2009年中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》全面启动了新医改，建立健全基层医疗卫生服务体系、加快社区卫生服务机构建设成为了新医改五项重点改革之一。2010年，时任国务院副总理李克强在全国深化医药卫生体制改革工作会议上强调“要把保基本、强基层、建机制作为医改工作的重心”。2011年，国务院23号文件《关于建立全科医生制度的指导意见》的出台充分肯定了建立全科医生制度对保障和改善城乡居民健康、提高基层医疗卫生服务水平以及促进医疗卫生服务模式转变的重要性和必要性。本文在综述相关理论、梳理我国当前医疗卫生系统几大问题和矛盾的基础上，分析实施家庭医生签约服务与医保支付联动改革的政策价值及其内在逻辑。

1 家庭医生签约服务与医保支付联动改革的理论基础

通过文献回顾，分别从协同效应理论、社会交换理论和委托代理理论的角度，阐述了家庭医生签约服务与医保支付联动改革的理论支撑点。

1.1 协同效应理论(Synergy Effects Theory)

20世纪60年代，随着西方企业规模的扩大与业务的扩展，协同效应理论成为企业管理的一个研究热点。美国著名战略管理学家Ansoff首先提出了协同这一概念，并解释了整体价值可能大于各部分价值总和的原因。^[1]之后，波特通过“价值链”方法研究了业务单元之间的关联，为准确识别组织内的协同机会奠定了基础。^[2]所谓“协同”，简单来看就是“1+1>2”的效应，即通过“企业在业务单元间共享资源的活动”实现协同，而协同过程所获得的收益大于协同增加的成本。协同包括对组织内有形资源和无形资源的共享，例如与组织的生产、研发等直接相关的有形的物质投入，另外还包括专业技能或专有知识的共享或转让以及与组织结构、管理制度和企业文化等密切相关的无形资源。协同效应发挥作用主要依托三种效应，分别是规模经济效应、范围经济效应和学习效应。^[3]一般而言，协同效应越强，协同团队的合作程度越高。同时，团队分工协作决定的协同效应会影响企业薪酬制度的激励效果，因此必须结合协同效应的具体情况制定恰当的薪酬制度。^[4]但是，也有学者通过研究企业兼并收购的实例发现，某些兼并并未真正产生协同，进而对协同效应产生质疑。但是，究其原因，主要在于忽略了协同效应是一个可正可负的概念，因此并不简单的是“1+1>2”的单边效应^[5]，需要在构建协同组织时充分挖掘协同机会、共享资源、激发活力，避免协同负效应出现。

由于我国卫生管理与医疗保障部门处于“割据”状态，长期以来“三医联动”整体上停留在口号或表象层面，缺乏有效路径或动力平衡机制，相关部门更多从本位利益角度推进孤立式改革。在医改新形势下，需要以促进居民健康为共同目标，通过发挥卫生与医保之间的协同效应，借助医保支付方式这个有力杠杆撬动医疗服务改革，改变医疗卫生服务供给模式和居民就医行为，将医疗重心导向回归社区和基层，从而实现有序就医、同时提高医疗保险基金使用的绩效水平，达到双赢的利益格局。

1.2 社会交换理论(Social Exchange Theory)

社会交换理论是对人类社会的互动行为以经济交换的观点加以诠释的各种理论的总称，是现代社会学的一个重要流派。这一理论把经济学“交换”的概念拓展到社会领域，把人们的互动过程看成是交换过程，认为人们的社会关系与社会结构是在人与人之间“给予—回报—再给予—再回报”这样一个连续不断的过程中生成与维持的。^[6]社会交换理论从霍曼斯(Homans)的行为主义交换理论，经由彼得·布劳(Peter Blau)的结构主义交换理论，再到哈罗德·凯利(Harold H. Kelley)与约翰·提堡(JohnW.Thibaut)的认知交换理论，完成了一个从行为主义到认知心理学的发展路线。^[7]改革开放以后，随着我国社会主义市场经济体制的逐步确立，从理论上中国正在由人情社会转变为契约社会。契约是人类和谐协调、有序生活的基础和前提，也是社会有序运行、国家产生的解释理论。在契约社会中，契约是交换的媒介，通过订立契约、履行契约实现。订立契约的过程，是双方平等协商、讨价还价、相互妥协的过程。而契约社会的交换是陌生人社会中依靠法规约束的具有普遍主义的精确的交换。因此，交换的内容、数量、质量在契约中都应有明确的规定，同时按照普遍主义的思想，契约对双方的约束和惩罚应一视同仁，秉承权利与义务对等的原则，双方都要按约定要求去实现交换，并最终依靠相关法规予以约束。^[8]

