自1970年代以来，随着慢性病在西方发达国家的流行，西方发达国家实施了多个慢性病干预项目，其中最有影响的就是芬兰1972年实施的北卡累利阿项目(North Karelia Project)(以下简称“北卡项目”)。北卡项目是世界上第一个以社区为基础的大型心血管病综合预防项目。该项目取得了较为明显的干预效果和研究成果，项目经验更是直接影响了世界卫生组织的慢性病预防工作。最近20年，中国慢性病问题日益凸显，国内学者对芬兰的慢性病干预经验进行了一些介绍和报道，但不够系统和深入。本文旨在全面梳理芬兰北卡项目的主要成效、关键举措和成功经验，并讨论芬兰经验对中国慢性病干预的启示。

1 北卡项目概况

20世纪60年代末，芬兰是心脏病的高发国家，而地处东部的北卡累利阿省/地区(以下简称“北卡”)则是全世界心脏病死亡率最高的地区。媒体报道引起了政府官员和普通公众对心脏健康的关注。1971年1月，北卡省政府向芬兰政府请愿，要求国家帮助北卡省缓解心脏病问题。随后，芬兰心脏协会为这项任务成立了一个特别工作小组，并与世界卫生组织建立了联系。同年9月，在项目规划研讨会上，参会者确定了北卡项目的主要目标、工作原则和干预策略。

北卡项目的主要目标是降低当地人口主要慢性病(尤其是心脏病和中风)的死亡率和发病率，促进当地人口健康。中期目标是降低当地人口主要风险因素的水平，促进二级预防。同时，北卡项目还有一个国家目标，即检验项目效果，推广项目经验。

北卡项目始终坚持一级预防的原则，并形成了以社区为基础的慢性病干预策略。其中心任务是运用社区干预的手段去改变整个北卡人群的风险因素状况，重点是通过各种社区项目(如胆固醇项目、高血压项目、无烟运动、学校健康项目、工作场所项目以及浆果和蔬菜项目)改变不健康的生活方式。概括地说，北卡项目是一个旨在通过改变日常生活方式和风险因素来预防心血管病的社区干预项目。

北卡项目的预定期限是5年，1972年进行基线调查，随后实施了各种干预活动。1977年的评估结果表明，北卡出现了积极的变化。芬兰政府决定继续实施北卡项目，并向全国推广北卡经验。1997年，北卡项目宣布结束，但干预活动仍在进行。

在项目实施的25年间，项目组在1972年、1977年、1982年、1987年、1992年和1997年开展了6次横断面人群调查，对主要风险因素状况进行评估。在项目结束后，项目人员2002年和2007年对北卡地区的风险因素水平再次进行横断面人群调查。上述调查结果均表明，北卡项目是非常成功的。^[1]

2 北卡项目的主要成效

北卡项目的成效主要体现在三个方面：一是慢性病死亡率下降；二是风险因素减少；三是健康行为增加。事实上，北卡慢性病死亡率的大幅度下降，主要是因为项目干预所导致的风险因素减少和健康行为增加。

2.1 慢性病死亡率下降

在35年间(1969/1971—2005年)，北卡男性人群(35~64岁)的冠心病死亡率下降了85%。在20世纪70年代，北卡男性冠心病死亡率的下降速度远远高于对照区库奥皮奥省(Kuopio)和芬兰全国。自20世纪80年代中期以来，由于北卡项目的示范效果，整个芬兰的男性冠心病死亡率都在急剧下降。

同期，男性的中风死亡率下降了69%，癌症死亡率下降了67%(其中，肺癌死亡率下降了80%)。除女性癌症外，所有主要死因的死亡率都大幅度下降。例如，男性心血管病死亡率的下降幅度超过80%，而女性超过83%，男性和女性的全死因死亡率分别下降了63%和51%(表 1)。^[2]

2.2 风险因素减少

每隔5年的风险因素评估调查表明，1972—2007年，北卡男性的胆固醇水平下降了21%，女性则下降了23%；男性收缩压和舒张压水平分别下降了12mmHg和11mmHg，女性收缩压和舒张压水平分别下降了21mmHg和14mmHg；男性吸烟率下降了21%，女性吸烟率有所上升。2002年以前，女性吸烟率成缓慢上升趋势，2002年之后有所下降(表 2)。

