人群健康评价可分为客观评价和主观评价。其中自评健康(Self-rated health)作为一种主观评价已越来越受到国内外的关注，广泛用于大规模人群调查和健康干预研究。^[1-2]自评健康是指被调查者根据身体、心理、社会功能等各方面的综合情况，对自身健康状况进行的总体评价。自评健康指标可以在一定程度上反映客观健康状况，预测人群死亡率和患病率，并可用于测量卫生服务需求与利用情况。^{[1, 3]}国内外研究认为，自评健康是反映人群客观健康状况和主观心理期望的综合指标。相比传统健康指标，能够更有效地反映人群的健康状况。^[4-5]国外对自评健康影响因素的研究始于20世纪70年代，但目前尚无统一定论，影响因素大致包括社会人口学因素、经济社会学因素、健康相关生活方式、躯体及精神健康状况、社会支持和社交网络等。为了解我国居民自评健康状况，探索影响自评健康状况的主要因素，本研究利用第五次国家卫生服务调查家庭健康询问调查资料，对15岁及以上居民的自评健康状况进行分析，并利用有序多分类logistic回归模型研究影响自评健康状况的主要因素。

1 资料与方法 1.1 数据来源

第五次国家卫生服务调查采用多阶段分层整群随机抽样的方法对31省(自治区、直辖市)的156个县(市、区)的9.36万住户进行了入户调查。调查内容主要包括调查对象的社会人口学特征，采用欧洲五维度生命质量量表(EQ-5D)测量的健康相关生命质量情况，包括吸烟、饮酒和体育锻炼在内的健康相关行为，调查前半年内慢性疾病患病情况，调查前两周内病伤情况，以及调查前一年内住院情况等。此次调查总样本量为273 688人。本研究剔除15岁以下人口，年龄、性别、EQ-5D量表中任一项有缺失以及非自己回答的样本，获得有效样本188 697人。

1.2 测量指标

本研究利用EQ-5D量表中的视觉刻度尺(Visual Analogue Scale,VAS)对一般人群的自评健康状况进行测量。VAS是EQ-5D量表中反映调查对象综合评价自我健康的标尺。100代表“心目中最好的健康状况”，0代表“心目中最差的健康状况”。应答者在刻度尺上选择最能代表当天自己总体健康状况的位置，从而得出自评健康得分，即VAS评分。

1.3 分析方法

将VAS得分以20分等距分五类作为因变量(1~5分别代表很差、较差、中等、较好、很好)，将社会人口学特征(性别、年龄、民族、BMI、婚姻状况、文化程度、就业状况、有无医疗保险、收入分组、是否低保)，地区划分(城乡、东中西)，客观健康状况与住院服务利用(有无慢性病、有无两周患病、有无住院)，健康相关行为(吸烟、饮酒、体育锻炼)等18个因素作为自变量。采用SPSS20.0软件对数据进行有序多分类logistic回归分析。

2 结果 2.1 基本情况

本次调查男性占47.6%，15~34岁年龄组的比例为20.4%，35~64岁为61.8%，65岁及以上老年人为17.8%，调查居民主要为汉族(89.3%)。在客观健康状况与住院服务利用方面，约26.2%的居民患有慢性病，23.9%的居民有两周病伤，9.0%的调查对象过去一年内住过院。在健康行为方面，不吸烟的人群占70.2%，不饮酒的居民占76.7%，每周锻炼3次以下的居民占78.9%(表 1)。

2.2 自评健康情况

自评健康得分在81~100分之间的调查对象为89 856人，占47.62%；在61~80分之间的人数为75 038人，占39.77%；41~60、21~40、0~20分之间的人数占比分别为10.89%、1.48%和0.25%。自评健康得分均值为80.91分。

2.3 自评健康影响因素

利用有序多分类logistic回归模型进行分析，连接函数选择Complementary Log-log函数，平行性检验结果χ²=131.7，P＞0.05说明可以使用有序多分类logistic回归模型；对模型中是否所有自变量偏回归系数全为0进行似然比检验χ²=52 289.651，P=0.000，说明至少有一个自变量的偏回归系数不为0，拟合包含以上18个自变量的模型，其拟合优度好于仅包含常数项的模型；拟合优度Deviance检验，G=181 195.708，P=1.0，拟合较好(表 2)。

2.3.1 社会人口学因素

在纳入分析的10个社会人口学因素中，除民族和医保对自评健康的影响较小外，其它因素对自评健康的影响均有统计学意义。男性比女性的自评健康等级高；与15~34岁年龄组人群相比，65岁及以上人群和35~64年龄组人群自评健康高一个及以上等级的可能性分别降低了77.7%、63.4%。与体重正常居民相比，偏胖的调查人群更倾向于较高的自评健康等级，而偏瘦的人倾向于较差的自评健康等级。与丧偶、离婚者相比，已婚者自评健康状况较好，而未婚者比已婚者自评健康等级高。受教育程度、收入与自评健康状况有明显的正相关性。农村居民比城市居民更倾向于较优的自评健康等级；与西部相比，中东部地区居民自评健康高一个及以上等级的可能性增加了37.0%和13.7%。

