂以及蛋白酶抑制剂，且不提供复方制剂(表 2)。

表 2

表 2(Table 2)

表 2 金砖国家的艾滋病ART及药物提供情况[3, 5, 10, 11, 12, 13] 国家 预计需接受ART人数 已报告接受ART人数 ART接受率(%) 成人CD4+T淋巴细胞计数入选标准(个/mm3) 免费ART药物类型(种类) 巴西 300 000 215 676 71.9 ≤500 核苷类反转录酶抑制剂(6) 非核苷类反转录酶抑制剂(3) 蛋白酶抑制剂(7) 融合抑制剂(1) 整合酶抑制剂(1) CCR5受体拮抗剂(1) 复方制剂(1) 南非 2 600 000 1 702 060 65.5 ≤350 核苷类反转录酶抑制剂(5) 非核苷类反转录酶抑制剂(2) 蛋白酶抑制剂(1) 印度 1 100 000~1 400 000* 424 802*543 000 38.8~49.4* <200 核苷类反转录酶抑制剂(4) 非核苷类反转录酶抑制剂(2) 蛋白酶抑制剂(4) 复方制剂(4) 中国 270000* 86 122*170655** 31.9# ≤350 核苷类反转录酶抑制剂(5) 非核苷类反转录酶抑制剂(2) 蛋白酶抑制剂(1) 俄罗斯 250 000~390 000 85 716 22.0~34.3 ≤350 核苷类反转录酶抑制剂(5) 非核苷类反转录酶抑制剂(3) 蛋白酶抑制剂(8) 融合抑制剂(1) 整合酶抑制剂(1) 复方制剂(3) 注：(1)“*”为2010年数据，“**”为2012年数据，未加标注的均为2011年数据。     (2)ART接受率=已报告接受ART人数/预计需接受ART人数。     (3)药物类型种类来源：巴西2013年基本药物目录、俄罗斯联邦政府2012年基本药物目录、印度2011年国家基本药物目录、南非2012年医院成人标准治疗指南及基本药物目录和中国第3版国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册。

表 2 金砖国家的艾滋病ART及药物提供情况[3, 5, 10, 11, 12, 13]

目前，除印度仍大量依赖外国资金援助外，其余四国用于购买ART药物的资金主要来源于政府。随着采购经费的逐年攀升，各国政府的财政压力不断加大。以中国为例，2007年免费ART药品采购费用为6 712万元，2011年增加至85 406万元，其中进口药品占总费用的80.3%。昂贵的进口原研药对ART药品的可及性带来了严重影响，各国纷纷将发展国产药作为药品供应的有效保障。

由于2005年之前宽松的专利法，五个国家中印度的仿制药行业发展最为蓬勃，其生产的ART仿制药不仅能够满足国内市场，而且已经成为其他国家仿制药的主要供应商，有“世界药房”之称。2008年，印度生产的儿童和成人ART仿制药分别占全球采购量的91%和89%。^[14]与印度相反，由于国内制药业不发达，俄罗斯绝大多数的ART药物均需依赖进口。这种情况不利于俄罗斯国内艾滋病疫情的控制及治疗。为了改善对进口药物的依赖，2009年俄罗斯联邦工业和贸易部制定了《2020年前医药产业发展战略》，将“提高国内制药产业服务能力，减少成品药进口”作为发展目标。^[15]

南非生产的ART药物多是与专利权人协商谈判获得自愿许可的药品。除克力芝外，现有制药企业能够满足大部分采购需求，但仍需依赖从中国和印度进口活性药用成分。巴西国内的制药公司可以提供10种免费的ART药物，产能占仿制药需要量的80%，对提供可负担的ART发挥了至关重要的作用。^[16]

中国目前需要采购的药品是7种，其中4种是国产仿制药。与南非相比，中国的国产仿制药(齐多夫定、司他夫定、奈韦拉平)的单位采购价格均较低。其他3种进口原研药单价均高于印度和南非，最高差距达到6.3倍(表 3)。

表 3

表 3(Table 3)

表 3 金砖国家艾滋病抗反转录病毒药物的采购单价比较[17] 药品名称 剂量(mg) 中国 其他金砖国家 中国与其他金砖国家的单位剂量价格比 单价(元/片) 生产厂家 单价(元/片) 生产厂家(采购国) 齐多夫定 300 0.75 国内企业 0.83 南非Aspen(南非) 0.90 0.82 印度Cipla(印度) 0.91 司他夫定 15 0.16 国内企业 0.16 印度Aurobindo(南非) 1.00 奈韦拉平 200 0.22 国内企业 0.31 南非Aspen(南非) 0.71 拉米夫定 300(中国)150(南非) 1.20 国内企业 0.56 南非Aspen(南非) 1.07 依非韦伦 600 5.17 默沙东 0.82 印度Matrix(南非) 6.30 替诺福韦 300 4.14 吉利德 0.94 印度Hetero(南非) 4.91 洛匹那韦/利托那韦 200+50 3.14 雅培 1.58 雅培(南非) 1.99 注：(1)以上价格均为2012年的采购价格，美元兑人民币按汇率6.2折算；     (2)中国的药品采购价格来源于中国疾病预防控制中心，印度和南非的药品采购价格来源于GPRM(Global Price Reporting Mechanism)；     (3)单位剂量价格比=中国采购药品的每剂量单位价格/其他金砖国家采购药品的每剂量单位价格。

