家庭医生制度提供的全科医疗被世界卫生组织称为“最经济”、“最适宜”的医疗卫生保健服务模式^[1]，世界卫生组织提出80%以上的健康问题可以在基层通过全科医学得到解决。我国自上世纪80年代引入全科医学的概念，在一系列政府文件中反复被提及，家庭医生制度在我国医疗卫生体系中的功能定位愈来愈清晰，即通过家庭医生与居民建立契约关系从而构建社区首诊的有序医疗服务体系。然而，我国家庭医生制度在本土化发展过程中面临着重重挑战，如何在这些挑战下寻找适合我国国情的家庭医生制度的推进策略是亟需回答的问题。本文以英国家庭医生制度四大要素为借鉴，以上海市虹口区为例，从组织创新的角度探讨家庭医生在我国的推进策略及对我国家庭医生发展的政策启示。

1 家庭医生制度建立的四大要素：基于英国模式的经验总结

以全科医疗著称的英国以较低的医疗卫生投入(占GDP 7%左右)解决了民众大部分医疗需求，各项健康指标与其他欧美发达国家相近甚至更高。^[2]英国卫生部长曾经在“深化医改，加强慢病防控，可持续健康发展”的中国卫生论坛上指出，“我们比美国的医疗投入少50%，却能够为所有英国公民提供医疗服务，这是非常重大的举措，同时也是非常卓越的成就。”那么以全科医疗为核心的全科医生(General Practitioner，GP)系统是如何实现这巨大成就的呢？本文认为有四大要素发挥了重要作用。

第一，健全的人才队伍与严格的培养系统。英国GP数量约占医生总数的50%^[3]，在数量上十分充足。同时英国GP的培养以严格出名，全科医学教育采用“5+2+3”模式，即5年的临床医学本科教育，2年的临床基础训练，此外还有3年的全科临床培训。5年的医学教育与2年的基础训练适用于所有的医学生，在这2年的临床基础训练期间医学生将会在不同的科室进行轮转。3年全科临床专业培训项目则是针对全科医学生的专业培训，包括18个月的综合培训与18个月的全科专业培训。也就是说，一名GP从医学本科学习到最后从事该职业，需要长达10年的医学训练。

第二，有效的激励机制与控费方式。英国每年约有50%的医学本科毕业生选择全科医学培训项目，在社区从事医疗保健服务，这与职业本身带来的有效激励密切相关，有研究表明，英国GP的收入约是社会平均薪酬的4.2倍。^[4]英国GP中25%直接受雇于国家卫生服务系统(National Health System，NHS)，领取相对固定的薪酬。而其余75%的GP与NHS签订服务协议、自由执业，收入来源有两部分：一部分是签约人头费(约占2/3)，每签一名居民将获得约80英磅/年的签约服务费。按照2 000名签约对象计算，一名GP签约人头费约为160 000英磅/年。另一部分由健康质量框架(Quality and Outcome Framework, QOF)决定，主要依据是服务提供的数量与质量。按人头付费的方式与考核依据引导着GP开展源头健康管理，从而控制医疗费用，鼓励医生开展体检等健康监测实现源头健康干预，降低签约者发生疾病的概率。

第三，畅通的转诊机制与有序医疗。英国执行严格的社区首诊制度，只有通过全科医生转诊后才可进入大医院诊疗，否则医院不予以收治，医保也不买单。^[5]当然居民也可以直接前往大医院就诊或者使用私人医疗服务，这将产生昂贵的医疗费用，绝大部分居民会选择在GP诊所首诊，根据GP的判断进行转诊等候。虽然存在一定程度上的低效率，但该项制度的严格执行创造了良好的医疗秩序。对于医生行为的引导也是十分有效的，由于转诊费需要从医生获得的居民人头费中扣除，所以除非有必要，全科医生不会将病人推向大医院，这也是实现控费的有效手段。此外，转诊机制的内在支撑是发达的信息化，居民具有从出生到死亡的电子病历，可以在各家医院之间传递共享，动态图像也可以实现实时传输。^[6]信息的互联互通与共享为上下转诊提供了便利、为健康监测跟踪提供了可能性。

第四，居民需求与满意度的服务导向。在英国，居民具有自主选择全科诊所与医生的权利，这种模式引发了诊所之间以及全科医生之间的竞争机制，使得全科服务围绕着居民的需求与满意度不断发展与完善，形成良性的互动机制。这背后的运行逻辑是自由执业的GP通过与NHS签约，开设全科诊所自由执业、自主运营、自负盈亏。从第二个要素我们了解到，GP的收入取决于居民的签约数量、服务的数量与质量，这使得诊所会尽力维持居民的签约数量，而维持签约数量的办法是提高服务的质量，让居民满意诊所提供的签约服务。在这样一个内在的逻辑下，诊所围绕“居民的满意度”提供签约服务，开展自由化的市场竞争。

