, 侯志远1,2
2. 国民健康社会风险预警协同创新中心 上海 200032
, HOU Zhi-yuan1,2
2. Collaborative Innovation Center of Social Risks Governance in Health, Shanghai 200032, Chian
随着我国新型农村合作医疗(简称“新农合”)、城镇居民基本医疗保险(简称“城镇居民医保”)和城镇职工基本医疗保险(简称“城镇职工医保”)三大基本医疗保险的建立，我国人群医保覆盖率不断扩大。2014年底，我国基本医疗保险覆盖率超过95%。然而，随着社会经济的发展和城镇化进程不断推进，大量务工人员选择离开户籍所在地异地就业，以及人口老龄化进程中老年人异地投靠子女和探亲等现象越来越多，仅以市、县为统筹单位进行基金管理和补偿的基本医疗保险无法满足跨地区就医的需求，给异地就医费用报销带来挑战。2013年我国城镇职工异地就医1 515万人次，较上年增长37%，其中住院339万人次，较上年增长12%；异地就医住院费用500亿元，较上年增长17%，占职工医保住院费用的13%。[1] 有研究利用甘肃某县合管办异地住院报销数据发现，由于各地报销标准及“三大目录”不一致和报销手续繁琐等原因，该县新农合参合患者在省级医疗机构住院发生的大额费用平均补偿比不足20%。[2]
2009年中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》提出，切实加强及改进以异地安置退休人员为重点的基本医疗保险异地就医结算服务，此后，人社部《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》(人社部发〔2009〕190号)，对加强和改进医疗保险异地就医结算服务工作提出了要求。2010 年我国颁布的《社会保险法》明确规定，社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇，首次从法律角度明确建立参保人员异地就医即时结算制度。[3]这一系列政策文件的出台凸显了异地就医结算的重要性和紧迫性。
通过对全国各省新农合、城镇职工和居民基本医疗保险异地结算相关政策文件和新闻报道资料整理发现，2009—2013年，不同省份陆续开展基本医疗保险的异地结算工作，但各省进展不一致。以新农合为例，2011年仅有福建和河南两省在省、市级定点医疗机构开展异地即时结算工作。2012—2013年，全国各省份均开展了省、市级定点医疗机构异地即时结算工作。这为评价医保异地结算政策效果提供了条件。
目前，国内关于异地就医管理和即时结算的研究较少，仅有的研究主要进行问题探讨。有学者指出城市化进程、人口老龄化与地区之间卫生资源的不平衡是异地就医产生的社会根源。[3]有专家对异地就医人群进行归类，认为异地就医人员可分为异地安置、异地工作、转外就医和其他类型等。[4, 5]也有研究总结我国当前异地就医管理模式，将其分为即时结算与非即时(患者先垫付后报销)两种模式，前者主要是通过区域联网或点对点联网来实现异地即时结算。[6, 7, 8]这些研究着重探讨异地就医结算中出现的问题和原因，认为医保统筹层次低、医保支付标准和报销目录不一致、信息系统建设滞后是阻碍异地结算工作推进的影响因素，因此通过提高医保统筹层次、整合信息系统建立省级结算平台和消除各地医保政策差异可以完善异地即时结算。[9, 10, 11]
上述研究为我国完善异地就医管理和推进异地即时结算奠定了良好基础。但这些研究大多停留在理论探讨层面，尚无实证研究评价异地就医结算政策的影响。异地就医结算对人群尤其是流动人口的效果如何，政策的推行是否会提高人群卫生服务利用因而更好地保障人群健康，这些问题至今还未得到研究。因此，本文利用2011年到2013年各地医保异地就医结算政策从无到有所形成的自然试验，开展政策实施前后的对比研究，评价医保异地结算政策对卫生服务利用的影响。