表 3 金砖国家艾滋病抗反转录病毒药物的采购单价比较[17]

1988年，巴西颁布新宪法提出：不论种族、宗教信仰和社会经济状况如何，健康是所有公民的权利和国家的责任。为了保障艾滋病患者的健康权，巴西1991年开始实施齐多夫定单一疗法的免费ART政策，并于5年后颁布法律(第9.313/96号)明确规定：所有艾滋病感染公民都有资格接受免费ART。至此，巴西成为第一个承诺并落实免费ART政策的国家，极大地影响了全球艾滋病防治政策。1995年，俄联邦法(第38号)也提出：艾滋病患者应获得免费的卫生保健和社会福利服务，并最终通过“联邦HIV/ ADIS防治计划”免费向艾滋病患者提供药品和治疗服务。1997年，南非的一项法律条款认定公共利益高于药品专利。1998年，南非推出法案正式将ART药品纳入公共系统中，从此为ART仿制药的推出铺平了道路。2003年姆贝基政府正式批准艾滋病ART草案，南非开始通过公共部门向艾滋病患者提供ART药物。^[18]中国和印度均于2004年开始启动免费ART政策。此外，中国推出的“四免一关怀”政策还将经济困难的艾滋病患者及其家属纳入政府补贴范围。

药品费用是造成国家财政负担和影响艾滋病药物可获得性的关键因素。因此，降低药品价格成为各国的迫切需求。目前，金砖五国的ART药物保障策略主要集中在促进药物国产化以及压低进口药品费用两个方面。

在促进药物国产化路径中，金砖各国采用的方法多种多样(表 4)。

(1)突破专利限制。拒绝专利申请和专利无效是突破药品专利限制、实现合法仿制的有效方法。2008年，巴西政府以替诺福韦的专利申请不具备创造性为由拒绝了美国吉利德科学公司的专利申请，从而使巴西的仿制药生产商能够进行替诺福韦仿制药的生产。^[19] 2010年，中国制药企业安徽贝克根据中国专利法相关规定，诉葛兰素史克公司拉米夫定专利无效并获得成功，使中国制药企业取得了拉米夫定的合法仿制权。中国政府从2011年起可采购用于ART的国产拉米夫定仿制药，仿制药价格降至原研进口药的40%。

(2)与原研企业合作。争取通过谈判获得原研企业的自愿许可、技术转让及成立合资企业有利于加快ART药品的国产化步伐，从而降低药品价格。通过与专利权人协商谈判，印度和南非成功获得了多种ART药物的自愿许可，巴西与百时美施贵宝公司签署了阿扎那韦硫酸盐技术转让协议^[20]，中国华海药业股份有限公司与默沙东公司签订依非韦伦技术转让协议。南非政府与世界著名医药公司瑞士龙沙集团成立合资企业，积极解决国内不能生产艾滋病药物活性药用成分的问题。^[21] 2014年7月，药品专利池组织与中国企业迪赛诺签订阿扎那韦的许可协议，但产品仅限于销往110个中低收入国家，中国市场不包含在内。^[22]

(3)竞争法保障。竞争法或反垄断法有助于维持正常的市场秩序，降低垄断性价格，保护公众的权利。2002年，南非政府(南非竞争委员会)与非政府组织(治疗行动运动)联合对葛兰素史克和勃林格殷格翰公司提起诉讼，诉其违反1998年南非竞争法，滥用主导地位，导致ART药品定价过高，损害消费者利益。诉讼获得了成功并最终使南非获得了利托那韦、拉米夫定和奈韦拉平的自愿许可。^[13]中国2008年也颁布了反垄断法，用来限制企业滥用市场支配地位控制商品价格，而且同样存在进口ART药物定价过高的现象，但是目前还没有为此进行诉讼的案例。

(4)使用强制许可。根据《与贸易有关的知识产权协议》(Agreement On Trade-related Aspects of Intellectual Property Rights,TRIPS)的规定，当出现某种流行病或全国范围暴发的疾病，使得国家公共卫生安全处于紧急或极度紧急状态时，国家有权强制许可生产专利药品仿制药，用以解决公共卫生问题。巴西等发展中国家利用TRIPS协议极大地提高了药品的可获得性。由于默沙东公司不同意对依非韦伦片给予巴西和泰国同等程度的价格减让，2007年5月，巴西以“政府使用”形式颁布该国首个强制许可令，开放进口及仿制药的生产。^[23]在2012年依非韦伦片在巴西专利到期之前，此举共为政府节约2.368亿美元，很好地保障了该药物的可及性。^[24]

