婚前保健服务(以下简称“婚检”)是控制疾病、降低出生缺陷及提高出生人口素质的重要措施，包括婚前医学检查、婚前卫生指导和婚前卫生咨询。^[1]自1994年《中华人民共和国母婴保健法》将婚检作为生殖保健工作不可或缺的组成部分，我国婚检率逐步升高，2002年达68.0%。^[2]2003年新修订的《婚姻登记条例》不再将婚检作为婚姻登记的形式要件，婚检率骤降，2004年仅2.67%^[3]，出生缺陷的防控形势日益严峻。为把好出生缺陷的第一道防线，近年来全国各地采取综合措施，提高婚检率，改善服务质量，2013年婚检率上升至52.9%。^{[4, 5]}作为地中海贫血(简称“地贫”)高发区，近年来广西将其作为重点防控疾病，并且将婚检作为疾病防控的第一个关口，2010年开始将地贫纳入婚检基本检测项目，探索和推广免费婚育综合服务模式，使婚检率在短期内快速上升，疾病防控取得了很好的效果。因此以广西作为案例对其婚检政策的制定与实施进行系统的梳理和分析，对于国家完善相关政策，推进婚检工作具有重要意义。

1994年Walter和Gilson等从政治经济学的角度提出了政策框架，包括背景、过程、内容及参与者等元素，其中政策过程又包含问题确认、政策形成、执行与评价等内容(图 1)。该框架能系统地梳理影响政策的所有因素，并阐述其相互作用与影响，目前被广泛应用于国内外卫生改革、心理健康和生殖健康等领域，是公认的政策理论分析框架之一。^{[6, 7]}本文从政策框架的四个维度梳理广西婚检政策及其演变过程，分析影响婚检政策的关键因素及其相互作用，总结经验，结合存在的主要问题，提出进一步提高婚检率的相关建议。

图1(Figure 1)

图1 政策框架

文献调研。系统检索Pubmed、万方、维普等中英文数据库和相关网站，经筛选后获取与婚检相关的中文文献185篇，英文文献27篇，了解婚检政策背景、发展过程及影响因素等信息。

现场调研。选取广西南宁市青秀区和武鸣县婚育综合服务中心，采用焦点组访谈、现场考察的方式，了解婚检服务的主要做法、存在的问题、发展思路以及对婚检制度的看法、建议等。共开展座谈会2次，访谈对象包括当地卫生计生委、民政部门的负责人、妇幼保健院负责人、婚检医务人员以及婚检窗口工作人员等，共计27人次。在获得访谈对象知情同意的情况下，对访谈内容进行录音，以便整理资料。

对现场调研获得的定性资料和文献资料进行整理，从政策背景、政策内容、政策过程和政策参与者四个维度梳理广西婚检政策及其演变过程，同时 结合世界卫生组织(WHO)提出的卫生服务体系构成要素(服务提供、卫生人力、信息、医疗技术、筹资和领导治理)，梳理政策内容，分析影响婚检政策的关键因素及其相互作用，进而提出进一步推进婚检工作的相关建议。

Leichter认为政策背景主要包括影响政策的情景因素(如突发事件、大规模疫情等)、社会结构因素、文化因素及国际因素，是政策框架中至关重要的元素，可以促进政策的顺利形成与实施。^[8]

2003年婚检实行自愿原则后，广西婚检率由2002年的56.4%下降至2004的1.55%，出生缺陷发生率却由19.26‰上升至21.57‰，2005—2006年由地贫导致的胎儿水肿综合征发生率分别达37.98/万和44.68/万，在出生缺陷排位中位列第一。据测算，一例1岁左右的重型地中海贫血患儿平均一年的输血和除铁治疗费用约5万元，规范终生治疗费用高达数百万元以上，若不能规范治疗，死亡率极高，给社会和患者家庭带来沉重负担，已成为广西不可忽视的公共卫生问题。^[9]事实上，通过婚检中简便的血液常规检测，可以初步筛选地贫患者及基因携带者，一旦怀孕，则可以通过产前筛查和诊断及早发现胎儿水肿综合征患儿并避免其出生。如此有效的预防措施却因婚检政策的变化而不能产生应有的效果和效益。在此背景下，“提高婚检率、降低以地贫为主的出生缺陷”成为了当地妇幼卫生的重要目标之一，出生缺陷综合干预项目——母婴健康“一免二补”幸福工程和《地中海贫血防治计划》更是被纳入地方医改，为婚检政策的形成提供了良好契机。