本研究使用中国健康与养老追踪调查(China Health and Retirement Longitudinal Study,CHARLS)全国2011年基线和2013年追踪调查数据。[12]该数据是一套代表中国45岁及以上中老年人家庭和个人的高质量微观数据，覆盖全国30个省的150个县级单位，450个村级单位，约1万户家庭中的1.7万人。该数据是面板数据，2011年调查样本中85.8%的个体在2013年被追踪调查，这使得本研究能控制个体不可观测特征进而比较保险异地结算政策实施前后对同一人群的影响。本研究仅纳入拥有基本医疗保险的个体，包括新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险四类基本医疗保险制度，2011和2013年样本量分别为15 768人和17 139人。
本文通过分析异地结算政策实施前后，保险办理地点对卫生服务利用的影响来评价保险异地结算政策的效果。本研究假设：异地结算政策实施前，保险办理地点会影响居民卫生服务利用，但在政策实施后这种影响会消失。本研究使用CHARLS 2011年和2013年数据，分别评价这两个年份保险办理地点对卫生服务利用的影响。分析方法采用多元logistic回归模型，具体模型设定如下：
在上述函数中，因变量Useit分别代表过去一个月是否利用门诊、过去一年是否住院。关键自变量包括保险异地办理Location_HIit、基本医疗保险类型HIit、是否拥有补充医疗保险。控制变量Xit的选取基于Anderson卫生服务利用模型，包括年龄、性别、婚姻状态、教育程度、居住地类型、自评健康状况、是否患有慢性病、家庭人口数、人均家庭收入、县市、调查年份等。为了获得稳健估计，模型中还包含社区水平的聚类效应。
调查人群平均年龄接近60岁，其中流动人口占28.98%，女性占52.36%，接近一半人群没有接受教育或小学未毕业，61.49%为农村居民，66.02%患有慢性病。2011—2013年，调查前一个月门诊服务利用率从19.72%增至21.88%，年住院率由9.26%增至13.26%。
保险异地办理是关键自变量，表示调查对象是否在非居住地(即异地)参加医疗保险。若调查对象在非居住地参加医疗保险，但在居住地使用门诊、住院服务，则认为调查对象发生异地就医。2011—2013年，异地参保人数比例从5.19%上升至7.10%。调查对象中，四类基本医疗保险占比分别为：新农合79.93%，城镇职工医保12.83%，城镇居民医保5.45%和城乡居民医保1.79%(表 1)。
| 表1 调查样本基本情况(%) |
表 2通过logistic回归模型展示了医保异地办理对卫生服务利用的影响。2011年异地参保显著降低卫生服务利用率：与在居住地办理保险的人群相比，异地办理保险人群利用门诊和住院服务的概率显著降低了29%(P <0.01)和26%(P <0.05)。而2013年保险异地办理对卫生服务利用没有显著影响。
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| 表2 全人群层面保险异地办理对卫生服务利用的影响 |
不同基本医疗保险类型对门诊服务利用没有显著影响。然而，与新农合相比，城镇职工医保能显著促进住院服务利用，2011年和2013年的OR值分别为1.32(P <0.05)和1.22(P <0.05)；2013年参加城镇居民医保人群利用住院服务的概率比新农合人群少26%(P <0.05)，提示城镇居民医保人群住院服务利用率较低。
本文进一步分析了异地报销政策在不同人群中的差异化影响(表 3)。从不同保险类型的参保者来看，2011年异地办理新农合的人群卫生服务利用率显著降低(P<0.01)，2013年该作用消失；但是该政策对城镇医疗保险参保者没有显著影响。分城乡来看，2011年异地办理保险显著降低农村居民的卫生服务利用率(P<0.01)，而2013年该作用消失。但是该政策仅对城市居民的门诊服务利用有显著影响，对住院服务没有显著影响。
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| 表3 保险异地办理对卫生服务利用影响的logistic回归结果：分人群分析 |
