《中国居民营养与慢性病状况报告(2015年)》指出，随着我国社会经济的迅速发展，居民生活质量的不断提高，城市化、工业化、老龄化等进程不断推进，以糖尿病、心脑血管疾病、癌症及慢性呼吸系统疾病等为代表的慢性非传染性疾病(以下简称慢性病)的患病率逐年上升，已成为威胁我国居民健康的“头号公敌”。^[1]慢性病由于其发病率高、死亡率高、知晓率低、控制率低和疾病经济负担重等特点，不仅是我国重要的公共卫生问题，也是当前世界面临的重大健康威胁。^[2]尽管已有研究表明慢性病是可防控的，但迄今为止，中国针对慢性病采取的防控管理措施尚未从根本上解决慢性病继续蔓延的问题。^[3]本文在对目前国内慢性病管理趋势以及对国际上广泛运用的慢性病管理理论模型进行分析的基础上，从政策、部门间协作、患者和人群层面梳理了我国慢性病管理工作现状和问题，并给出建议。

1 国内外慢性病管理模型 1.1 国际慢性病管理理论模型

各国为积极应对慢性病威胁，进行有效的防控，开展了较多的研究和实践。^[4-7]国际上慢性病管理模式可分为疾病管理和整合式管理两大类^[8]；最具代表性的理论模型有两个：慢性病照护模型(Chronic Care Model，CCM)；创新型慢性病管理框架(Innovative Care for Chronic Conditions Framework，ICCC)。

CCM提炼自美国慢性病管理实践^[9]，到目前为止，CCM主要有两个版本，由瓦格纳(Edward H Wagner)等在1998年提出的仅针对于患病人群的第一版本^[10]，以及由巴尔(Victoria Barr)等于2002年提出的针对全人群的拓展版本^[11]。从第一版本到拓展版本，CCM将慢性病管理上升到公共卫生层面，其效用的发挥基于患者自我管理和社区的积极环境，但更依赖于健全的医疗卫生体系、完备的医疗卫生设施、完善的医疗组织机构以及专业的医务人员。^[12-13]因此，CCM模型更适合于有良好医疗服务体系基础的发达国家，在发达国家应用广泛。^[14-17]

ICCC框架由世界卫生组织于2002年在CCM模型的基础上设计开发，立足于全球的慢性病管理，面向群体范围较广,也更加灵活。^[18]ICCC框架强调循证决策、系统整合、灵活实用，并以预防为主、质量为重、关注人群，更加注重从实质性的管理理念出发动员、整合已有慢性病管理资源。^[19-21]ICCC框架本质为一个交互模型，通过宏观—政策、中观—机构、微观—主体三个层面的合理设计来弥补医疗资源难以达到高要求的情况：宏观层面强调积极的政策环境，通过相应的立法、领导、合作、政策整合、财务支持、人力分配等手段促进和支持医疗服务组织和社区针对更好的慢性病管理实践行为再定位；中观层面强调社区和医疗服务组织的同等重要作用及对机构间整合协调的重要性；微观层面从慢性病患者扩展到社区参与者和患者家人，构成慢性病有效预防、控制和管理的坚实三角(图 1)。^{[13, 22]}此外，ICCC强调人群健康和健康预防，更加关注对慢性病整个阶段(包括健康促进和预防、诊断、治疗、康复、临终关怀等环节)的全方位管理。^[11]目前，ICCC框架在多个中低收入国家及医疗卫生服务水平相对落后的国家已经得到了应用。基于CCM和ICCC这两类理论模型的实践都证明在理论模型指导下，慢性病管理工作开展和实施更加顺畅；ICCC框架受现有医疗服务体系发展程度的限制相对较小，因而相对更加灵活。