医疗服务作为一种基本的社会服务，在供给的过程中也应当遵循社会交换理论的相关原则，交换不仅发生于医生与患者之间，同时也发生于医疗机构与医生之间。我国新医改政策行动是通过“保基本、强基层、建机制”，构建有序有效的医疗卫生服务体系。在有序有效率的服务体系构建过程中，需要通过强化契约社会交换的权力对等原则，通过家庭医生为居民提供个性化服务、签约居民让渡部分自由就医的选择权实现权益交换，同时，家庭医生承担卫生和医保部门健康和费用“守门人”的职责、并根据服务数量、质量和效果得到一定的利益补偿达到权益交换，构成两个完整的社会交换回路，实现平衡。

1.3 委托代理理论(Principal-agent Theory)

委托代理理论是契约理论中的一个非常重要的组成部分，发展至今已有40多年的历史。委托代理理论的中心任务是研究在利益相冲突和信息不对称的环境下，委托人如何设计最优契约激励代理人，在相互博弃的过程中使代理人能够按照委托人的预期目标工作。在现代经济学中，委托代理关系被视为一种契约。在这种契约下，委托人授权代理人为他们的利益而从事某些活动，其中包括了授予代理人某些决策权力。经过30余年的发展，委托代理理论由传统的双边委托代理理论，发展出多代理人理论、共同代理理论和多任务代理理论。^[9]委托代理理论发展至今，大部分模型都是从委托人的利益出发，强调如何使委托人利益最大化、如何使代理人的行为符合委托人利益、如何激励和约束代理人为委托人利益服务，而鲜有从代理人利益出发研究委托代理问题，这也是一种遗憾。^[10]

如果医疗保险机构代表投保方推行家庭医生医保签约管理制度，即这些家庭医生(代理人)成为医保管理机构(委托人)的签约医生，对社区卫生服务机构的家庭医生给予补偿并进行监督，社区居民通过与家庭医生签约有了主动选择医生的权利，患者会选择熟悉并长期管理自己的医生，这样家庭医生了解签约居民的身体状况和病情，能够更有效的制定针对性治疗方案，同时家庭医生会为了长期契约的利益，约束短期逐利行为，这也就充分达到了医、患、保三方的利益最大化，从而真正实现家庭医生双重“守门人”的政策目标。在建立医保管理机构和家庭医生之间委托代理关系时，在约束家庭医生(代理人)的同时，不应忽视代理人的利益，如何制定符合家庭医生利益的代理契约，是关乎改革成败的关键。

2 开展家庭医生签约服务改革的政策价值分析 2.1 应对慢性病高发和人口老龄化对服务模式转化的要求，改善疾病管理

随着我国社会经济的快速发展，居民的饮食结构、生活方式和行为模式都有了很大的变化，近年来各种慢性病发病率迅速增高，慢性非传染性疾病始终占据我国疾病谱和死亡谱的首位。其中，尤以高血压和糖尿病两种疾病的发病率上升明显，根据《中国居民营养与慢性病状况报告》2005年版和2015年版的数据，2002年我国18岁以上居民中高血压患病率为18.8%，糖尿病患病率为2.6%^[11]，而到2012年底，高血压患病率上升至25.2%，糖尿病患病率上升至9.7%^[12]。与高发病率、高死亡率、高致残率并存的是知晓率低、治疗率低和控制率低，以高血压为例，2004年我国居民高血压的知晓率、治疗率和控制率仅为30.2%、24.7%和6.1%。^[13]高血压和糖尿病在管理、控制和预防工作的不力导致并发症多发，据统计我国每年有超过200万人死亡都与高血压有关，我国高血压和糖尿病的管理与控制工作任重道远。

同时，我国还面临着严峻的人口老龄化问题。根据第五次人口普查数据，2000年11月我国60岁以上老人比例为10.2%，65岁以上老年人口比例为6.96%，按照国际的新老标准衡量，均已进入了老龄化社会，并且老龄化以难以逆转的高速发展趋势逐年迅猛增长，在2014年65岁以上老年人口比例已经达到10.06%。老年人口处于生活周期的后段，成为慢性病的主要受害者，占疾病谱和死因谱前几位的疾病均高发于老年人口。我国老龄化加剧导致老年保健需求增多的同时也加重了与年龄显著相关的高血压、糖尿病等慢性疾病管理和控制的压力，对开展社区慢性病防控、提供综合性医疗保健的需求更为突出。