(1)以强制许可作为谈判筹码。强制许可不仅可以促进药物国产化，还是获得价格减让的有力筹码。2001—2006年巴西政府利用颁布药品强制许可作为谈判筹码，从原研制药企业成功获得了奈非那韦(40%)、依非韦伦(59%)、洛匹那韦/利托那韦(46%)和替诺福韦(51%)的价格减让^[25]，强制许可策略在巴西ART药品价格谈判中取得了良好成效。近年来，中国政府试图利用强制许可作为筹码与原研制药企业就降低进口ART药品价格进行谈判，但由于目前中国尚未对任何药品实施强制许可，使得谈判效果并不理想。

(2)非政府组织运动施压。南非非政府组织“治疗行动运动”通过一系列挑战大制药公司药品价格和专利政策的行动^[26]，降低了南非ART药物价格。中国的非政府组织在宣传教育、行为干预和关怀救助等方面发挥了一定作用，但在艾滋病治疗药物保障方面尚未有相关行动。^[27]

随着全球艾滋病患者治疗需求的提高以及药物研究的发展，为使患者获得更合理的药物治疗，世界卫生组织定期为艾滋病患者进行治疗药物的推荐。2013年最新推荐的药物中，不仅包括由于专利限制尚不能在中国进行仿制的替诺福韦、阿扎那韦和利托那韦等单方制剂，而且也包含由于某种药物处于专利保护期内而不能进行生产的复方制剂，如替诺福韦+恩曲他滨+依非韦伦。相对于国产仿制药，进口原研药的价格非常昂贵，为我国政府和艾滋病患者带来了沉重负担。因此，政府和社会各界应该共同努力，通过各种途径促进ART药物使用成本的下降，保障药物的可及性。

艾滋病药物保障涉及的部门非常广泛，除卫生行政部门、疾病预防控制中心，还包括财政、物价、药监、知识产权等多个部门。此外，制药企业、社会团体等也发挥重要作用。但这些部门之间的沟通存在一定障碍，彼此之间的信息交流不够及时，因此在国产药物的供应能力以及进口药品的专利注册和价格协商中不能形成合力，获得的成效也非常有限。针对这种情况，我国政府应建立艾滋病药物保障的统筹协调机制，成立以卫生行政部门为主，国家食品药品监督管理局、国家知识产权局等部门以及制药企业、非政府组织代表等艾滋病抗病毒药物联盟，定期召开会议，共同商讨药物保障的应对策略，切实保障药物的有效供应。

专利限制是影响药物国产化以及进口仿制药物的关键，因此要破除专利限制对国产药物的桎梏，就应该在专利审查阶段严格把关，阻止不应授权的药物获得专利。与知识产权局相比，制药企业对药物分子结构和生产工艺的了解更为深入，更有能力在专利审查阶段发现进口药品不符合专利申请的证据。但是目前国内的制药企业专利意识普遍薄弱，且缺乏与知识产权局之间的信息沟通，因此造成了在专利方面比较被动的局面。针对这种情况，企业应在内部成立知识产权研究队伍，加强与知识产权部门的沟通，对于一些不应授予专利的产品积极提出第三方异议。

与原研企业协商谈判获得药品自愿许可和技术转让是艾滋病药物国产化的有效途径。我国应借鉴印度、巴西和南非的成功经验，重视与原研企业的谈判合作，积极主动地争取通过WHO-PQ认证、美国FDA或者欧洲COS认证等，与国际市场接轨，为合作创作条件。除协商谈判之外，利用法律也是获得药品自愿许可的有效手段。如南非曾利用竞争法获得过三种药品的自愿许可。因此，一方面应进一步加大对反垄断法的宣传力度，提高全民的反垄断意识；另一方面应加强对具有垄断地位企业的监督，及时采取有力手段保障公民的正当权利。

虽然目前我国艾滋病的低流行状态不足以使政府参照TRIPS协议的规定颁布强制许可，但是新的专利法已将“为国家利益或公共利益实施强制许可”合法化。未来当这种药品对公共健康至关重要时，可以通过由企业申请、政府颁布强制许可的途径来实现该种药物的国产化。目前我国制药企业已经具备了生产艾滋病药物的能力，因此政府颁布强制许可的条件已经成熟，只需要等待合适的时机。

与原研企业进行谈判最大幅度降低进口药品的价格，对保障我国艾滋病抗病毒药物具有重要意义。今后如有必要，政府应启动一次药品的强制许可，这样不仅可以解决该种药品国产化的问题，还可以有效降低其他进口药品的价格。反垄断法也是政府维持市场秩序、保障公民权利的有力武器。我国在ART药物领域也应效仿食品领域中反垄断的成功案例，用法律的手段使进口药品的价格回归合理。

南非的成功经验表明，非政府组织在提高艾滋病药物可及性领域可以发挥重要作用。在进口药品价格谈判或法律诉讼中，非政府组织的诉求比政府和企业都更易被原研企业所接受。与南非相比，我国的非政府组织运动由于缺乏相应的法律和制度保障，组织制度不健全，规模小，能力薄弱，其参与的防控工作主要集中在宣传教育、行为干预和关怀救治三个方面^[27]，在进口药品价格谈判中产生的影响有限。为此，我国应完善相应的法律和制度保障，增强非政府组织建设，并在此基础上加强政府与非政府组织间的沟通和互信关系，提高非政府组织的公信度和影响力，使其在艾滋病防控领域发挥更大作用。