总体而言，北卡地区的主要风险因素水平有大幅度下降，下降趋势最为明显的是项目初期的10年。此后，随着全国性活动的展开，整个芬兰的风险因素水平普遍降低。^[3-4]

2.3 健康行为增加

北卡省1972—1977年对25~59岁的成年人群进行了半年一次的邮寄调查；从1978年起，开始通过每年一次的邮寄调查收集资料。调查结果表明，从1972年到2004年间，北卡成年人的健康行为发生了可喜的变化，其中，最突出的变化是饮食习惯变化明显好转。与此同时，男性吸烟率不断下降，身体锻炼逐渐增加，血压和胆固醇测量日益受到重视。

北卡居民饮食习惯的变化主要表现在两大方面：一是黄油和高脂牛奶的消耗量急剧下降；二是植物油和新鲜蔬菜的消费量有所上升。例如，1972年，86%的男性和82%的女性报告，他们主要用黄油抹面包；在21世纪初，只有10%的男性和4%的女性用黄油抹面包，42%的男性和47%的女性用低脂酱(脂肪含量低于60%的人造黄油)抹面包。再如，1972年，北卡省仅有2%的人群使用植物油烹饪食物；1973—1978年，该比例约为6%；21世纪初，大约有40%的北卡人群使用植物油烹调食物。^[5]

3 北卡项目的干预措施

北卡项目的成功离不开富有成效的社区干预措施。在项目开展25年间，项目办组织和策划了大量的干预活动。在不同时期，项目活动的划分类别和实施重点有所不同。总体而言，干预措施已经由以风险因素为导向，逐步演变为以社区动员为主。

3.1 主要活动领域

北卡项目的主要活动领域包括健康教育、预防服务、环境改变，以及信息监测和特殊干预。^[6]

3.1.1 健康教育

在项目执行期间，项目组印刷了大量的宣传资料，新闻界对项目活动做了数以千计的报道。例如，北卡项目前5年，项目办印刷了27 800份健康教育宣传单、22 000份海报和3 000份项目信息公告，制作了22 600份墙报、80 000份反吸烟标牌和74 000份反吸烟标贴，当地报纸刊发了1 500余篇项目报道。自1978年以来，项目组与电视台合作录制并播出了有关戒烟和健康秘诀的全国性大型电视系列节目。电视播放期间，项目组发放了大量的宣传资料。电视节目项目无疑是一个有力的干预方法，也是北卡项目从“试点项目”变为国家“示范项目”和“模范项目”的重要途径。

3.1.2 预防服务

项目实施前，项目办首先对当地卫生中心的内科医生和公共卫生护士进行了培训，并与他们一起开发了各种预防活动和预防指南。在项目实施过程中，项目办要求他们帮助每位患者及来访者纠正健康风险因素，主要工作包括(1)询问并记录吸烟史，提出戒烟建议；(2)询问饮食习惯及血清胆固醇和血压的测量情况，并提出建议；(3)向心脏病患者提供建议。在北卡项目的前几年，卫生服务是活动的重点内容，其中，高血压测量活动最为频繁。

3.1.3 环境改变

北卡项目希望通过整体环境的改变来实现生活方式的转变。首先，北卡项目鼓励工作场所、学校、家庭等地创立无烟区。早期的“禁止吸烟”(No Smoking)标语已经转变为更为正面的说法——“无烟场所”(Smoke-free)。目前，芬兰的绝大多数公共场所都已经是无烟区。其次，北卡项目还与食品制造商和餐饮商开展经常性的合作，其根本目标是帮助人们能够买到健康的食品，而具体目标则是减少饱和脂肪的摄入，并增加蔬菜、植物油和浆果的消费。

3.1.4 信息监测和特殊干预

信息监测是北卡项目的一项长久工作，该工作由国家公共卫生研究院负责，其基础工作是死亡率数据、疾病登记、风险因素调查和健康行为调查。在北卡项目中，健康教育和媒体活动的内容主要取决于监测结果。此外，在健康教育和促进工作中，项目办采取了竞赛的方式(如村际降低胆固醇比赛和戒烟大比拼)，并取得了巨大成功。