2 家庭医生本土化发展的困境：四大要素的薄弱

全科医学于20世纪80年代进入我国，在本土化发展过程中得到了快速成长同时也遇到了种种障碍。就英国模式的四要素来看还比较薄弱：

第一，巨大的数量缺口与较低的专业素养。按照《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》的要求，每万居民有2~3名合格的全科医生。这意味着要在2020年前培养30万名全科医生^[7]，而根据《中国卫生和计划生育统计年鉴2014》的统计口径，2013年我国全科医生人数为145 511人，仍然存在15万以上的缺口。此外，目前我国全科医学人才主要通过转岗培训而来，研究普遍认为目前家庭医生队伍普遍存在学历低、职称低、知识结构老化、经验欠缺等问题。^[8-9]

第二，缺乏有效激励措施与控费机制。家庭医生的收入仍然是传统的薪酬制，尚未建立与服务数量、质量挂钩的绩效考核与激励机制。有研究表明，全科医生月平均收入仅为2 000~3 000元，远远低于专科医生的收入。^[10]这是造成家庭医生数量缺口的重要原因之一，较低的收入难以形成较高的职业吸引力，进而导致人才“下不去、留不住”的问题。不少研究提出建立与家庭医生制度配套的医保支付方式^[11]，但目前该种支付方式尚未形成。家庭医生缺乏激励的同时，也缺乏开展健康管理、实现防治结合从而节省医疗费用的内在动力。

第三，转诊资源与转诊机制的缺位。建立社区卫生服务中心与二、三级医院的上下联动协同机制、构建以家庭医生为主体的有序医疗服务成为愈来愈清晰的政策目标。然而，我国目前二、三级医疗机构与社区卫生服务中心双向转诊、技术指导、业务培训等上下联动、资源整合的平台比较薄弱。^[12]有学者概括现有的转诊模式有院办院管模式、协议合作模式、医院“托管模式”，而最为常见的是医院和社区卫生服务机构以利益为导向的松散式模式。^[13]可见，目前转诊机制尚未形成长效的制度安排。现实状况是我国家庭医生手中并不掌握转诊资源，而实际调查研究又表明居民具有较高的转诊服务需求^[14]，服务与需求没有有效匹配。

第四，行政命令工作导向下较低的居民认知与信任。在现行卫生事业单位体制下，家庭医生收入、考核仍然是传统的薪酬制，工作模式也仍然是行政命令导向的。又由于绩效考核激励机制的不足，家庭医生服务仍然停留在以门诊为主的疾病治疗模式中。在这样一种工作模式与服务模式下，居民对于家庭医生的认知十分模糊，信任程度也不高。当然，低信任程度也与家庭医生目前普遍较低的专业素养有关。一项认知调查显示，17.0%居民明确表示了解家庭医生制度，30.4%居民表示只是听说过，52.6%居民表示不知道该制度^[15]，而居民就医的第一选择仍然是三级医院而不是社区卫生服务中心^[16]。

进一步分析可以发现四大要素之间相互关联、互相影响。比如有效激励方式不足导致人才队伍的缺失，人才队伍数量与质量的不足遏制了居民的信任与需求，而居民信任度低与需求不足又延缓了转诊机制的建立与绩效激励方式的改革，转诊机制的缺位又反过来导致居民需求的难以满足，绩效方式改革的滞后又引发人才的持续缺失。所以，我国家庭医生制度的推进陷入了混乱的恶性循环中，尚未形成破局之势。^[17]

3 上海市虹口家庭医生制度的推进策略

上海市虹口区自2000年以来进入全科团队阶段，各社区卫生服务中心逐步实现功能转换，打破原地段医院专科服务形式，探索以全科团队服务形式提供集医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育于一体的社区卫生服务，但是在人才队伍、激励机制、转诊服务、居民认知与满意度等方面仍然存在着重重挑战。自2012年起，该区试点探索家庭医生制度。试点改革从全科团队入手，着眼于组织形态的重组，通过组织形态的创新实现服务形态的转变与体制机制的变革，在试点过程中逐步形成112531模式。

3.1 112531模式的构成

112531模式由几个子模式组成，即单元模式、组织模式、服务模式、协同模式与管理模式。为了剖析112531的内在运行动力与运行逻辑，先对这几个子模式加以说明。

3.1.1 单元模式：构建家庭医生为核心的单元

所谓“112531”，即1名家庭医生与1名全科护士(医护组合)负责约2 500名居民，3组医护组合与1名公共卫生医师构成1个家庭医生单元。所以完整的一个家庭医生单元既包含了“医护组合”，也包含了“医卫组合”。为了让单元落地，该区通过改造与重建等手段为每个家庭医生单元提供配套的标准化诊所，按照一定的标准进行硬件设施的配置，为单元模式提供了空间载体。相较于全科团队，该单元模式下：①每个医护组合签约2 500名居民，明确服务对象与责任，“片段式”服务转变为“连续性”服务；②3组医护组合之间实现协作，在现有信息化平台下，弥补了家庭医生数量的缺口与能力的不足；③标准化诊所建设类似于英国GP诊所，为家庭医生打造了良好的职业化发展平台，为探索自主经营的新做法提供了空间。