1.2 我国慢性病管理趋势和理论模型

随着慢性病导致的死亡人数增加和慢性病发病率的逐渐升高，慢性病管理在我国越来越受到重视，通过不断的探索，现已取得一定成效。通过对相关文献、报告和资料的分析发现，我国慢性病管理呈现四大趋势：首先，管理对象范围扩大，由仅针对患者的“个案管理”，到针对病种的“疾病管理”，再到针对全人群的“健康管理”。^[23]其次，管理病种规模扩大，即由单病种防治，到对慢性病整个类型加以重视，再到向多病种综合管理发展，慢性病管理工作由“点”到“线”到“面”，呈现出立体化倾向。再次，医疗模式由“有病医病”的被动状态转变为“未病先防”的主动状态。^[24]最后，管理服务公平性日趋完善：慢性病受到越来越多的重视，配套政策和措施也逐渐完善。如医保逐步增强了对慢性病管理服务的激励；地方层面的试点探索起了示范作用，为全面推开慢病管理工作提供有力的经验支持；随着我国基本公共卫生服务的展开，慢性病管理的区域性差异也逐渐减少。不过尽管多年来我国慢性病管理工作已经积累了大量成功经验，并初步形成了具有中国特色的慢性病预防控制策略和工作网络，慢性病防治工作仍面临着挑战。

通过知网、万方等数据库搜索获得相关文献，其中大多是对慢性病管理实践和具体案例的介绍。通过梳理发现我国目前存在的多种慢性病管理模式可归纳为3类：以个人为主体的慢性病自我管理模式，即患者以个体为干预单位，在专业人员协助下，通过对相关信息、知识、技能的学习，主动参与管理自身健康状况；以社区为主导的社区慢性病健康管理模式，即立足社区，通过“社区定向”管理进行慢性病干预；以信息系统为主体的慢性病信息监测模式，即通过慢性病信息监测网络，系统性、规范性的收集相关疾病信息进行管理。^[25]但是，我国对慢性病管理理论模型的研究不多，目前尚无研究提炼出基于我国实际的针对慢性病管理的系统性理论模型。

2 我国慢性病管理现状

由于中国目前尚未提出适合本国国情的慢性病管理系统理论模型，基于前文对慢性病管理理论模型特点的分析，本研究利用ICCC分析框架分别从宏观、中观和微观三个层面来分析我国慢性病管理工作现状。

2.1 宏观层面——政策

2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》从制度层面上保障了卫生行政部门对各类医疗卫生机构的慢性病防治职能进行有效的整合和调控。2012—2015年，建立覆盖城乡的慢性病防控体系成为国家卫生工作重点。2012年，国务院印发《卫生事业发展“十二五”规划》，提出“建立覆盖城乡的慢性病防控体系”；原卫生部随后印发《中国慢性病防治工作规划(2012—2015年)》，这是我国政府针对慢性病制定的第一个国家级的综合防治规划，通过明确我国慢性病管理规划，国家提出“将健康融入所有政策”的理念，即要从大健康、大卫生的角度出发，建立多部门参与和协调一致的有效机制，并将慢性病管理与医疗体制改革的推行及健康产业的发展等改革动向紧密结合，促进公众健康。

2015年9月，国务院办公厅发布的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》提出，要以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，逐步建立符合我国国情的分级诊疗制度；要求各地政府因地制宜，以多种形式推进分级诊疗试点工作，并确定了以高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病等慢性病为突破口开展试点。十八届五中全会提出了“健康中国”的战略，打造“健康中国”，首先要针对重点人群和重大疾病开展健康行动，尤其是重点传染病防控和重点慢性病的防控、伤害监测和干预；其次要将全人群的健康危险因素降到最低，努力建设“健康城市”、“健康乡村”、“健康社区”；再次要将医疗卫生行业从注重疾病诊疗向预防为主、防治结合转变，实现关口前移，真正建立起预防为主、重视早期诊断的服务体系；最后要重点支持基层医疗卫生服务体系建设，以社区医疗为基础，对疾病尤其是慢性病进行防控和管理。这标志我国慢性病管理工作步入了“健康中国时代”，慢性病管理上升到一个新的层次，将是未来一个阶段我国发展工作的重中之重。

目前我国慢性病管理的总体目标可概括为“1升2早3降”，即对慢性病以预防和控制为主，争取做到早诊断、早治疗，以降低发病、病死和病残。为实现这一目标，主要采取“3.3.3”措施，即面向3类人群：全人群、高危人群、患者；关注3个环节：控制高危因素、早诊早治、规范化管理；运用3种手段：健康促进、健康管理、疾病管理。以“4.4.4”为切入点，即从4种重点慢性病出发：心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性呼吸系统疾病；关注4种指标：血压升高、血糖升高、血脂异常、超重/肥胖；考虑4种主要行为：烟草使用、不合理膳食、身体活动不足、有害性饮酒。此外结合相关医改政策，如分级诊疗的推进，医保支付制度的改革，国家卫计委牵头制定的各种循证指南，以及政府为坚持“将健康融入所有政策”而制定的领导协调机制，有效促进了我国基本公共卫生服务的均等化，极大地推动了我国慢性病管理工作的开展。