1984年，John Kingdon提出了政策多源流分析框架，包括问题流、政策流和政治流。^[8]三大源流相互独立且有其相对应的影响因素，问题流表示当今社会所面临的、公众关注的问题，需要政府采取行动才能得以解决，如通过卫生信息统计发现严重的健康问题以及突发事件等；政策流则是围绕这些问题进行分析并提出解决问题的可能方案，要想使这些方案成为政策，必须具备较高的技术可行性、与社会价值观的一致性、较高的公众接受度以及赢得领导者的共鸣。而政治流与问题流、政策流不同，它主要涉及民族情绪、政府更替以及来自社会利益集团的运动压力等。只有三大源流交汇在一起，相关的政策才会受到重点关注并采取相应的行动，形成所谓的“政策之窗”。

在婚检率持续下降、出生缺陷防控形势日益严峻的情况下，政府及各级部门均给予了高度的关注。新《婚姻登记条例》颁布后，为树立群众健康的婚育观、提高婚检率、降低出生缺陷率，广西卫生厅联合妇儿工委办、残联开展预防出生缺陷系列宣传活动，启动“提高出生人口素质，减少出生缺陷和先天残疾儿行动计划”，大力推行各种有效措施，并提出加强婚检工作，以地贫防治为切入点，带动出生缺陷三级预防体系的建设，得到了国家和自治区政府与领导的重视以及民政、财政等多部门的积极配合；自治区党委政策研究室、统计局分别就婚检进行专题调研并向自治区党委和政府报告，宣传动员婚检。在上述各因素的综合影响下婚检的政策之窗打开，卫生厅协同人口计生委、残联等8个部门共同制定《广西壮族自治区婚前医学检查实施方案》，结合实际提出每年婚检率提高10%~15%的工作目标和具体措施，出台与婚检及预防出生缺陷相关的一系列文件。其中婚检实施方案中明确规定“符合《中国人民共和国婚姻法》有关规定，男女双方或一方户籍在广西壮族自治区范围内，在准备办理结婚登记前，双方均可享受免费婚检一次”，将地贫筛查纳入婚检项目，婚检与出生缺陷相关政策顺利形成并在全区逐步推行(表 1、表 2)。

表1

表1(Table 1)

表1 广西婚检政策形成过程的多源流分析 问题源流 政策源流 政治源流 政策之窗 政策结果 政策形成过程中体现的因素 婚检率下降，以“地贫”为主的出生缺陷发生率上升 卫生部门的建议、方案的讨论与制定等 民众与社会需求、政府及领导的重视与反应、利益相关者作用 婚检得到认可、出台文件 全区开始实施免费婚检

表1 广西婚检政策形成过程的多源流分析

表2

表2(Table 2)

表2 广西婚检相关政策文件 出台日期 文件名 政策出台部门 2010年1月 《广西壮族自治区人民政府办公厅关于在全区免费开展婚前医学检查的通知》 广西壮族自治区人民政府办公厅 《广西壮族自治区免费婚前医学检查实施方案(试行)》 广西壮族自治区卫生厅办公室 2010年5月 《广西壮族自治区地中海贫血防治计划》 广西壮族自治区人民政府办公厅 2010年9月 《广西壮族自治区送幸福送健康婚育综合服务进万家活动实施方案》 广西壮族自治区人民政府办公厅