3.2 富有特色的子项目/干预范例

在北卡项目中，工作场所项目、民间领袖项目、浆果/蔬菜项目和村际降低胆固醇比赛都是具有创新性的子项目和干预范例。^[7]

3.2.1 工作场所项目

项目开展以来，许多工作场所主动联系项目组，制定并开展多种活动，包括健康风险因素监测、健康知识宣传、联合活动(如体育竞赛、减肥小组)、食堂饭菜改善(如提供更多的蔬菜和低脂肪食品)，以及工作场所的禁烟规定。20世纪80年代，项目组开展了一个专门的工作场所项目。项目组从北卡省不同地区选择了8个中等规模的工作场所参加北卡项目的电视节目，并分别邀请一名吸烟者在电视节目中尝试戒烟、改善饮食、增加锻炼及其他健康促进活动；与此同时，开展各种辅助活动，如健康风险因素测量、健康信息咨询和食堂饭菜改进。工作场所项目在许多场所，如面包店和报社，取得了良好效果。

3.2.2 民间领袖项目

北卡项目组认识到非正式的意见领袖在人群和社区中的影响力，由此启动了民间领袖项目。项目组通过关键知情人访谈，找出当地村庄的意见领袖，并引导其在日常生活中全面关注健康生活方式和必要的环境改变，然后努力促成人们做出相应的改变。例如，让意见领袖与人讨论吸烟和饮食问题，宣传无烟会议和无烟机构，督促当地商店店主多提供低胆固醇食物等。1979—1995年，800多名意见领袖参加了项目办的培训会。该项目进展顺利，明显促进了北卡项目的成功。

3.2.3 浆果和蔬菜项目

北卡地区以乳制品业为主，水果和蔬菜多数是从国外进口。随着健康饮食理念的兴起，人们对水果和蔬菜的消耗日益增加，对黄油和脂肪乳制品的消费量的急剧减少，乳制品农场主和乳制品企业遇到了经济困难。社区和项目代表讨论发现可以利用北卡的气候条件，大面积种植既营养又美味的浆果。1985年，在当地农户、浆果企业、商业部门和卫生机构的通力合作下，浆果项目正式启动。为了促进当地浆果消费，项目组开展了许多创新活动，涉及信息和教育以及促销、新产品开发和各类辅助活动。随后，当地浆果消费量逐渐上升，北卡省多个地区浆果种植数量大幅度增加，许多农民由生产乳制品改为生产浆果产品。

3.2.4 村际降低胆固醇比赛

20世纪80年代末期，偏远乡村地区的胆固醇水平最高，而这些地区盛行传统的饮食方式。基于此，项目组宣布在愿意参与项目的村庄之间开展改变饮食习惯、降低胆固醇的比赛。两个多月后，所有参加比赛村庄的胆固醇水平平均下降5%。

4 北卡项目成功经验

北卡项目的成功引起了国际社会的普遍关注，项目主任及其同事对项目经验进行了多次总结。^[8-15]在笔者看来，合理的理论框架、有效的干预活动、广泛的社区参与、跨部门的通力合作，是项目成功的关键所在。

4.1 合理的理论框架

北卡项目之所以能取得成功，一个根本原因就是使用了合理的理论框架。在干预实践中，项目办同时使用了医学/流行病学和行为/社会科学的理论框架。在社区卫生干预项目中，医学/流行病学框架有助于确定健康问题、风险因素和干预策略，行为/社会科学框架则有助于设计项目的具体活动和干预目标。

基于流行病学的考虑，北卡项目采取了以社区为基础的干预方法，即通过全方位的社区活动去改变村民们的不良生活方式，进而降低普通人群而非高危个体的风险因素水平。生活方式是以复杂的方式嵌入社会环境和自然环境，如果没有社会环境和结构的改变，人们的生活方式也难以发生改变。因此，项目组在实施干预活动时使用和借鉴了一系列的行为和社会科学的理论框架，其内容涉及行为改变、创新传播和社区组织。此外，在项目发展到国家层面后，社会政策问题也非常重要。如果单纯使用医学/流行病学的框架，具体项目可能不会收到现有的干预效果，北卡项目也很难成为国家/国际的示范项目。