2.2 中观层面——组织机构间的协调

我国组织机构间的协调根据《全国慢性病预防控制工作规范》中相关意见得到了开展：卫生计生系统为核心，疾病预防控制机构、基层医疗卫生机构、医院和专业防治机构共同组成慢性病综合防控网络。各个主体通过行政管理、技术协调和技术指导三类方式相链接：在各级卫生计生委行政管理的指导下，以疾控机构为中心线，横向通过技术协调链接国家和各省级癌症中心、心血管中心(未来还要设立口腔中心和老年中心)以及各地市区县的属地综合医院和慢性病专科医院，纵向通过专业性机构和疾控机构共同的技术指导从上到下最终链接基层社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院和村卫生室，通过合理分工，合力打造上下联动、优势互补的网络化主体，构建组成慢性病综合防治工作核心网络。

基于以社区和医疗服务组织机构紧密合作为重点的慢性病防控网络的慢性病管理流程也更加清晰。社区卫生服务中心建立健康档案，筛选疑似患者，并对患者进行管理和管理效果评估。医院进行确诊，为慢性病患者制定个性化治疗方案和自我管理教育，后续将病情稳定患者下转。疾控中心从宏观管控整个慢性病管理流程，包括制定计划，进行质量管控，定期监督指导，后期进行评估和总结等。社区卫生服务中心、医院和疾控中心分工明确而又相互配合，协调完成慢性病管理(图 2)。

同时，卫生计生部门要与其他政府部门和非政府组织密切协作，创造有利于健康的社会、经济、生活方式和心理环境，采取综合预防措施，有效遏制慢性病的增长。这类部门间的合作多以项目展开，不过，目前看来非卫生行政部门以被动应付为主，部门间协作还不顺畅。

2.3 微观层面——患者和人群

我国慢性病管理在微观层面的主体不仅包括服务接受方：患者、高危人群和全人群，也包括服务提供方、保障方以及社区的其他相关机构等。

对慢性病患者，其服务提供方主要包括基层医疗卫生机构和医院两部分。实践中，国内很多地方在社区层面组织建立了高血压、糖尿病、癌症康复等自我管理小组，由社区卫生服务机构提供指导，小组成员间相互激励、分享信息，督促开展健康和疾病管理。此外，作为一种配套机制，一些地方医保方也通过给慢性病患者提供更高的年累计报销额度和一定的门诊慢性病病种药费补贴待遇，减轻患者就诊压力；并且也对基层医疗卫生机构和人员提供慢性病管理服务进行激励。

针对高危人群，基层医疗卫生机构主要负责协

助卫生部门开展社区诊断、慢性病及危险因素监测调查、死因监测、肿瘤登记及漏报调查；做好高危人群发现与干预及职工体检；协助做好健康教育与促进；协助做好控烟等慢性病危险因素防控。

针对全人群，则主要通过健康促进、健康教育的方式，这主要依赖基层医疗卫生机构向全人群提供临床预防性服务，包括超重和肥胖筛查、血压、血糖测定；建立居民健康档案，实行动态管理与健康促进、健康教育。实践中基层医疗卫生机构经常联合街道、社区等机构积极开展宣传教育，促进居民养成健康行为方式，建设健康支持性环境等。^[8]例如，医改实施以来，全国多地基层医疗卫生机构在社区设立了“健康小屋”等自助式检测点，有条件的单位也在医务室等地方设立自助检测设备，鼓励职工进行疾病筛查；再如，一些基于移动互联网的自助检测APP应用也有助于用户监测自身健康状况。

3 我国慢性病管理工作存在的问题

通过实际调研以及对我国慢性病管理工作相关文献、政策等的梳理，本文总结出我国慢性病管理工作存在的主要问题。

3.1 政策支持性环境还未形成

从国家宏观层面来看，虽然目前我国政府坚持“将健康融入所有政策”，在相关政策的推动下国内不少城市开展了以地方政府为主导，创建健康城市、开展全民健康运动等活动，致力于解决慢性病防控中面临的政策短缺、部门合作不畅、资金不足等问题，但是从目前发布的相关政策、规划和各地实践来看，全国很多慢性病防治项目还是以县(区)级行政区划为单位开展，受行政管理权限的限制，很多措施难以较大范围推进，只能在“力所能及”的范围内开展以医学类措施为主的干预活动。^[28]而慢性病防治中涉及的很多非医学类措施，如政策法规、经济手段或环境建设等，可能要比医学类措施更经济有效，可以实现更根本的预防。另外，全球大多数卫生体系都是从优先重视“急病救治”开始发展的，形成以针对慢性病预防、管理为重点的政策支持性环境对当前卫生体系来说也还是一个难题。