表2 广西婚检相关政策文件

政策内容为政策的主要组成部分，是政策背景、政策过程、政策参与者对政策影响的综合体现，主要涉及领导治理、筹资、服务提供、卫生人力、医疗技术和信息等方面。为进一步推进婚检工作，广西政府部门制定多项措施，如将婚检纳入各级政府年度绩效考核管理目标、列入重要议事日程与为民办实事项目、成立工作领导小组等。2010年卫生、民政、计生三部门通力协作，整合资源，按照“依法、便民、优质、温馨”原则，实行免费婚检、地贫筛查、婚姻登记和优生优育指导的“一站式”服务，在婚育综合服务点设立咨询台、发放宣传小册子、播放宣传资料片，充分利用大众传媒开展宣教工作，提高群众对于婚前保健、优生优育的认识，保证以政府主导的婚育综合服务模式深入持久进行。

自2009年以来，国家、自治区、市、县共投入专项经费累计3.5亿元，用于各类筛查补助和地贫防控体系能力建设，并出台“六补”政策，即补助婚检、孕检、地贫诊断、唐氏综合征筛查、新生儿疾病筛查及听力筛查等方面的费用，其中免费婚检经费标准为160元/对，从政府财政经费中支付，自治区、市和县(区)三级财政分别按2∶1∶1的比例分担，将地贫筛查纳入婚检项目，完善出生缺陷三级预防体系，有效预防胎儿水肿综合征的发生。在相关的人力、技术及信息建设方面，广西建立地贫防治计划实验室技术骨干培训基地与地贫防治计划培训基地，注重开展婚检相关人员的培训进修；组建由国内外相关领域专家组成的广西地贫防治技术专家组，成立中国医学科学院、广西医科大学地贫联合实验室，完善地贫防治三级技术网络，在婚检及出生缺陷控制服务技术上得到了强力保障；将婚检、孕检和地贫筛查信息录入妇幼卫生信息管理系统，建立妇幼卫生信息数据库，实现信息共享，提高服务效率。

政策过程是非常复杂的，强调互动性。政策执行是指将政策转换为实践的过程，一般分为“自上而下”和“自下而上”两种途径，其中“自上而下”强调政策的层层落实，而“自下而上”主要关注地方行政人员、相关机构对政策的执行过程和注重政策网络中不同参与者在战略上的互动，并在政策实施过程中产生新的理念和经验，对之前的政策设计进行调整并不断完善。^[8]自愿婚检前提下，婚检政策的顺利执行是一个互动的过程，不仅仅取决于决策者，还与婚检的执行机构、人员以及参与婚检的民众密切相关。

广西婚检政策形成后，各地积极转发政府文件，并结合当地实际，探索服务模式与优化服务流程，提高婚检率。如2010年梧州市政府开创婚育综合服务模式，由政府主导，协调卫生、民政、计生部门联合办公，用房由政府出资租用、民政提供、卫生提供、公房闲置改造或政务大厅等多种方式提供，开展方便、规范的联合服务，该模式在实践中取得了很好的效果，后在全区推广，目前已成立覆盖全区的93个婚育综合服务中心。婚育综合服务中心的模式已经成为广西婚检的特色与亮点，也促成了广西婚检服务的稳定发展与常态化。婚育综合服务中心严格按照《广西婚前保健和孕期保健地中海贫血筛查与诊断技术规范(试行)》、《广西壮族自治区婚前保健服务机构设置评定标准(试行)》等要求积极开展婚检，其模式、流程、质量及宣传效果的好坏决定了群众参与婚检工作的积极性高低，在婚检执行中发挥重要作用。在规范开展工作的同时，婚检机构及时向上级反映婚检的实施情况，负责婚检的相关领导和工作人员多次参与工作协调会，协商解决工作中的问题与困难，制定婚检率下降的预警机制，解决阻碍提高婚检率的“瓶颈”，从整体上不断完善婚检政策。

