家庭医生制度是中国医改的重要基础，着力于构建以社区卫生服务为基础的新型城市医疗服务体系，实现“社区首诊、双向转诊、逐级诊疗”的政策目标，真正做到防治结合，提高医疗卫生服务的质量和效率。2012年国务院医改办确定上海市长宁区、北京市西城区、武汉市等10个国家级试点地区，推行“6+X”式的全科医生执业方式和服务模式改革。2016年6月国务院医改办等六部门联合发布《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，提出2016年将在200个公立医院综合改革试点城市开展家庭医生签约服务，鼓励其他有条件的地区积极开展试点，到2020年，力争将家庭医生签约服务扩大到全人群，形成与居民长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。

上海市长宁区在社区卫生服务及家庭医生制度建设方面，一直走在改革前列。作为“卫生部社区卫生服务体系建设重点联系城市(区)”和“上海市首批社区卫生综合改革试点区”，上海市长宁区于2005年底率先创新推广全科团队服务模式。2008年长宁区周家桥街道社区卫生服务中心率先在辖区内探索由固定医师提供健康管理服务的模式^[1]，并于2009年在全区推广^[2]。作为国家级试点地区，2013年长宁区探索家庭医生与社区居民建立契约关系，提供有价值的签约服务，并通过和医保进行大户谈判，在国内率先探索开展签约服务与医保支付协同改革，实现签约服务经费拨付与医保支付挂钩，逐步建立家庭医生按有效签约居民数获得服务费为基础的新型激励机制，这将对我国家庭医生制度建设起到引领和示范效应。长宁区的家庭医生制度改革不是一蹴而就跨越式完成的，而是集组织管理体系、服务模式、体制机制全面改革的渐进式的改革路径。通过系统化总结长宁区家庭医生制度建设的发展历程，探寻出推进过程中遵循的基本政策脉络，即完善硬件设施、转变功能定位、创新服务模式、搭建协同平台、构建动力机制等五个螺旋式上升的逻辑阶段。

1 完善硬件设施阶段

要实现家庭医生制度改革，首先要求社区卫生服务在社区居民中建立一定的根基和影响，即“有需求、有服务、有利用、有影响”。根据埃弗雷特·罗杰斯提出的扩散理论，改革和创新在市场或潜在受众群体中被认可和接受的变化情况往往呈现出一种S型曲线：即扩散开始时，改革仅被少量的受众所接受，此时扩散速度相对较慢，曲线增速较缓；改革在社会系统中得以继续扩散的前提必须是产生一定数量的认可比例，一般认为当接受比例达到临界值(约20%左右)时，有可能产生内在的扩散动力，进入到快速扩散阶段，呈指数级增长；而随着受众中未采纳群体的逐渐饱和，扩散速度放缓并结束^{[3, 4]}。

回顾我国社区卫生服务的发展历程，主要是一种自上而下的行政化推动，在短期内使社区卫生服务的概念快速推广，但是这种行政化推动的发展模式难免容易陷入“为政府而做”的陷阱，脱离了以居民需求为基本导向的根本发展目的，难以达到较高的群众认可度。通过发挥社区卫生服务便利、价廉的优势，提高居民对社区卫生服务的需求，使社区卫生服务在卫生服务供给中占有一定的市场份额，以此为基础进入良性发展轨道。

长宁区通过重新创建以及对原有街道地段医院标准化改造的方式，大力打造标准化社区卫生服务中心，于2000年底基本完成全区的中心形态建设改造工作，并建成社区卫生服务15分钟覆盖网，提升了社区卫生服务的便利优势^[5]。并通过逐年加大政府投入、实施医保报销的社区倾斜、治疗费用减免、取消用药级别限制等政策引导和支持社区卫生做大做强，突出了社区卫生服务的价格优势^[6]。通过以上措施，实现了社区卫生服务在群众中知晓度、认知度和利用度的提升，扩大社区卫生服务中心在整个医疗体系中的服务占比，截至2006年辖区内居民社区卫生服务中心的就诊比例已经达到26.1%，完成第一阶段提高社区卫生服务需求的改革，为日后的各项改革打下了良好的居民需求基础。