3.2 慢性病管理项目与常规工作脱节

调研发现，尽管国家层面已经出台了相关的慢性病预防控制工作规范和综合防治规划等相关政策文件，然而一些慢性病管理项目的实施状况却和规划存在一定的脱节。很多地方仅仅是为了完成单项项目任务，没有形成长效机制与日常工作相结合。地方并没有将这些政策持续地落实到位，更无法产生与慢性病监测相关的较为准确的即时数据以供预测未来疾病，也缺乏推广的成功经验。

3.3 科学、合理的项目评估机制尚未建立

从宏观层面来看，改革举措都是首先着眼于试点或者示范区，在取得一定成效后才逐步扩大推广范围，但是由于缺乏有效的推广方式，导致了我国目前已有的慢性病防治实践多局限为试点或示范项目。要在全国形成一个有效的慢性病防控网络，不能只将示范区固定在其示范的角色上，必须对其固有优势影响以外的做法进行科学的成本效果、成本效益、成本效用评估，总结形成普适化的经验，再根据非示范区的具体情况灵活运用。^[29]目前，我国在对已有实践项目的实际评估方面还未建立起客观有效的机制，极大影响了经验推广。

3.4 不同层级机构之间缺乏协调

在中观组织机构间的协调层面，尽管我国致力于构建一个涵盖卫生计生系统、疾病预防控制机构、基层医疗卫生机构、医院和专业防治机构的慢性病综合防控网络，增强组织机构间的分工协作。但是，从已有实践来看，我国慢性病管理在社区与医院之间缺乏协同，上级医院与社区卫生服务机构之间的双向转诊制度尚不完善，转诊条件、转诊程序等均不明确，难以对慢性病进行规范防治和管理，以真正做到“小病进社区，大病到医院，康复回社区”的动态转诊体系。同时中国各级疾病预防控制中心的慢性病管理职能相对弱化，其对下级疾控机构、基层医疗卫生机构和医院慢性病防控工作的技术指导和培训减少。

3.5 居民慢性病相关健康素养不高

微观层面来说，我国居民慢性病健康素养水平有待提高：根据国家卫生计生委2015年在健康数据发布会上发布的信息显示，目前我国全国居民健康素养水平仅为9.48%，其中慢性病相关健康素养水平更为低下，这与我国慢性病防治形势和任务的要求仍然存在较大差距，不利于我国慢性病管理工作的开展。

3.6 慢性病防治工作人力资源不足

应对慢性病管理需求不断增长和长期需要管理的现实，我国慢性病管理的力量尤显不足，人员数量和质量都有待提升。一方面，当前我国疾控系统大多工作人员无临床背景，没有慢性病及其危险因素诊断与治疗的资质与能力，无法担负起慢性病二、三级预防的工作^[30]；另一方面，从事一级预防、健康管理的人员短缺，社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构的作用不能得到充分发挥，不利于我国慢性病管理工作的开展。

4 建议 4.1 结合慢性病管理项目评估工作，提炼慢性病管理理论模型

在宏观层面，针对我国慢性病管理政策支持性环境还未有效形成、慢性病管理政策持续落实不到位，项目和常规工作脱节、慢性病防治实践多局限为试点或示范项目，推广较难，应抓紧慢性病管理项目评估工作，总结过去几年实践经验，抓住当前制定我国未来5～10年慢性病防治工作规划的时机，结合医改工作为未来10年确定纲领方向。

4.1.1 完善慢性病管理项目评估的流程和方法

慢性病管理项目评估是公共卫生项目评估的一类。国际经验表明，通过将公共卫生项目评估引入决策，对推行安全、有效、经济合理的健康干预手段、公共卫生项目开展的决策提供循证证据，对提高优质高效公共卫生项目的执行度也具有积极意义。应对慢性病带来的挑战，开展安全优质经济高效的慢性病管理项目是有效途径，完善慢性病管理项目评估的流程和方法则对慢性病管理项目是否推广的科学决策具有重要意义。