4.2 有效的干预活动

北卡项目的成功不仅得益于合理的理论框架，还依赖于灵活有效的干预活动。项目开展25年间，尽管核心经费并不是很多，但项目办还是以子项目的形式开展了大量的干预活动。这些干预活动之所以能取得良好的干预效果，主要是因为项目组制定了明确的干预目标，采取了双向的干预方法，并及时向当地居民反馈监测信息。

在干预方法上，项目组同时采用了“自下而上”和“自上而下”的方法。项目开始时采取了自下而上的方式，即北卡居民代表请求专家和政府采取措施降低冠心病死亡率。与此同时，国际和国内专家采取自上而下的方式确定了项目目标；项目组在设计理论框架、确定干预活动、开展项目评估等方面采纳了大量的专家建议。

项目组十分注重监测信息的反馈。随着北卡项目的推进，监测工作不断发展，并成为芬兰慢性病监测及其预防的基础。不过，项目组很快就意识到，监测信息不仅要服务于项目评估，还应该用于健康教育。实践表明，通过媒体向当地群众反馈监测结果，尤其是饮食习惯、风险因素及疾病率方面的积极变化，是一种最强有力的干预模式。媒体对监测反馈和变化趋势十分感兴趣。因此，监测信息经常用于说服民众。许多人都回应说，他们愿意购买脱脂牛奶。项目组在与乳品业讨论时经常使用类似的信息。同时，项目组还利用人们对无烟政策的反应去推动控烟法案的修正。

4.3 广泛的社区参与

广泛的社区参与是北卡项目成功的另一个重要原因。尽管项目办规定了项目目标，培训了工作人员，策划了干预活动，并进行了结果评估，但绝大多数的实际工作都是由社区完成的。在项目实施过程中，普通村民、村庄领袖、学校教师、当地医生和公共卫生护士，以及无数的社区组织都参与进来。首先，北卡项目的成功离不开北卡人民和卫生人员的广泛参与。在项目组织和实施过程中，大量的当地居民参与进来。例如，在项目初期，当地医生和公共卫生护士登记了2万名高血压患者，并提供相应的指导和治疗；同时，他们还举办了许多具体活动(如村际降低胆固醇比赛、张贴“无烟标识”)。其次，北卡项目的成功也离不开社区组织的参与。在北卡项目中，无论是官方的服务机构(如卫生服务机构、社会服务机构、当地学校、体育部门)，还是民间的非政府组织(如芬兰心脏协会、家庭主妇协会、工会)，抑或私人部门(如食品行业和零售业)都参与进来。社区组织的参与对北卡整体环境的改变具有重要推动作用。

4.4 跨部门的沟通与合作

跨部门的沟通与合作是项目成功的一个关键因素。20世纪70年代，慢性病的社区预防是一个崭新思路。在干预实践中，项目组与社区机构紧密合作，利用各种机会与政府部门、非政府组织、大众传媒与食品行业进行沟通，探讨如何才能实现项目目标。例如，项目组与MARTTA家庭主妇协会进行了广泛合作，以推动北卡居民饮食方式的变化。从1970年代到1990年代，项目组与该组织进行了一系列富有影响的专项合作，如20世纪70年代的“长寿聚会”、80年代的“心悦晚会”和90年代的减肥运动。每个项目都吸引了数千个家庭主妇及其家庭成员的踊跃参加。再如，项目组与媒体进行了富有成效的合作。最突出的表现是1978—1991年间颇受欢迎的电视课程。这对项目的成功起到了重要作用。在芬兰其他地方，北卡项目既引发了公众关注，又振奋了人心。此外，项目组与食品行业进行了意义非凡的合作。20世纪70年代，项目办与乳品厂、香肠厂一起进行低脂肪香肠的促销宣传。70年代末期，双方合作的重点是减少食品的盐含量；同时，项目组也与超市及其分店进行合作。20世纪80年代末，考虑到居民的胆固醇水平仍然较高，项目组开始以降低胆固醇为重点，着力推动饮食习惯的改变。项目组与植物油厂进行了密切合作，成功研发出芬兰国产菜籽油，促进了植物油在烹调中的使用。总之，项目组与食品行业的合作有效推动了北卡居民饮食习惯的改变。