2 转变功能定位阶段

通过强调和凸显社区卫生服务便捷、经济的特点，可以在短期迅速扩大潜在消费群体^[7]，但是如果不进行服务能力的提升，发展到一定阶段之后必然会面临要素瓶颈。传统意义上的社区卫生服务仍然以专科医疗为基础、按照医疗等级水平的高低来划分，当就近便利、价格低廉等优势发挥到极限，社区医生技术和能力的“短板效应”开始体现，与二、三级医院相比不具有竞争优势，在居民追求个体健康收益最大化的理性选择下，将无法深化。因此，实现由专科服务向全科服务的功能转变，是家庭医生制度实施的根本基础。

实现社区卫生服务的功能和定位的转变主要可以通过两方面来推进：一方面，加大全科医学学科建设和全科医生规范化培养，培育具有高素质、高技能、理论与技能相结合的全科人才；另一方面则是在社区卫生服务已有基础上对专科医生进行全科技能和全科理念的培训以及转岗考核。两种方式“外输”、“内换”实现社区医生的全科服务能力转变。在这两种方式中，“外输”即规范化培养的方式周期长、投入大、不确定因素较多，涉及到各项配套政策的指导，与此相比，“内换”的方式则相对可以快速形成具有基本全科技能和服务理念的人员队伍，应当由社区卫生服务中心层面积极主动组织开展。

为转变服务功能，长宁区按照原卫生部《全科医师岗位培训大纲》、《全科医师规范化培训大纲》展开社区医生的转岗培训，同时选派医生参加全科医生“5+3”培训，到2009年底长宁区10家社区卫生服务中心共有注册全科医生149人，通过全国考试102人，规范化培养29人，形成了一定规模的全科医生团队。同时，探索全科医生在实践中由传统的防治分离的服务形式向全科服务形式进行转变，全科医生提供以维护和提高社区居民健康水平为目标的“六位一体”服务，将基本医疗服务和基本公共卫生服务有机结合，向两个网底的服务理念转变。

3 创新服务模式阶段

为适应社区医生的全科技能转变，充分发挥全科服务的优势，需要解决传统服务体系下医防分离、条线独立的问题，并打破分科就诊的管理模式，使社区卫生服务中心真正向全科服务供给体系转变，完成服务模式的创新转变。目前各个省市较为普遍的做法是通过组建全科团队，依托技术叠加形成具有一定临床经验的全科合力。但是针对个体的健康维护是一个综合、系统的工程，团队中的成员仅负责居民健康的某一环节，人为将健康维护过程拆分，难以有效掌握居民的健康状况，难以形成服务的衔接和融合，也难以界定并承担责任。社区卫生要承担起居民健康和费用“守门人”的职责，必然要由全科团队走向家庭医生个人，这是一种服务形态和理念的转变，明晰家庭医生的服务与责任，真正对居民的健康和费用负责。

长宁区的实践是围绕有价值的签约服务探索建立以家庭医生为主体的组织管理机制，在全科团队基础上探索家庭医生服务新模式：一是以家庭医生为核心有效整合资源建设“家庭医生工作室”，以家庭医生名字命名并明确服务规范与运行机制^[8]；二是凸显家庭医生在团队中的核心职能，赋予其在服务提供、平台资源、团队管理、考核分配上的自主权力；三是以医护合作、明确责任区服务为特点的医护(助)组合模式，规范责任区服务合作机制；四是探索向社会第三方购买服务，引入志愿者、社会工作者等家庭医生助手。在组建家庭医生服务团队的基础之上，稳步开展家庭医生签约服务，探索以权益交换为基础，居民自由选择家庭医生、家庭医生以服务吸引签约的良性竞争机制。制定家庭医生签约服务包，并通过以下措施提高签约服务的价值：一是明确签约优惠措施，包括药品保障、绿色转诊、优质资源的优先使用权等；二是结合健康人群、亚健康人群与疾病人群的特点设计有针对性的健康管理内容；三是以预约门诊为主要载体，提供防治一体化服务，体现家庭医生对健康的连续性管理；四是融入中医“治未病”理念与适宜技术，探索中西医结合的健康管理模式^[9]。