通过政策评价可以适度评估政策实施的效果，有助于进一步完善相关政策。广西婚检政策的推行具有一定的健康效益。一是婚检率上升，部分由遗传性疾病导致的出生缺陷得到有效控制。推行婚育综合服务模式后，婚检率由2008年的7.04%大幅提高至2010年的68.49%，2014年已达到97.67%，与此相对应，胎儿水肿综合征发生率明显降低，由2008年的26.38/万下降至2010年的17.85/万，2014年降至7.12/万，在出生缺陷发生率顺位中从首位降至第四位，共累计减少出生缺陷患儿3.3万多，截至2013年已有614.8万人在婚检和孕检时进行地贫、唐氏综合征和神经管缺陷的筛查，26.6万的地贫初筛阳性者进行了地贫基因诊断，2.1万名孕妇进行了地贫产前诊断。经统计学分析，婚检率与胎儿水肿综合征发生率呈高度负相关，二者之间相关系数为0.939，即婚检率越高，胎儿水肿综合征发生率越低，充分证明了婚检已真正成为预防出生缺陷的有效手段。二是随着婚检率的提高、疾病检测技术改进及妇幼保健机构与人员能力的提升，疾病得到及时发现，有效维护生殖健康，降低妊娠合并症的风险。2014年检出患病人数共62 538人，疾病检出率为7.47%，检出疾病主要以生殖系统疾病和内科疾病为主。针对患者进行及时的指导、治疗与跟踪服务，后续开展产前筛查和产前诊断，使干预措施有很强的针对性。

婚检还具有经济效益，通过控制出生缺陷的发生，降低经济负担。同时也具有政策效益，以婚育综合服务为龙头的出生缺陷防控模式受到国家卫生计生委和国内、国际同行认可。如2012年国家卫生计生委在桂林召开全国出生缺陷综合干预现场会议，向全国推广该模式。Science杂志以《遗传性疾病·中国防控致死性的血液疾病》为题报道了广西以婚检为切入点进行地贫防控，引起国际社会广泛关注。^{[11, 12]}此外，以开展婚检工作为契机，妇幼卫生服务机构人员与设备建设得到加强，服务能力和水平明显提升。

政策参与者不仅包括影响政策的个人与组织，还包括这些相关人员与机构对政策形成和实施造成影响的认知与行为。在开展婚检工作中，卫生部门以实施婚检作为工作抓手，能够取得一系列的直接和间接效果。婚检不仅能够检出疾病，提高民众健康水平，而且可以锻炼行政人员的管理和协调能力、技术人员的服务能力，进一步加强妇幼卫生体系建设。因此，卫生部门对加强婚检工作持积极态度。而民政部门则出于多个方面的考虑，存在一定的担忧。一方面婚检有助于控制出生缺陷，降低民政部门管理出生缺陷儿的负担，部分地区民政部门能够积极配合卫生部门开展婚检工作。另一方面认为婚检可能会对部门形象产生影响，如由于自费婚检阶段存在搭车收费等管理不规范问题，导致群众不满，现阶段由于推广“一站式”服务，需要民政部门进行宣传引导，由于少数群众不理解而导致不满，可能增加群众的投诉而影响部门形象和工作绩效，因此部分地区民政部门对婚检工作产生误解甚至排斥。^{[11, 12]}另外，地方政府、财政、审计、广电及妇儿工委等其他部门有促进居民健康、获得政治支持等内在动力，对婚检工作的配合程度较高。

在婚检政策实施过程中，广西打破部门局限，在法律框架下创建相关部门相互联动、无缝衔接的工作新机制。建立由自治区政府分管副主席领导，民政、卫生、计生、财政、妇儿工委等多部门参与的婚育综合服务工作厅联席会议制度，从管理、政策和资金等方面全面推动婚检工作。卫生部门作为婚检业务部门，会同民政部门加强婚育综合服务平台建设，主要提供足够的场地和优质的技术服务，进行婚育综合服务的协调指导以及开展相关宣传工作。民政部门积极配合婚检工作开展，部分地区如西乡塘区甚至是由民政部门在占地十分受限的前提下，提供场地开展婚育综合服务，引导拟婚青年自觉参加婚检。自治区党委宣传部在卫生部门的协助下，进行婚检与出生缺陷等相关知识的宣传；财政厅安排资金推进相关工作；发改委将出生缺陷防控工作纳入经济和社会发展规划；教育厅将出生缺陷防治、艾滋病以及地贫防治知识列入中学生健康教育内容；妇联、共青团、总工会、残联等充分发挥部门优势，有效推动婚检及出生缺陷防控工作。

