随着全球“银发浪潮”的来袭，中国的人口老龄化问题越来越显著。据统计，到2060年我国的老年人口将超过4亿^[1]，老年人的抚养比例甚至可能会超过发达国家的水平达到80%^[2]。中国是世界上老年人口最多、老龄化增长速度最快的国家。对于数量庞大的老年人口，由于其健康水平不断下降，将会产生更多的医疗服务需求，这必将导致老年人医疗费用迅速增长，对医疗保障制度的可持续性产生压力。由于我国社会养老保障体系、医疗保险制度与医养服务提供体系的不完善，使得老年人自身的医疗费用负担不断加重。老年人的医疗费用问题已经成为阻碍我国经济发展的重要因素之一。

就老年人的日常照料而言，可分为正式照料和非正式照料两大类：正式照料是由专业化组织、机构提供有偿的照料服务^[3]，而非正式照料强调的是一种非市场化的照料模式，一般是由家庭成员充当其照料者。老年人对非正式照料的需求主要包括两个方面：一是基本的日常生活起居照顾；二是更高级的生活活动，需要一定的体力与脑力活动。非正式照料的来源主要分为三类：第一类是配偶对老年人的养老支持；第二类是成年子女及其配偶为老年人提供的日常生活照料；第三类是其他亲属，主要是指兄弟姐妹、远亲等对老年人的照料。一些西方国家比较注重朋友和邻居对社会养老的作用^[4]，但是家庭成员提供的非正式照料对老年人的日常生活仍发挥着不可替代的作用。基于中国传统文化的影响，即使养老观念发生转变，养老方式不断丰富，在满足老年人日常照料的需求方面，其家庭、朋友、邻居提供的非正式照料是解决老年人日常生活问题的自然机制^[5-7]，但在众多的照料提供者中，家庭成员仍占据着较为重要的地位^[8]，成年子女和配偶是主要的照料者。对于配偶健在的老年人而言，其配偶能够提供部分的生活照料，与子女提供的非正式照料有一定的替代作用^[7]。但是由于其配偶的身体状况随着年龄的增长日益衰弱，提供的非正式照料十分有限，尤其是对于离异、丧偶的老年人，其子女提供的非正式照料对其日常生活和精神状态产生更为显著的作用。^[9]总之，家庭成员是非正式照料的主要提供者^[10]，它的功能是全方位的，包括经济功能、情感功能、生活照料功能等^[9]。首先，老年人随着年龄增长，失去了参与社会工作的能力，其收入不断降低。此时，家庭成员的救助成为老年人经济的重要来源。其次，家庭照料是衡量健康老龄化水平的一个重要指标。^[11]老年人需要面对丧失自身劳动力、亲人甚至是爱人的痛苦，非正式照料能够让老年人感受到他人对自己的关怀与尊重，为老年人提供精神、情感的慰藉。最后，按照生命周期规律，老年人达到一定的年龄时其身体机能退化的趋势明显加剧，遭受疾病困扰、日常功能缺损的可能性增加，此时，对于老年人而言，配偶、成年子女或者其他亲属提供的非正式照料显得尤为重要。因此，基于非正式照料的多重功能，不仅应继续发挥非正式照料对养老的作用，更应有所强化。^[12]在中国现代化的过程中家庭并没有失去其特有的照料功能，仍担负着赡养老年人的重任。^[8]

按照上述分析思路，本文将从直接效果和间接效果两个方面考察非正式照料对老年人医疗费用支出的影响。一方面，当老年人没有获得非正式照料时，不仅可能会造成其生活来源出现困难，而且会明显降低其健康水平，间接增加老年人患病的可能性。而当老年人获得了他人提供的非正式照料时，将在一定程度上减少孤独感和失落感，有助于减缓身体功能的退化，进而降低老年人就医概率，间接减少其医疗费用支出。另一方面则是非正式照料对老年人医疗费用支出的直接效果：当老年人患病时，子女不仅可以提供经济上的援助，而且可以帮助老年人输液、定时喂药以及进行复健锻炼等，使得老年人能够尽快康复，直接降低了不必要的医疗费用支出。

1 资料与方法 1.1 数据来源

本文数据来源于2011年“中国健康与养老追踪调查(CHARLS)”，CHARLS数据覆盖了全国范围内一万多个家庭45周岁及以上的老年人，具有调查对象涉及面广、调查数据全面且详细的特点，为本文的实证分析提供了精确的数据信息。调查问卷内容包括基本的人口学信息、经济状况、就业、医疗保险信息以及健康信息等方面，在此基础上，本文剔除变量中的缺失值，最终获得60周岁及以上的老年人3 186人。