4 搭建协同平台阶段

在模式创新后社区卫生和家庭医生的服务优势得以显现，但社区卫生服务主要针对多发病和常见病，家庭医生难以满足居民所有的医疗需求，如果没有协同平台的支持和参与，居民必然会选择二、三级医院的专家医生，“社区首诊、双向转诊、分级诊疗”的有序就医秩序难以真正形成。为满足居民享受优质医疗资源的需求，增加签约服务的吸引力，促进签约和有序就医习惯的形成，有价值的签约服务除了包含由家庭医生提供的健康维护、健康管理外，医疗协同平台所提供的便捷、优质的双向转诊服务也是重要组成内容。同时，协同平台建设不是二、三级医院对社区卫生服务简单的对口支援，应当发挥协同支持作用以弥补社区短板、提升服务能级。

在协同平台的建设方面，长宁区主要从分级诊疗平台、资源共享平台、信息支持平台三方面进行建设。在分级诊疗平台方面，探索构建三种分级诊疗协同服务模式，分别是区域内“3-2-1”模式、“社区—三级医院”模式、“社区全科—三级全科”模式，并探索家庭医生向老年护理、社区康复、临终关怀分诊服务机制^[10]，建立以家庭医生为基础的多渠道分级诊疗协作平台，在组织体系、转诊流程、转诊机制等方面进行了实践，实现协同诊疗的便捷性与及时性。同时，通过设立转诊指征规范家庭医生的转诊行为，避免无效、低效转诊，加强社区医生巩固基层医疗的意识、引导患者下沉社区，提高转诊科学性、有效性以及区域卫生资源的使用效率^{[11, 12]}。在资源共享平台方面，以分级诊疗体系为依托，建立起区域医疗资源信息共享、检验共享、诊断共享平台，依托集约化运作，将临床检验项目外包，建设覆盖全区医疗机构的远程心电、超声及放射诊断中心、创面修复专科远程医疗中心，提高区域医疗资源配置效率，为家庭医生诊疗工作提供技术支持和专业保障。在信息支持平台方面，面向家庭医生服务团队及管理者，建设“家庭医生工作站”，实现集“基本医疗、基本公共卫生与区域间医疗协同服务”于一体的信息化技术支撑，提升服务效率与管理效能；面向服务对象，建成家庭医生移动工作站(APP客户端)、“医健通”平台、健康自测小屋，为白领人群、居民家庭、高危与健康人群提供健康自我管理服务^[13]。

5 构建动力机制阶段

社区卫生机构收支两条线以来，医务人员的趋利行为得到有效抑制，公益性大幅提高，但是配套的绩效工资改革未能真正将收入与工作绩效挂钩，在市场化机制下对医疗机构和医务人员的考核评价大多建立在数量评估的基准之上，难以有效评价社区卫生服务的服务效果，收入分配容易也陷入“大锅饭”的误区，导致社区医生缺乏积极性并影响服务效率。^[14]激励机制的缺失导致家庭医生工作缺乏对医学生的吸引力，而全科人才建设瓶颈又成为困扰社区卫生发展的阻碍之一。与此同时，实施家庭医生服务模式改革将满足居民需求的有价值服务放在首位，更需要家庭医生积极参与，仅靠以往“鞭打快马”的方式只可取得小范围的示范效应，长久来看难以维持和推广。相关研究也显示，家庭医生制在服务包设计、协同转诊体系、人员培养等方面都有待完善，而家庭医生群体普遍缺乏积极性是该制度在推进过程中面临的最主要困境。^{[15, 16]}根据“市场对资源配置起决定性作用”的基本发展导向，如何确保家庭医生有动力提供更多有价值服务，是保持家庭医生制度改革可持续发展所亟需解决的关键问题。

