国家发展改革委《推进药品价格改革的意见》(发改价格〔2015〕904号)提出，取消绝大部分药品政府定价，药品实际交易价格主要由市场竞争形成。医保基金支付的药品，由医保部门会同有关部门拟定医保药品支付标准，探索建立引导药品价格合理形成的机制。由此可知，医保支付标准将在药品市场价格基础上形成，同时将起到引导药品价格的作用。药品是一种非常复杂的产品，在同一治疗领域内，有许多相似的治疗药品，而且大多数药品都有很多不同的规格和包装，这导致了同类药品的价格难以统一计量。为了充分掌握药品市场信息，需要一种能够将药品市场中各种价格信息整合到一起的工具。价格指数是测量不同时期一组商品(服务项目)价格水平变化趋势和程度的指标^[1]，是研究价格动态变化的一种重要工具。药品价格指数通过赋予一定的权重可以将多种类型、多种规格以及不同地区的药品价格整合到一个指数中，通过指数的变化综合反映各类药品价格水平的变化，能够为医保支付标准的制定和调整提供参考。

1 医保支付标准形成的基础

由文件可以看出，药品医保支付标准的基础应当来源于药品市场信息。药品市场和大多数商品市场一样由零售市场和批发市场组成。在药品零售市场中，由于患者与医生之间存在着严重的信息不对称，会导致市场失灵，无法形成合理的竞争价格。在全民医保制度下，医保作为集中购买方能在一定程度上缓解信息不对称问题，但是由于医保承担了一部分费用，会导致患者对药品价格不敏感，市场机制无法充分发挥作用。而药品的批发市场则是形成药品实际交易价格的理想市场，在药品批发市场中，药企和医院作为主要的买卖双方；在市场中，多家购买方和多家提供方之间频繁交易，促使竞争性价格的形成。因此，在制定医保支付标准时，应当以药品批发市场的价格信息为基础，通过药品价格指数的方法进行市场价格信息的整合。

但长期以来政府对医院采购特别是集中招标采购过度管制，药品批发市场难以有效发挥作用。但客观来说，完善的药品批发市场也不会在取消招标政策之后立即形成。在目前情况下，应允许医院和药品供应商进行二次议价，暂时以中标价为基础，按照同类药品制定支付标准，同时使医院获得差额。在医院和药品供应商频繁议价并使价格处于一个稳定状态时，医保则可根据医院采购市场的价格来制定医保支付标准。

2 药品价格指数的制定

价格指数是两期价格水平的比值，可以整合市场价格信息，反映价格的波动水平。根据反映价格水平的指标不同，可以将价格指数划分为未加权的位置型价格指数和加权平均型价格指数。^[2]位置型价格指数是将一组价格按照从小到大的顺序排列，以指定位置的分位价格作为反映该组价格水平的指标，通过比较两期分位价格来计算价格指数，位置型价格指数有中位数价格指数、众数价格指数以及各种分位的价格指数。加权平均型价格指数则是以两期整体价格的加权平均来计算价格指数，根据权重的确定方式不同，加权平均型指数可以分为拉氏价格指数和帕氏价格指数。另外，对拉氏和帕氏价格指数取其几何平均数还可得到费氏价格指数，费氏价格指数可以将拉氏价格指数和帕氏价格指数的偏倚平均化，使计算结果处于拉氏和帕氏价格指数之间。^[3-4]通过对几个较短时期的费氏价格指数进行累积还可得到链式费氏价格指数。^[5]一般较常用的加权平均型价格指数有拉氏价格指数和帕氏价格指数，费氏价格指数和链式费氏价格指数其本质都是对拉氏和帕氏价格指数的变形。拉式价格指数以基期每种商品的交易数量作为权重，计算当期价格和基期价格的比值。拉氏价格指数适用于反映固定一篮子产品价格水平的变化，即假设保持基期产品的消费结构不变，人们总是使用与基期相同的品种和相同的商品数量构成。帕氏价格指数以现期数量为权重，计算当期价格和基期价格的比值，帕氏价格指数适用于反映当期固定一篮子产品价格的变化，即反映了消费者按照目前的消费结构购买产品的价格水平变化。拉氏价格指数和帕氏价格指数之间存在一定的数量变化关系，研究显示在一个供求正常的市场环境中，即商品的价格与需求量呈反向变动时(价格上升，需求量下降)，会导致拉氏价格指数大于帕氏价格指数。^[6]通过比较不同价格指数间的差异可以帮助分析产品价格及用量结构的变动，更好的监测产品价格。在价格指数的计算过程中，权重的确定也有不同的方法，一般来说可以根据交易的数量、交易金额或者通过专家意见来确定。