1.2 变量定义

根据本文的研究框架与目的，并基于已有的研究成果，本文选择“最近一次老年人的门诊费用”与“最近一次老年人的住院费用”两个变量作为因变量，门诊费用包括药费、诊疗费等；住院费用包括体检费、手术费以及病房费等。基于非正式照料本身难以量化，因此，本文将非正式照料定义为老年人是否获得非正式照料(是=1，否=0)，非正式照料主要来自配偶、成年子女及其配偶、其他亲属三类。

为进一步研究老年人医疗费用支出的影响因素，本文选取的控制变量包含两类：第一类是老年人的社会人口学特征，包括年龄、性别、婚姻状况、现居住地、教育程度、是否有医疗保险以及家庭人均年收入等变量。基于CHARLS问卷，本文将已婚、同居现象定义为有配偶，赋值为1；将未婚、离异以及丧偶定义为无配偶，赋值为0。不同居住地会影响非正式照料的获得，农村由于多数成年子女选择外出务工，因此往往很难解决家中老年人抚养问题。对于老年人的教育程度不同，其就医观念也大不相同。当老年人有医疗保险时，老年人的医疗费用部分由医疗保险支付；当老年人没有参加医疗保险时，其医疗费用主要由自己、配偶或成年子女支付。第二类是老年人的健康状况，包括自评健康和是否患有慢性病。其中自评健康在CHARLS问卷中分为五个等级：“非常好、比较好、一般、不太好、很不好”，本文将自评健康结果中“非常好、比较好、一般”定义为健康状况良好，赋值为1；将自评健康结果中“不太好、很不好”定义为健康状况较差，赋值为0(表 1)。

1.3 研究假设

基于文献综述，本研究提出以下假设：

假设1：当地是否有养老院对老年人获得非正式照料产生影响；

假设2：老年人获得非正式照料对门诊费用有显著的负向影响；

假设3：老年人获得非正式照料对住院费用有显著的负向影响。

1.4 实证模型

一般而言，老年人非正式照料的社会支持方式包括配偶、成年子女及其配偶、其他亲属三类，不同的社会支持方式对老年人非正式照料所带来的健康效果不同。理论上讲，应当区分不同的非正式照料方式对老年人医疗费用的影响。但是，由于非正式照料的获得具有内生性^{[7, 13]}，这一内生性主要来源于两个方面：一是可能有些未观测到的因素同时影响非正式照料和老年人的医疗费用支出，如部分不可观测的健康变量，当老年人健康状况恶化时，非正式照料和医疗费用将同时增加；二是由于老年人是否利用卫生服务与老年人是否获得非正式照料是同时发生的，存在联立性误差造成的内生性。^[7]因此，在解决多个内生变量时，如果分为四类非正式照料讨论至少需要四个工具变量，然而四个工具变量是非常难寻找的。所以，为了能够合理地解决非正式照料的内生性问题，本文没有区分不同的非正式照料方式分别对老年人医疗费用支出的影响，而是将只要老年人获得配偶、成年子女及其配偶、其他亲属中任何一方提供的非正式照料则视为获得非正式照料。

由于少部分老年人受经济状况或个人的健康风险偏好的影响，数据存在门诊费用与住院费用为0的样本，这是老人进行最优化决策的结果。因此，本文创建了Tobit模型来研究非正式照料与老年人门诊医疗费用、住院费用之间的关系：

$\begin{align} & Tobit\left\{ Exp{{\left( 1 \right)}_{i}} \right\}={{\partial }_{0}}+{{\partial }_{1}}{{X}_{i}}+{{\partial }_{2}}Informa{{l}_{i}}+{{\mu }_{i}} \\ & Exp{{1}_{i}}=Exp\left( 1 \right)_{i}^{*}~ifExp\left( 1 \right)_{i}^{*}>0 \\ & Exp{{1}_{i}}=0\text{ }ifExp\left( 1 \right)_{i}^{*}\le 0 \\ \end{align}$

(1)

$\begin{align} & Tobit\left\{ Exp{{\left( 2 \right)}_{i}} \right\}={{\beta }_{0}}+{{\beta }_{1}}{{X}_{i}}+{{\beta }_{2}}Informa{{l}_{i}}+{{v}_{i}} \\ & Exp{{1}_{i}}=Exp\left( 2 \right)_{i}^{*}~ifExp\left( 2 \right)_{i}^{*}>0 \\ & Exp{{1}_{i}}=0\text{ }ifExp\left( 2 \right)_{i}^{*}\le 0 \\ \end{align}$