作为国外卫生领域最为重要的人力资源激励机制之一，家庭医生的费用支付一直是医疗卫生体系改革的核心问题而倍受关注，建立医保总额预算控制下的以按人头付费为主的统筹混合支付制度是国外家庭医生支付的长期趋势。与国外相比，由于我国家庭医生制度属于新生事物，有关激励理论和支付技术是否适合于我国家庭医生群体，目前还缺少相应研究结论。整体上来看，虽然我国大部分家庭医生试点省市(区)基本都依托财政通过津贴、补助等形式对家庭医生予以一定程度的支持，但这种由卫生和财政主导的行政手段往往缺乏科学合理的发放标准也难以实现常态化管理，导致对医生的激励、考核、引导机制未能真正建立。

十八届三中全会提出“统筹推进保障制度、服务、公共卫生、药品供应、监督体制的综合改革”，这在更高层级上为下一步医改释放了明确信号，加强新形势下医疗卫生领域的联动综合改革研究显得尤为重要。《国务院关于建立全科医生制度的指导意见(国发〔2011〕23号)中》指出要“建立全科医生的激励机制，签约服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人分担”，并“与医保门诊统筹和付费方式改革相结合”。2016年《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》中对此再次予以强调，并进一步指出“有条件的地区可探索将签约居民的门诊基金按人头支付”的改革，进而充分发挥家庭医生的控费作用。医疗保险费用的支付方式是控制医疗费用增长和提高卫生系统效率的重要手段，理想的医保支付方式应当充分调动医务人员的积极性。通过医保支付方式改革的方式建立家庭医生签约服务的激励机制，将是保证家庭医生制度可持续性发展的有效措施。反之，当医保支付成为医生的重要收入来源并逐渐发挥引导作用之时，家庭医生作为服务供方会更加注重成本效益，承担医疗保险费用超支风险，才能够真正承担医疗费用“守门人”的责任，医保管理目标也会达成并进而提高医保管理绩效。

在动力机制建设方面，长宁区探索医保按家庭医生签约人头支付签约服务费机制，实行家庭医生同医保签约、经授权后与居民签约的管理模式，医保部门(主要指城镇职工医疗保险)按有效签约服务人数每月支付家庭医生10元签约服务费，以提高家庭医生动力水平和自身价值，并于2013年出台了《关于开展家庭医生签约服务与医保支付方式改革的试点方案》，着重以动力机制构建为突破口推进家庭医生制度建设。在医保总额预付管理的基础上，按照有效签约服务人数，结合签约服务质量与效果，由医保支付家庭医生签约服务费，实现对家庭医生签约服务的有效激励，发挥医保经费的引导作用，探索医保按人头支付的制度雏形。构建了过程与结果相结合的绩效考核体系，在区政府对机构的考核中，关注服务效果、社会效益、健康结果，考核结果与财政投入挂钩；在社区卫生服务机构对医务人员考核中，兼顾服务过程、工作质量、效率、居民满意度，考核结果与人员分配挂钩。同时，逐步建立包括基本工资、绩效工资及签约服务费的家庭医生收入结构，围绕服务包制定体现数量、质量、效果的考核指标与激励分配机制，形成以签约服务为导向的家庭医生激励机制。

6 小结

基于以上分析，研究认为家庭医生制度探索与实践不是一种口号或形式，这种改革通常具有自身发展的客观规律，即只有在社区卫生服务硬件设施加以完善和标准化的基础上，居民服务需求与机构功能定位才能逐步向全科转变，而服务模式的建立与创新是提供有价值的全科团队服务的本体与核心，进一步深入推进家庭医生制度则需要构建能力(协同平台)和动力(医保支付)两大机制为保障，任何超越当前发展阶段的改革会因缺乏根基土壤而难以长期为继，容易陷入“为改革而改革”的形式主义误区。针对当前其他省市或地区家庭医生制度实施中遇到的困难，主要原因在于服务模式创新、服务能力建设、动力激励机制等方面尚未做实或基础不牢固，直接走“捷径”开展家庭医生签约服务，实施效果可能会受到制约，也难以真正承担居民健康和费用“守门人”的责任^[17]。因此，在当前扩大试点时期，本文总结试点城市的成功经验，提炼出家庭医生制度发展的政策逻辑阶段，以期对各地实践发挥一定的借鉴作用。