药品是一类特殊的产品，由于其品种繁多，品规繁杂，在计算药品价格指数时各类药品的计量单位难以统一。药品限定日剂量(defined daily dose，DDD)是指用于主要治疗目的的成人药物平均日剂量，以DDD作为测量药品使用量或交易量的单位，不会受药品包装以及各种药物每日剂量不同的影响，解决了因为不同药物计量单位不同而无法比较价格的问题。在计算药品价格指数时，可以把不同规格的药品数量全部折算成以DDD为单位的药品数量，把以DDD为单位的数量构成作为权重，同时将药品价格折算成以DDD为单位的药品价格。^[7]根据以DDD为单位的数量和价格计算的药品价格指数，可以较为准确的反映药品的价格变化。

3 基于市场信息制定医保支付标准

基本医疗保险是对基本医疗保险目录范围内的门诊和住院费用进行报销，其基本方针是广覆盖、保基本、多层次、可持续，而医保支付标准可以使保基本的政策目标更加强化，其只认可一个高质量而且与现阶段社会发展水平相适应的价格，并非对不高于最高限价的任一市场成交价皆予以支付。^[8]在制定支付标准时不仅要着眼于医保基金平衡和参保人待遇，还要顾及患者对药品的可及性。因此，医保支付标准在制定时应当保证一定销量药品的价格在支付标准之下，确保药品的可及性。《关于基本医疗保险药品支付标准制定规则的指导意见(征求意见稿)》指出，支付标准主要依据实际市场价格和采购数量等因素决定，通过加权平均中位数或者分位数等方式计算医保支付标准。如果采用药品价格的均数值来确定支付标准，则无法保证一定销量的药品价格在支付标准之下，同时一些高价药品的价格对支付标准的影响较大会使支付标准不稳定。分位价格是一个位置代表值，其数值大小不受极大值和极小值的影响，具有较强的稳定性，在数据呈偏态分布的情况下，相比于均值，分位价格对于该组的代表性更好。^[9]分位价格既能够在一定程度上代表同类产品的价格，也使得同一类产品价格得到分段，部分产品价格在某分位价格之下，另一部分则在某分位价格之上。这恰好满足了医保支付标准制定的需求，利用分位价格来制定医保支付标准，既可以保证一定销量的药品在支付标准之下，同时排除了一些高价药品价格的影响，也使得同类药品之间可以相互竞争，能够引导药品价格的合理形成。因此，医保支付标准应该采用分位价格的计算方法来制定。

某分位价格指数是一种位置型价格指数，由两期分位价格的比值计算得出，可以用于判断分位价格的变化趋势。而在计算分位价格指数时，分位价格的确定至关重要，是支付标准制定的基础。因此，分位价格的准确与否决定了药品医保支付标准的准确性。德国参考定价制度就是采用分位价格来制定医保支付标准的。德国从1989年开始引入参考定价制度，经过逐步完善被许多国家借鉴，下面以德国的参考定价制度来具体说明分位价格的确定。主要包括药品分组、药品价格的标准化、标准品参考价格的确定和非标准品参考价格的确定等步骤。^[10]

(1) 药品分组

德国参考定价根据药品内部相似性的情况，设置了三个分类标准：一是包含相同活性成分的药品，即相同通用名药品。二是疗效相当且具有相似活性成分的药品。三是疗效相似但化学成分不同的药品。以上三个分类标准中，第一种分类标准分类最细，第二种次之，第三种分类最粗。在实际应用中，如果同类产品较多，则按照第一种标准来分类，如果同类产品较少，则按照标准二甚至标准三来分类，保证每组内都有数个相互竞争的产品。

(2) 药品价格的标准化

先确定该组的标准品，然后对非标准品的价格进行标准化。一般选取大部分厂商都能提供的药品规格和包装类型，并以处方量较大的药品作为标准品。然后按照非标准品与标准品的差比价规则，把非标准品的价格标准化。

(3) 标准品参考价格的确定

将同组内各种不同规格药品标准化后的价格和处方量进行排序，以下三分之一处(累积的处方量达到30%)的价格作为标准品的参考价格。在德国的参考定价制定中，市场份额小于1%的药品不纳入计算范围。