(2)

式(1)中，Exp1_i表示第i个老年人“最近一次发生的个人门诊费用”，包括药费、诊疗费等；式(2)中Exp(2)_i表示第i个老年人“最近一次发生的住院费用”，包括体检费、手术费以及病房费等； Informal_i表示“老年人是否获得非正式照料”；X_i表示影响老年人医疗费用支出个人和家庭社会经济特征变量，包括年龄、性别、婚姻状况、现居住地、教育程度、医疗保险、家庭人均年收入以及健康状况变量等；∂_i、β_i为待估参数；μ_i、ν_i为随机误差项。

在考察非正式照料对老年人医疗费用支出的影响时，非正式照料变量的内生性不可忽视。^[13]单纯的Tobit模型将无法对非正式照料做出无偏估计。寻找合适的工具变量是解决内生性的有效方法。所选择的工具变量应把握两个原则：首先，所选择的工具变量必须与老年人是否获得非正式照料相关而与老年人医疗费用支出无关，否则将影响工具变量回归效果；其次，工具变量必须与误差不相关。因此，为解决内生性问题，建立非正式照料与老年人医疗费用支出的因果关系，本文选择“当地是否有养老院”作为工具变量。工具变量法的一阶段回归方程为：

$\Pr \left( Informa{{l}_{i}}=1 \right)=\left( {{\varphi }_{0}}+{{\varphi }_{1}}{{Z}_{i}}+{{\varphi }_{2}}{{X}_{i}}+{{\delta }_{i}} \right)$

(3)

其中，Informal_i表示老年人是否获得非正式照料，X_i是一系列人口学与家庭因素变量，均与回归方程(1)相同；而Z_i是工具变量，即当地是否有养老院。

2 结果 2.1 基本情况

本研究共纳入样本3 186人，其中男性为1 503人，占47.18%。共有695位老年人获得非正式照料，获得配偶、成年子女及其配偶、其他亲属提供非正式照料的老年人分别为290人、352人、53人，所占比例分别为9.10%、11.05%、1.66%。由此可见，大部分老年人的照料问题难以解决，家庭成员是老年人非正式照料的主要提供者，表 2为模型中相关变量的统计描述。

2.2 非正式照料的影响因素分析

由表 3可以看出，“当地是否有养老院”对老年人获得非正式照料产生负向影响，但效果不显著，可能是由于中国农村养老院设施普及度较低，但符合研究假设1，相比当地没有养老院设施的老年人，有养老院的老年人获得非正式照料的可能性降低。

在个人和家庭特征变量中，年龄成为老年人是否获得非正式照料的显著影响因素。随着年龄的增长，老年人患病、失能的可能性增加，因此，高龄老年人更有可能获得他人的日常照料。回归结果显示，与女性老年人相比，男性老年人获得配偶、子女以及其他亲属的社会支持概率更低。婚姻状况对老年人获得非正式照料具有显著的影响，与预期一致。说明婚姻关系是老年人晚年生活的重要保障，配偶是当前老年人获得非正式照料的主要提供者之一。家庭人均年收入对老年人获得非正式照料有显著的负向影响(P＜0.1)。主要原因在于：家庭的经济收入越高，对正式照料的购买力越强，对老年人提供的非正式照料就越少。如表 3所示，健康自评与是否患有慢性病对老年人获得非正式照料影响显著。显然，与健康状态较差的老年人相比，健康状况良好的老年人仍具备一定的生活自理能力，对他人照料的依赖较小，获得他人的非正式照料也越少。

2.3 非正式照料对老年人医疗费用支出的影响 2.3.1 非正式照料对老年人门诊费用的回归结果

由表 4可以看出，如果不处理非正式照料的内生性问题，单纯运用Tobit模型，非正式照料对老年人门诊费用产生正向影响，有悖于本文预期。因此，采用IV-Tobit模型，利用工具变量解决内生性，发现老年人获得非正式照料对门诊费用有显著的负向影响(P<0.05)。其原因在于：配偶、成年子女及其配偶、其他亲属为老年人提供照料，在一定程度上减少了老年人晚年生活的孤独感和失落感，满足了老年人的精神需求，降低了患病率，有效减轻了老年人门诊医疗费用负担。