根据上述分析，本文形成了广西婚检政策分析框架(图 2)。

图2(Figure 2)

图2 广西婚检政策研究分析框架

政策背景可以通过影响生活与工作处境而对政策参与者的态度与决策产生影响，从而促进问题确认与政策形成。婚检作为预防出生缺陷的第一道关口，与出生缺陷的控制紧密相关，我国每年出生人口中大约有4%～6%为先天畸形儿，这些残疾儿给家庭造成了沉重的负担^[13]，科学、有效防治出生缺陷是我国乃至国际社会共同关注的重要议题。而婚检率下降导致胎儿水肿综合征发生率上升，给广西带来了巨大的经济损失，有碍于家庭幸福与社会和谐。以地贫为首的出生缺陷控制工作引起了政府及相关部门的高度重视，最终促进政策形成。

作为政策各相关方，参与者的内在动力、立场、可利用资源以及在政策开展过程中承担的责任等对政策的制定、实施和效果均有不同程度的影响。婚检是降低出生缺陷发生率、婴儿及孕产妇死亡率的重要途径，可以尽早治疗影响婚育的疾病，有利于未来家庭的美满幸福，更是提升卫生部门服务能力的重要举措，通过控制出生缺陷的发生可以减轻民政部门管理出生缺陷儿的负担，卫生与民政部门寻求利益交汇点，建立统一的认知，多次协调与商议开展婚检，并成立婚育综合服务中心，不仅推动婚检政策的形成，更有助于婚检执行。

政策内容是政策背景、政策参与者等因素影响的综合体现，合理设定与规划政策内容是取得良好效果的关键。广西婚检政策效果彰显，与其合理设置婚检项目、有针对性地发现出生缺陷疾病紧密相关。全区将地贫纳入免费检测项目，初步筛选地贫患者及基因携带者，科学指导婚育行为，必要时阻止出生缺陷患儿的出生，能够降低胎儿水肿综合征发生率。因地制宜选择与婚育相关且具有较高成本效果或效益的项目作为婚检基本服务项目，不仅能够节约成本，而且能够实现预防出生缺陷、提高出生人口素质的目的。

除了合理设置项目外，简化服务流程，避免服务对象往返奔波，缩短等候时间，落实“以人为本”的服务理念，提高服务对象的满意度，是婚检政策发展的趋势。^{[14, 15, 16]}广西利用拟婚青年办理结婚证的有利时机，以婚检为契机，同时开展婚前保健、孕产期保健及儿童保健工作，为婚检对象提供一整套的保健服务，不仅改善硬件设施，优化服务流程，整合资源，还加强人员业务培训，通过温馨、人性化的优质服务，增强免费婚检的吸引力，使预防出生缺陷、保证百姓婚育幸福的关口有效前移，成为群众欢迎、需求便捷的服务模式。

目前广西婚检政策取得良好进展，但依然存在一些问题亟待解决。首先，160元的婚检补助仅覆盖检验试剂的成本，而不能完全体现医务人员劳务、婚检工作组织以及设施设备等的投入，增加婚检机构的负担。其次，经济基础薄弱，教育程度低下，部分群众主动参与婚检意愿不足。^[17]2010年广西人均GDP为20 219元，低于全国30 015元的平均水平^[18]，其所辖109个区县中有28个国家级贫困县，是地贫高发带中人口较多、经济基础比较薄弱的省区^[19]。且受到宗教信仰、风俗习惯等因素影响，部分群众不愿或很难自觉接受婚检，对政策的实施造成一定阻力。

综上所述，为进一步提高广西婚检率，本文提出以下建议：一是进一步明确婚检基本服务包，综合考虑机构的人员、组织与设备等投入，重新核定资金投入标准。二是加强主流媒体常态化宣传，组织开展婚前咨询和知识讲座等活动，宣传婚检的法律法规、内容、意义、不婚检可能导致的后果以及出生缺陷知识，引导适宜对象主动参与婚检。此外，广西婚检政策取得了良好效果，建议逐步向全国推广其有效经验，如加强多部门合作、合理设置婚检项目、大力推行“一站式”婚育综合服务模式等。