5 北卡项目对中国的启示

目前，慢性病已经成为中国的主要公共卫生问题。最近10年，慢性病患病率呈快速上升趋势。每隔五年一次的全国卫生服务调查结果表明，中国的慢性病患病率(按例数计算)2003年为15.1%，2008年上升为20.0%，2013年又迅速上升为33.1%。^[16-17]早在2009年，原卫生部部长陈竺就在“糖尿病国际论坛”上指出，如果没有强有力的干预措施，在未来30年内，中国慢性病可能出现“井喷”。^[18]两年之后，英国《柳叶刀》杂志发表社论指出，“控制慢性病是中国主要的卫生挑战”。^[19]在此背景下，中国的慢性病预防和控制不仅是一个学术问题，更是一个重大现实问题。

5.1 社区干预是慢性病预防和控制的有效路径

要想有效应对慢性病的挑战，中国政府和卫生机构总体上应采取社区干预的思路。在项目规划阶段，需要采用医学/流行病学的理论框架去确定干预目标，并运用行为/社会科学框架去设计具体的干预活动；在项目实施阶段，有效的干预活动、广泛的社区参与和跨部门的合作是社区干预项目成功的基本要素；在项目总结阶段，要进行科学的评估，以便能在较大区域推广项目经验。

慢性病的社区干预在中国并不是新生事物。原卫生部在1997年和2007年先后实施了“慢性病社区综合防治示范点”建设工作和“慢性病(社区)综合干预项目”。总体而言，这些社区干预项目的范围和影响十分有限，并未在全国范围内形成应有的示范效应。同时，大多数慢性病的社区干预项目都存在如下两类问题：一是“试点时效果显著，推广时没有效果”；二是“试点地区项目开展期间有效果，项目结束后缺乏持续性”。^[20]中国的社区干预项目之所以会出现上述问题，除了项目经费有限、干预强度不足、宣传力度不够等方面的原因之外，还有另外两个原因：一是上述项目没有充分借鉴行为/社会科学的理论框架(尤其是社会学/人类学的知识)，致使干预活动缺乏应有的吸引力，从而导致社区居民参与不足；二是跨部门的合作机制并未形成。最近的一项调研结果表明，即便是在慢性病防控开展较好的城市，跨部门合作也缺乏持续性。^[21]

5.2 慢性病的社区干预离不开宏观公共政策的支持

尽管社区干预是慢性病预防的有效途径，但有必要指出，慢性病的社区干预效果离不开顶层制度设计和宏观公共政策的支持。如果没有合理的顶层制度设计和适宜的宏观公共政策，就难以形成慢性病防控的跨部门合作，就难以改变慢性病流行的结构性因素，就难以营造健康的生活环境，在这种情况下，个人和家庭也就很难选择健康的生活方式。^[22]许多学者都认识到，一个人的健康状况不仅是个人生活方式的选择问题，同时也是复杂的社会结构问题。更明确地说，个人的健康问题有其社会根源。

笔者在冀南农村的田野调查表明，饲料喂养和农药使用是威胁村民健康的重要因素，因为二者都牵扯到了食品安全；人口老龄化也是不容忽视的因素，因为老年人比年轻人更容易患上各种慢性病；贫困也是影响健康的重要因素，因为穷人更容易放弃治疗；此外，环境污染和破坏也增加了村民的健康风险。^[23]因此，我们需要有效的农业政策、人口政策、福利政策和环境政策去干预上述风险因素。进一步说，要想有效遏制慢性病，中国政府需要实施“将健康融入所有政策”(Health in All Policies)^[24]，通过卫生部门之外的其他部门(如农业、环境、食品、民政、人力资源与社会保障等部门)来改善居民健康，并形成跨部门的合作机制。