4.1.2 应抓紧总结提炼慢性病管理理论模型

我国慢性病管理实践虽然已有一定的成效，但是这些实践都还没有立足我国现实提炼到理论层面进行总结。需要对各地做法中最典型的、有特色的慢性病管理相关实践进行分析并提炼出更符合我国国情，更适用于在我国推广的理论模型。

4.2 结合医改分级诊疗工作的推行，构建整合式慢性病管理服务网络

针对我国目前慢性病管理工作不同层级机构之间协调机制不顺的现状，未来服务系统整合是慢性病管理框架的核心之一，整合式慢性病管理服务网络的期望目标是打破各系统间与卫生服务系统内部的壁垒；这些目标正好契合了当前医改推进的分级诊疗体系构建目标。我国医改分级诊疗工作坚持慢病先行，以高血压、糖尿病等慢性病和常见病为切入点，以基层为中心推进慢性病疾病管理工作。

4.2.1 整合医疗服务资源构建慢性病管理服务网络

我国分级诊疗体系目标之一是要实现基层医疗卫生机构和上级医疗机构间的上下联动，强调通过医疗服务体系内的分工合作，保证患者得到连续性的服务。2015年新增的4个国家综合医改试点省和100多个公立医院改革国家联系试点城市都强调要在已有基础上，积极推进分级诊疗。2015年卫生计生工作要点提出了以高血压、糖尿病等慢性病为突破口，推动建立分级诊疗体系。各地都应尝试构建整合式慢性病管理服务网络，各机构间加强协同合作，以社区为中心，由三级医院专科医师与基层全科医生、护理人员组成医疗团队，结合专业公共卫生机构的指导，鼓励非专业队伍加入健康管理网络，调动社区慢性病管理自愿组织，对慢性病和康复期患者提供持续性的管理和指导服务，超越传统疾病的界限实现慢性病预防—治疗—康复的完整管理路径。

4.2.2 利用信息化搭建连续管理的桥梁

提供连续性的慢性病管理服务，信息的共享是前提，需要一个信息互联互通、相互协同的平台。中国已经到了互联网+的时代，信息化平台建设已经有很好的基础，信息化平台将进行个体化服务、精细化管理，应对当前多重慢性病普遍存在的问题成效明显。此外，其还能对个体生命各阶段，包括出生、生长发育、疾病治疗、疾病管理、康复、照护等阶段的信息管理进行连接。同时，信息化由于系统强大的记录功能，可用于医疗行为的监督，疾病的预测预警，从而有利于规范医疗行为，弥合目前各系统间信息断裂的裂痕。

4.3 提升慢性病管理“终端”能力建设

慢性病管理“终端”指患者和家庭以及与患者联系最紧密的医务人员。针对目前我国居民慢性病相关健康素养不高、慢性病管理服务人力不足等问题，提升医务人员服务能力，提高患者及其家庭自我管理和配合意识，对提高慢性病管理的成效至关重要。

4.3.1 增强患者自我管理

现阶段国际公认慢性病管理目标主要在于预防疾病，从“未病”开始健康管理，控制危险因素，降低发病，提升患者行动能力和提高生活质量，降低病残、病死。在慢病管理中强调全人群(不仅是患者)参与，强调自我管理，医护人员应从传统的开“药方”转变为开“健康促进教育处方”。良好的健康素养能帮助居民及时对健康信息做出正确判断和处理，并切实改变自身行为，从源头上远离疾病困扰，预防和减少民众慢性病的发生，由权威机构发布科学知识、扩大宣传教育从而提高居民慢性病防治素养和健康知识水平显得尤为重要。以我国目前阶段来说，以家庭为单位开展“自我管理”宣传和慢性病管理知识培训等应是较好的切入口。

4.3.2 加强健康管理人才队伍建设

随着居民对健康需求的提升和对自身行为与健康关系认识的加深，其对专业的健康管理、慢性病管理相关知识，尤其是个性化指导的需求将会日益增长。我国慢性病管理领域的专业人才极度缺乏，虽然一直在强调大力培养全科医生，但是医生的培养需要一个较长的周期。应该鼓励高校、医疗卫生机构及社会加大培养和使用健康管理、慢性病管理专业人才建设力度。