2.3.2 客观健康状况与住院服务利用因素

罹患慢性病、两周病伤和过去一年内住院的居民自评健康等级较差，对自评健康影响程度从大到小排序，分别为患有慢性病、过去一年内住院和两周病伤。

2.3.3 健康行为因素

与不吸烟的居民相比，现在吸烟和已戒烟的居民自评健康等级较低，说明吸烟者自评健康状况较差。与之相反，与不饮酒的居民相比，每周饮酒1~2次和3次及以上的居民自评健康高一个及以上等级的可能性增加18.0%和11.7%，差异有统计学意义(P＜0.001)，每周饮酒不足一次的居民自评健康等级较低，但差异无统计学意义(P=0.178)。每周锻炼3次以下的居民自评健康等级高一个等级及以上的可能性比每周锻炼3次及以上的居民低15.7%。

3 讨论 3.1 社会人口学因素与自评健康

研究发现，男性比女性的自评健康等级高，这与国内外其他学者的研究结果一致^{[3, 6-9]}，但也有研究发现男性更倾向于较差的自评健康^[9]。国外研究也存在上述两种不同的结果，丹麦、荷兰、挪威等8个欧洲国家，女性倾向于更差的自评健康，而在英国、芬兰，男性倾向于更差的自我健康评价。^[10]性别所导致的自评健康差异可能归因于不同国家社会背景中，男性与女性社会地位、家庭角色、来自社会家庭压力、对疼痛的忍受能力以及对健康预期的不同。本研究结果可能归因于我国男性对各种躯体疼痛和疾病的容忍能力要高于女性，且男性比女性更加乐观，因此男性比女性更倾向于较高的自评健康等级。

年龄被公认是影响自评健康的主要因素之一，在控制其它所有因素之后，随着年龄的增长，居民自评健康更倾向于较差的等级，这与大多数研究结果相似^[10-12]，这可能与随着年龄的增长，生理机能减退有关。

居民的自评健康水平与其受教育程度、收入水平存在显著正相关性。^{[4, 13-17]}这可能是由于受教育水平和收入水平高的人，更加认同于良好的生活方式、拥有更好的生活条件和抵御健康风险的能力，对自身的健康拥有更强的掌控力。因此，应该更多地关注低收入人群尤其是低保人群的健康状况，促进健康公平性的实现。

体重正常的居民倾向于较好的自评健康，肥胖居民与体重正常的居民自评健康差异无统计学意义。而国外研究显示，肥胖和较差的自评健康状况有较强的相关性，控制其它因素之后，结果仍然存在显著差异。^{[16, 18-22]}此外，偏瘦者的自评健康状况较差，这与对日本和瑞典一般人群的研究一致。^{[17, 23]}

农村居民自评健康状况较好，这一结果与塞尔维亚研究结果相反^[24]，这与中国农村居民对健康期望不高和任劳任怨的传统文化有一定的关系。另外控制其它因素之后，东中西部地区居民自评健康仍有很大的差异，区域健康不公平在相关的研究中也得到论证^[25]。

上述研究结果提示女性、老年人群、低收入、无医保、文化程度较低、婚姻状况差、城市居民、西部居民更倾向于较差的自评健康状况。因此，加强对重点人群健康状况的关注，在进行卫生资源配置时遵循重点倾斜兼顾全局的原则，进一步研究识别弱势人群的健康状况和卫生服务需求，从而提高全人口的健康公平性，以期有效提高国民整体健康水平。

3.2 客观健康状况与住院服用利用情况对自评健康有显著影响

慢性病患病、两周病伤及过去一年内住院与自评健康状况之间呈明显的负相关关系。其中慢性病影响最大，其病程长、预后较差，不仅导致躯体和功能损害，对心理状况和社会适应能力也有长期、严重的负面影响。^[26]两周病伤影响患者的工作和生活，身体状况的改变造成了患者精神和心理状况的改变，使其产生消极、抑郁的情绪，必然会影响调查对象对当日健康状况的自我评估。客观健康状况与自评健康状况之间较强的相关性也说明自评健康可以较好地反映我国一般人群的实际健康状况，能够作为居民健康状况的评价指标。

3.3 健康相关行为与自评健康

本研究也论证了健康相关行为方式对自评健康有显著影响。其中吸烟是自评健康的危险因素，饮酒和体育锻炼表现为自评健康的保护因素。国外对健康相关行为的研究比较深入，本研究吸烟对自评健康的反向影响在很多研究中同样得到论证。^{[17, 18, 27-28]}国外有研究发现过量饮酒不利于自评健康^{[12, 29]}，但本研究以及日本一项研究发现饮酒不一定导致较差的自评健康，这可能与饮酒量有关^[17]。体育锻炼与国外结论一致，增加体育锻炼对自评健康有正向影响。^{[17, 28, 30]}WHO全球健康危险因素报告同样指出，吸烟、缺乏运动和过度饮酒均是主要的可控健康危险因素，造成的死亡人数分别占全球的8.7%、5.5%和3.8%。^[31-32]这提示要改善健康相关行为方式，增加健康教育。不吸烟、适度饮酒、有规律的体育锻炼是减少相关疾病危险因素，预防慢性病发生、发展，促进健康的重要手段，应引起重视。