(4) 非标准品参考价格的确定

非标准品的价格与其规格和包装大小有关，满足指数函数的形式。规定以下列回归方程表示标准品和非标准品的差比价规则：

$P=a*{{w}^{b}}*p{{k}^{c}}$

P表示非标准品参考价格和标准品参考价格的相对值，w表示药品规格(如每片药品的含量)，pk表示每一包装的大小(计数单位)，a、b、c为回归参数，分别表示倍增因子、效力指数、包装大小指数。利用回归后的相对值乘以标准品的参考价格即可得出其他非标准包装的参考价格。

以上方法计算的价格为每一组药品的参考价格，但实际的药品成交价仍由供需双方决定。医保按参考价格支付，零售价格超过参考定价部分由患者支付，结余归医院。德国的经验表明，参考定价制度可以主动控制药品价格，而且所制定的参考价格也并非全部是市场实际销售价格，厂商依然拥有对药品自主定价的权利。^[11]可见，根据参考定价制定医保支付标准，不仅能保证患者用药的可及性，同时也不会限制制药产业的发展。

4 以多种药品价格指数为基础调整医保支付标准

德国的参考定价制度为以分位价格制定医保支付标准提供了借鉴，但是，由于参考价格来源于分位价格，对于其两端药品价格的变动难以体现。在医保支付标准制定后，很多企业行为会影响整体的药品市场。如果其药品价格低于支付标准，可能会提高其价格；如果其药品价格高于支付标准，则会适当降低价格。而对于药品价格恰好处于医保支付标准的企业，由于其药品处方量较大且大致处于规定的分位处，其价格的变化会直接导致支付标准的变化。基于企业营利的目的，其会继续提高药品的价格促使支付标准不断提高。而且在支付标准不断提高的情况下，低于支付标准的企业也会不断提高药品价格以追求更多的利润，以致药品费用不断提高。因此，如果简单地根据分位价格指数的上涨来上调医保支付标准，会造成价格上涨过快。引入拉氏价格指数和帕氏价格指数，对整体药品价格的变化进行分析，在此基础上决定是否调整医保支付标准，可以避免以上问题。

对于同一组药品，如果某确定分位的价格指数升高，其拉氏和帕氏价格指数的变化有如下四种典型情况(表 1)。

情形一：拉氏价格指数和帕氏价格指数变化不明显，而分位价格指数升高，表明整体药品价格变化不大，只是处于分位价格处的药品价格有所升高，可能是药品价格处于支付标准的企业为了推高支付标准而提高价格。因此，如果监测表明分位价格指数不断升高，而拉氏价格指数和帕氏价格指数明显滞后于分位价格指数，则不应随着分位价格的升高而提高支付标准。

情形二：当拉氏价格指数变化不明显而帕氏价格指数和分位价格指数升高时，此时用药结构有所变化。高价药品用量占比增加，导致帕氏价格指数大于拉氏价格指数，该组中有高价药品取代低价药品的现象。对于这种情况，高价药品可能是企业提价后的药品，也可能是其他高价药品销量变大或新进入的高价药品。此时，支付标准的调整需要考虑高价药品的具体情况，如果仅是支付标准处企业提价后的药品则考虑不予提高支付标准；如果是其他情况则表明患者对其他高价药品或新进药品具有较高需求，可以考虑提高支付标准。

情形三：当拉氏价格指数和分位价格指数升高，而帕氏价格指数变化不明显时，表明基期固定一篮子的物品价格水平有所提高，并且用药结构有所变化。虽然药品价格升高，但是较低价药品用量占比增加，导致帕氏价格指数变化不明显，该组中有低价药替代高价药的现象。这种情况可能是通货膨胀导致的整体药品价格上升，以致患者增加对低价药品的需求。此时，可以考虑根据一般商品的通货膨胀率来调整医保支付标准。

情形四：当拉氏和帕氏价格指数以及分位价格指数都升高时，可能是通货膨胀导致的整体药品价格上升，可以根据通货膨胀率来调整医保支付标准。针对情形三、四还可以进行组间比较，观测各组间药品价格的变化情况，判断药品价格变化的原因，是只有一组药品价格上升还是整体药品价格都有所上升，明确药品价格变化的原因。

本文根据不同价格指数所代表的含义及其特点，比较不同价格指数之间的关系，分析各类药品价格变化的原因，为药品医保支付标准的调整提供依据。但由于目前我国同类药品质量差异较大进而影响参考定价的应用，因此应尽快完善药品质量一致性评价工作。此外，在药品价格指数的计算过程中，药品价格和使用量的收集与整理至关重要，但是目前我国药品交易信息的透明度不高，应尽快完善药品价格监测体系，使药品价格和交易量的收集和发布能够公开透明。