社区卫生服务开展高血压、糖尿病规范化管理、健康教育和高危因素筛查等工作对防控高血压、糖尿病所产生的积极作用已被WHO所认可，在2008年《世界卫生报告》中，WHO再次强调了社区卫生服务的连续性和综合性的特点是慢性病管理、疾病防控、减少致死病因和消除健康危险因素等工作有效开展的一个重要决定因素。^[14]我国的研究也证明了社区管理在高血压、糖尿病治疗和预防中的重要作用。多个对高血压社区综合防治的Meta分析都表明，社区对高血压人群的综合干预对减少高血压危险因素水平、提高患者治疗率、管理率和控制率、降低高血压发病率和减少并发症发病率均有良好的效果。^{[15, 16]}对糖尿病社区管理的Meta分析也验证了开展有针对性的糖尿病健康指导、用药管理和健康讲座等社区防治管理工作可以有效控制病人的血糖水平，并预防并发症的发生。^[17]

面对近年来我国慢性病发病率增高和人口老龄化的严峻压力，相关部门开始逐渐认识到“狭义的临床治疗有其局限性”^[14]，在应对高血压、糖尿病的疾病防治工作要弥合诊疗、预防和健康促进之间的传统界限。充分发挥社区卫生服务在慢性病管理中对居民防病治病“知、信、行”转变的引导作用，将重点放在如何促进具有综合性、连续性、以病人为中心特征的全科服务模式的推广与发展上。

2.2 减少过度就医与诱导需求导致的“看病贵”问题，控制医疗费用增长

近年来，伴随着经济增长、居民医疗需求的释放以及医疗卫生机构的市场化改革，诊疗费用和人均卫生支出的快速增长问题也日益严重。20世纪80年代末医疗领域市场化改革促使医院唯等级论，各级各类医疗机构布局失衡，形成了一个自上而下的倒三角医疗卫生服务体系。而伴随着医疗卫生服务体系的功能定位紊乱和资源配置的低效，医疗服务专科化高度发展又导致医院追求高、精、尖，医疗卫生服务费用迅猛增长，从1978年的110.21亿元增长至2000年的4 586.63亿元，这一增长态势并未缓和，截至2012年底我国卫生总费用已经达到27 846.84亿元。表 1可以看出，自2008年至2011年我国次均门诊费用的增长幅度基本在7%以上，而次均住院费用基本在8%左右。除2006年外，以上两项增幅都超过同年居民消费价格指数，医疗费用的大幅增长是一个不争的事实。

另一方面，逐年高涨的医疗费用也给医保基金带来了极大的冲击，我国城镇基本医疗保险基金支出由2000年的124.5亿元增长到2012年的5 543.6亿元，除2006年外每年的增幅都在20%以上。这固然有基本医保覆盖水平和保障程度提高以及报销制度完善等积极方面的因素，但更为重要的原因是盲目追求高、精、尖的医疗设备与技术抬高了医疗费用水平，同时大量的患者涌向二、三级医院，导致医疗服务中大量的小病大治、重复利用以及过度医疗等问题，无形中又增加了疾病的费用支出，医疗保险基金低效甚至无效配置，在降低医保使用绩效的同时冲击了我国基本医疗保险基金的收支平衡，控制医疗费用增长和医保基金支出负担的压力逐渐增大。

专科医疗向全科医疗转变以及社区初级卫生保健服务的开展对卫生费用控制的积极作用，在全科医学和社区卫生服务发展较好的国家已经得到了充分的证明。研究表明，社区卫生开展的初级卫生预防和健康促进、健康教育等全科服务可以降低住院治疗的机会以及专科诊疗的需求，并降低二次就诊率，发生过度治疗的机会也更少，可以预防高达70%的疾病负担。^{[14, 18]}对高收入国家进行的比较研究也表明，全科专业人员占医师人员比例越高的国家整体卫生费用越低，而同时质量评价也越高。^[19]

以我国具体情况来看，同样的疾病在不同等级的医疗机构就诊的医疗费用差距很大，针对适宜在社区就诊的慢性病、常见病，引导居民下沉社区，首先，可以通过有效的减少同种疾病治疗的费用进而减少小病大治所导致的医疗费用。以高血压和糖尿病的社区治疗和管理为例，根据复旦大学与上海市医保局对上海市高血压糖尿病患者用药情况的调查，不同级别的医疗机构使用最为频繁的药物基本都是常用药品，对于确诊患者，在建立完善合理的治疗方案后，完全可以下沉社区进行慢性病管理。但是在社区卫生服务中心的年人均药品费用要远远低于二、三级医院(表 2)，以2012年高血压患者为例，如果可以将一个长期在二级医院看病的患者引导到社区，一年可节省428元，而三级医院的患者下沉则可以节省922元。