本研究结果显示，医疗保险异地就医结算政策实施前，异地办理保险对卫生服务利用具有作用，政策实施后该负面作用消失。即2011年，各地基本尚未出台医保异地结算政策，异地结算工作尚未普及，参保者因在异地办理保险导致在现居住地就医的费用无法或难以得到报销，从而阻碍了卫生服务的利用。但2012—2013年，各地纷纷出台医保异地结算政策推进相关工作，使得异地就医的费用顺利得到补偿，显著提高了人群尤其是流动人口门诊和住院服务的利用。与其他研究理论分析认为异地即时结算能促进流动人口就医相似[13]，本研究首次从实证角度证明，异地就医结算政策能显著改善异地参保人群卫生服务利用状况，并且对新农合参合者和农村居民尤为明显。
全国已有28个省建立省内异地结算系统或利用省级医保信息集中系统支持省内异地结算，90%的新农合统筹地区实现省内异地即时结算。然而通过分析各省政策文件与新闻报道显示，截至2014年，仍有部分省没有实现真正意义上的省内异地结算。真正意义上的省内异地结算应该是省、市级定点医疗机构对所有统筹地区均实现异地结算的全范围覆盖，而非各个统筹地区与少数几家定点医疗机构开展点对点结算。就当前来看，尽管各省均建立省级结算中心，但仍有部分统筹地区因信息系统不规范、数据标准不统一而尚未与省级结算中心对接[14]，无法真正实现全省范围内异地结算，只能与个别定点医疗机构开展结算服务。因此，在当前基础上继续深入推进医保异地结算工作，各省份可设立专项资金用于支持省级医保结算中心建设和各统筹地区经办机构、定点医疗机构与省级医保结算中心信息系统的对接，在区域联网的基础上实现真正意义上的省内异地结算。
尽管进度不一，但省内异地就医问题已引起当地政府部门高度重视，被视为各地深化医改的重大举措。《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》(国发〔2012〕11号)提出，2015年全面实现统筹区域内和省内医疗费用异地即时结算，并初步实现跨省医疗费用异地即时结算的目标。我国流动人口在流入地的医保参保率较低(26%左右)，而新农合办理比例较高。[15]从流动范围来看，跨省流动占比超过一半。在当前各地省内医保异地就医结算已取得重大进展的情况下，下一阶段应探索开展跨省异地就医结算工作，尤其是在人口流动集中的流出地和流入地之间，以解决跨省流动人口的异地就医结算问题。
2016年1月，《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)提出，整合城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度，以市级为统筹单位建立统一的城乡居民基本医疗保险。整合医疗保险能提高医保统筹层次，统一报销目录和补偿标准以及整合医保管理资源，缩小各地政策间的差异，能一定范围内缓解因医保操作口径不一导致异地结算难的问题。[4]另外，我国新农合有近2000个县级统筹地区，以各个县级统筹地区为单位开展异地结算无疑是巨大的工作量，增加定点医疗机构异地结算工作的成本。因此整合医保能够促进异地就医结算，解决医保制度之间的不公平性，但各地整合医保大多以市级为统筹单位，跨市和跨省就医结算问题依然存在。[16]因此鼓励有条件地区提高医保统筹层次至省级，同时推进跨省医保结算工作，可解决跨省、市就医结算问题。
医保异地结算政策可改善异地办理保险人群的卫生服务可及性，但一定程度上也会增加普通居民的无序就医程度。因此，应与我国正在推进的分级诊疗制度相互衔接，既克服流动人口就医的制度障碍，又要保证合理的分级诊疗体系。
本研究首次实证评价了医保异地就医结算政策的效果，但存在一定局限性。首先，本研究对象为全国45岁以上人群，并不是全国流动人口的代表性样本，结论无法推广至全人群；其次，本研究采取的是政策实施前后的对比研究，没有对照组，无法克服时间等干扰因素。然而，本研究采用面板数据，2011和2013年样本人群基本一致，增加了结果的可靠性。
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(编辑 赵晓娟)