在其他相关因素方面，年龄对老年人门诊费用有显著的正向影响。由于身体机能减弱、罹患疾病的概率增加，年龄较大的老年人门诊就医更为频繁。与女性老年人相比，男性老年人的门诊费用支出更少。老年人自评健康状况显著影响其门诊费用支出状况。当老年人健康状况较差时，更加需要医疗卫生服务，门诊就医频繁。老年人是否患有慢性病对老年人的住院费用支出有显著的正向影响(P<0.1)。随着期望寿命的延长、人口老龄化以及生活方式改变，慢性病已经严重危害居民健康，然而，慢性病的治疗是一个长期的过程，必然会产生高额的医疗费用。研究发现，老年人是否参加医疗保险对其门诊费用有显著的正向影响，可能是医疗保险改善了医疗卫生服务的可及性，提高了老年人对医疗卫生服务的利用程度。

2.3.2 非正式照料对老年人住院费用的回归结果

由表 5可知，与没有获得非正式照料的老年人相比，获得非正式照料的老年人住院费用更低。老年人在住院治疗过程中，子女、配偶或其他亲属会帮助老年人定时服药、及时输液以及进行恢复锻炼等，使得老年人更快康复，减少老年人对医疗卫生服务的利用以及住院的时间，能够直接减少不必要的住院费用支出。

在其他相关因素方面，年龄、健康状况与住院费用存在必然联系。年龄本身并不会导致住院费用上涨，但按照生命周期规律，对于年龄越高的老年人，其身体机能逐渐退化，慢性病程度增加，健康状况下降，患重大疾病可能性增加，因此，高龄老年人进行手术或者住院的可能性更高，更易产生一系列住院费用。值得一提的是，相对于城镇老年人，农村老年人对于疾病预防和日常健康维护重视不够，再加上农村地区医疗资源供给不充分、收入水平较低等原因导致老年人住院医疗费用更低。本文结果显示，有医疗保险的老年人其住院费用反而更高。这说明，虽然医疗保险可以减轻部分家庭医疗负担，但是医疗保险增加了老年人治病就医的经济保障，其会更加经常性的利用医疗资源，选择更高质量的医疗服务。因此，在一定程度上增加了老年人的住院费用支出。

3 结论

本文利用2011年“中国健康与养老追踪调查”(CHARLS)数据和IV-Tobit模型，通过合理运用工具变量，控制非正式照料的内生性，考察了非正式照料对老年人医疗费用支出的影响，得出以下主要结论：

第一，老年人获得非正式照料能够显著减少门诊和住院费用支出。在中国“未富先老”背景下，配偶、成年子女及其配偶、其他亲属提供的社会支持对于控制医疗费用增长具有重要作用。因此，应针对非正式照料提供者设立一定的政策补贴与奖励，对于家中有老年人需要照料的子女，给予一定的工作弹性，从而保证成年子女在家庭照料与劳动就业之间的平衡。同时，完善社会养老制度，加大社会养老经济投入力度，有效发挥正式的社会养老制度与非正式的家庭代际支持在减轻老年人医疗负担方面的互补作用。

第二，年龄、健康状况、现居住地以及是否参加医疗保险等因素都将影响老年人医疗费用支出。对于年龄较高、健康状况较差的老年人，应是非正式照料的重点对象，不仅需要他人提供日常辅助，国家也应提高高龄老年人的医疗保险报销比例。对于农村老年人，面对大量的年轻劳动力跨区域外出务工，常常难以兼顾对老年人的赡养，使得代际之间出现长期的空间分离，影响老年人非正式照料的可获得性。此外，农村地区医疗资源不足、医疗保障体系较为薄弱，农村老年人的健康需求并没有得到有效满足。因此，应从以下两个方面着手：首先，通过城镇化、现代化建设带动本地经济和产业发展，以提高本地产业吸纳劳动力的能力，减少农村劳动力外流，实现成年子女就业与照料老年人之间的平衡；其次，加大对农村医疗服务的投入，缩小城乡差距，根据农村老年人的健康需求，完善医疗保障制度，更好地满足农村老年人的医疗需求。

尽管本文探讨了非正式照料对老年人医疗费用支出的影响，但依然存在不足之处：没有按照非正式照料的三大来源，分别讨论其对老年人医疗费用支出的影响。对此，本文希望在今后的研究中通过寻找合理的工具变量进一步探讨不同来源的非正式照料对老年人医疗费用支出的影响。