① 《慢性病门诊配药量适宜性管理策略研究》课题是上海市劳动与社会保障局医疗保险办公室与复旦大学社会发展与公共政策学院共同合作的研究课题，对医保数据库内诊断为高血压或糖尿病疾病的上海市城镇职工及城镇居民医疗保险居民展开随机抽样，共取得高血压样本数为89 056人、糖尿病样本数为64 398人。

通过上文的论证，结合当前我国慢性病多发和人口老龄化问题，如何解决不合理的医疗资源倒三角分布，加强基层卫生服务机构的设施建设和人才培养，使得社区居民的常见病、多发病能够在基层医疗卫生机构得到及时、有效、便宜的救治，减少卫生资源的浪费和过度医疗，从而控制医疗费用的过快增长，成为医疗服务体系建设中一个始终难以回避的问题。

2.3 化解需求与供给的结构性失衡导致的“看病难”问题，引导有序医疗

看病难从机理上来看可以分为绝对性看病难和相对性看病难。^[20]绝对性看病难是由医疗资源数量的绝对不足所造成的“看病难”，随着我国改革开放以来医药卫生事业的大力发展，这种绝对数量不足的问题大为改善。2009年，我国每万人口有14名医生及10名护士，达到了世界卫生组织建议的实现千年发展目标的卫生保健专业人员覆盖数(每万人口23名医生及护士和助产士)。^[21]绝对性看病难问题在全国整体水平上已得到有效缓解。

对于我国大多数城市地区，绝对数量的缺医少药已经基本解决，相对性看病难是目前看病难问题的主要表现。居民对于大医院、大专家等优质医疗资源的追求导致患者无序就医，大医院人满为患，而基层医疗卫生机构则门可罗雀，这种医疗资源供给与居民医疗需求之间的结构性失衡导致患者产生看病难的感受。根据2008年全国卫生服务调查，城市居民仅有23.5%的比例选择在社区卫生服务中心(站)进行疾病首诊和经常性就诊，50.3%的居民选择二、三级医院就诊，本应呈正三角形分布的患者就诊结构完全倒置，二、三级医院的医生大多在应对社区常见病和多发病，导致大量“小病大治”和“过度求治”的问题。两项于2008年分别在南京和上海展开的调查均显示，有近3成的受访居民在患病后自感较轻的情况下选择到二、三级医院就诊^{[22, 23]}，两份调查的样本都是在社区卫生服务中心就诊的居民，实际上无形中扩大了患者选择社区卫生服务中心就诊的概率，“小病大治”的情况极其严重。而对于自感较重的疾病，两份调查显示均有超过8成的受访居民选择到二、三级医院就诊，但是由于人们对于自身健康和生命安全是极为重视的，对于疾病严重程度的自我判断往往远超过真实情况，因此又产生了大量的因自我评估导致的“过度求治”问题。有研究显示，2010年北京同仁医院的日门诊量达到2 000多人次，其中常见病病人占到80%。^[24]这些常见病在社区完全能够解决，“不该看的去看了，该看的却看不到”。而优质资源的紧缺又变相增加了对患者的吸引，提高了患者对二、三级医院的偏好，进而加剧结构性配置失衡，导致看病难问题愈演愈烈、陷入恶性循环。

国际经验表明，完善的医疗服务制度都是寄托于有序、有效率的服务体系，代表性标志就是社区首诊、分级转诊和逐级诊疗，但是在我国这样的医疗服务体系始终未能建立。^[25]居民社区首诊、逐级诊疗的概念模糊，错位就医、无序就医等配置低下的低效率医疗服务致使医疗资源严重浪费，看病难、看病贵的问题进入恶性循环。因此，对于当前我国深化医疗卫生服务体制改革而言，建立一个有序、有效率的服务体系是当务之急。中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》也明确指出，要加快建设以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系，引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。^[26]

建立有序、有效率的医疗服务体系、引导居民有序就医新秩序主要有三种政策工具。其一是命令式的政策工具，通过政府行政化手段强制实施社区首诊，但是调查显示，当前居民对于定点就医的接受程度极低^[27]，强制手段容易引发公众不满、影响社会稳定。其二是经济性的政策工具，通过不同级别医院之间医保报销比例的累退政策实现利益性诱导，但此举未能有效引导居民下沉社区，难以真正扭转居民“专家崇拜”的就医习惯。其三是通过推进家庭医生制度建设，由家庭医生和居民建立契约关系通过权益交换的方式自发形成，这种方式是安全、可行、可持续的。^[25]

既然谓之权益交换，就是要通过家庭医生和居民建立契约服务关系，予以居民实际的优惠以换回他们手中的就诊自由选择权，“以服务换秩序、以服务换定点”，并没有剥夺患者的自由就诊权，而是基于提升社区家庭医生服务价值的理念引导患者自发选择社区就诊、分级转诊和定点就诊。通过提供有价值的服务提高社区卫生对居民的吸引，就必然要提高社区卫生和家庭医生服务的质量，而如何提高家庭医生签约服务的内在价值就成为了建立权益交换通路、引导有序医疗、构建新型有序医疗服务体系的关键所在。

3 推动家庭医生签约服务与医保支付联动改革政策目标的逻辑关系 3.1 推动家庭医生签约服务与医保支付联动改革的意义

上文总结了我国当前卫生体系的三大主要问题，并分别论证了建立家庭医生制度、实施家庭医生签约服务对于引导有序医疗、改善疾病管理和控制医疗费用的重要作用。近年来，家庭医生制度在国内逐步兴起并受到广泛重视，虽然我国家庭医生制度建设在服务包设计、协同转诊体系、人员培养等方面都有待完善，但家庭医生群体普遍缺乏积极性是该制度在推进过程中面临的最主要困境之一。^{[28, 29]}因此，虽然通过家庭医生签约服务可以有效缓解卫生体系的三大主要问题，但是如何确保家庭医生有动力提供更多有价值服务，是当前亟需解决的关键问题。

目前，我国部分地区财政以不同形式对家庭医生补助一定的工作津贴，但通常数额低且未纳入正常预算，具有随意性或不可持续，对医生产生的激励效果不明显。因此需要借助医保支付制度形成一种有效激励机制，通过发挥经济杠杆的导向作用，建立基于“健康守门人”的医疗保障体系。反过来，国际经验表明，一项完善的医保制度又依赖于有序有效的服务体系，这成为医保改革必需突破的瓶颈。如果将家庭医生作为医疗保障制度改革的基础，通过实施定点医疗、社区首诊、分级诊疗与防治结合策略，能够更加合理配置与使用医保经费，提高医保基金绩效水平。由此，在我国新医改进入“深水区”与“利益冲撞区”阶段，推动家庭医生制度和医保支付制度的有机协同改革，将对改变医疗卫生服务模式和就医行为，促进医改从“过程治理”向“源头治理”转变，进而实现我国医改目标具有十分重要的现实意义。

3.2 联动改革政策目标之间的逻辑关系

具体分析推动家庭医生签约服务与医保支付联动改革政策目标之间的内在机理，存在一种政策递进关系，逻辑的起点在于通过建立家庭医生制度促使家庭医生和居民建立契约关系、为居民提供有价值的医疗服务，又通过医保支付家庭医生签约服务费进入新的逻辑路径循环(图 1)。

首先，家庭医生和居民通过签订服务协议形成固定的契约服务关系，为签约居民提供有效性、针对性和个性化的签约服务，当有价值的签约切实满足了居民的需求时会增强社区居民的依从度，通过家庭医生的引导开展社区首诊和双向转诊服务，进而形成事实上的定点医疗、逐级诊疗和有序就医。

其次，居民社区首诊和定点诊疗有助于家庭医生在疾病治疗之外开展预防保健、慢病防治、康复护理等防治结合的健康管理工作，通过家庭医生开展的综合性、个性化的健康服务有助于改善居民的健康状况、提高健康水平。

同时，患者下沉社区后就诊次均费用远低于二、三级医疗机构，在降低医疗费用的同时减少高端医疗服务的过度消费。另外，通过家庭医生签约服务的开展可以预防疾病和并发症发生、早发现早治疗，在提高疾病防治效果、改善居民健康水平的同时又降低了居民的疾病诊治的医疗卫生费用。

这种有利于居民健康水平提高、医疗费用降低的卫生服务又会进一步提高居民对于家庭医生签约服务的满意度评价，签约服务对社区居民的价值和吸引力也会随之提升，使越来越多的居民愿意签约进而扩大签约覆盖，同时签约居民也愿意选择交换手中的自由就医权保持对家庭医生和社区卫生服务的依从性，进一步强化有序医疗、防治结合、费用控制。

同时，家庭医生通过提供有价值的签约服务吸引居民签约并让渡出自由就诊权，促进有序、有效服务体系的建立，从而实现“引导有序医疗、降低医疗费用、提升健康水平、提高服务评价”等一些列医保政策目标的实现，而医保通过考核并支付签约服务费予以家庭医生科学有效的激励，将家庭医生的收入来源与提供的签约服务挂钩，签约人数越多则收入越高、持续签约越多则收入越稳定，促使其产生进一步提高服务价值的动力，形成正向的反馈和良性的循环，使家庭医生签约服务改革具有可持续发展动力。