3.1.2 组织模式：围绕单元进行机构功能调整

112531模式打破了原全科团队模式的层级架构，撤除全科团队阶段大量的团队长，每个家庭医生单元设一名“门办主任”与“首席医师”，分别负责行政工作与业务质控工作，压缩了组织的中间层级。同时，科室的设置也进行了相应调整。社区卫生服务中心下辖一个中心(总站)与若干家庭医生诊所，诊所为小规模医疗服务站，常设置在居民区内。总站包含若干家庭医生单元，设置在全科医疗科室下，并配有行政科室和辅助科室。家庭医生诊所内设置1～2个家庭医生服务单元，配有检验、药剂、影像辅助科室人员(图 1)。在这种组织模式下：围绕家庭医生单元，中心科室的设置发生了转变，形成了以单元为核心的机构形态。

3.1.3 服务模式：单元协商分工共同提供签约服务，实现防治结合

112531模式打破了传统全科团队分工，家庭医生服务单元内所有医生、护士和防保医生作为一个整体，共同对所负责的社区居民提供疾病管理和健康管理服务。例如，护士也会参与随访、体检、门诊预约、健康教育等工作，而不再是从前板块式的分工。112531给予了医护人员更为灵活的自主性，在签约服务的分工上可以进行团队内部的协商。签约服务的内容主要包括：个性化健康管理、预约门诊服务、绿色转诊服务、健康咨询服务、慢病配药优惠、家庭病床、健康体检。该服务模式的突破体现为：112531模式构建了以家庭医生为核心，护士、行政助手、公共卫生医师为辅助的团队，而不再是各自负责与专业分工。辅助人员协助家庭医生共同提供基本医疗与公共卫生服务，真正做到了防治结合。

3.1.4 协同模式：整合政府部门协作支撑，从专科科室入手医疗协同

虹口区卫计委围绕行政协同进行了制度安排，整合街道/居委会、区医保办、区人保局、区财政、区发改委等单位的支撑力量，就各协同方的角色定位在实施方案中进行了规定。此外，在上海市目前正在开展的新一轮基层卫生服务改革的大背景下，虹口区以“社区卫生服务中心—专科科室”为抓手开展与区域内外医疗机构开展了协同服务。该种协同模式尝试整合政府部门多方协同的力量，同时探索建立医疗协同的制度性安排，而从大医院较热门的科室入手建立协同机制具有可行性。

3.1.5 管理模式：转变绩效激励考核机制

由于服务模式发生了转变，机构就绩效激励与考核进行了探索。尝试构建“捆绑式”定向补助与考核机制。定向补助遵循“按劳分配为基准、效率优先、兼顾公平”的原则，由区卫计委设置专项补助经费。绩效考核以家庭医生单元整体为考核对象，从医疗、护理、公共卫生三个维度对家庭医生单元进行服务数量、质量与最终结果的综合考核，凸显“预防为主、防治结合”的服务理念与居民满意度的机制引导。管理模式进行了如下突破：绩效激励方式从之前的“挣工分”转变为与服务数量与质量挂钩，直接引导家庭医生向着居民的需求靠拢，同时提高了家庭医生及团队成员的收入。

3.2 运行机制与模式特征

112531模式特征概括为：以组织形态创新为突破口的良性循环系统。即以组织形态的创新推动服务形态的转变进而引发体制机制的变革，后者又反过来推动服务形态与组织形态的转变。它的特征显得十分抽象，将112531内在运行机制表象化(图 2)，从中就能找到这种特征的线索。

3.2.1 组织形态创新

该区最初与其他地区一样面临着人才队伍的短缺，要实现每万名居民有2~3名合格的家庭医生仍然具有挑战。而要激活家庭医生服务的能动性，提供防治结合的健康管理也显得后劲不足。家庭医生单元与家庭医生诊所的建设尝试打破这种人才缺失导致的服务后劲不足。家庭医生单元内融入家庭医生、护士、公共卫生医师三种角色，拥有共同的工作场所，三组医护组合借助信息化系统实现互帮互助，实现每组医护负责2 500目标人群。而这种单元模式引发了组织模式的变化，即围绕家庭医生单元社区卫生服务中心进行了科室功能的重新设置，这种机构功能的转变压缩了中间层级，赋予了家庭医生单元更强的自主性与能动性。本文将这种单元模式重构以及引发的组织模式的调整概括为组织形态的创新，组织形态创新体现为“纵向形态的扁平化，横向协作的紧密化”。

3.2.2 服务形态转变

“纵向形态的扁平化，横向协作的紧密化”使得家庭医生单元内部具有更强的协同性，家庭医生、护士与公共卫生医师开始共同发挥作用，在家庭医生诊所的工作平台中更为频繁的互动、更为紧密的协同，逐渐产生职业的自我认同与素养，家庭医生单元能力提升；同时，层级的削弱使得单元具有更强的自主性，行政命令导向在逐渐减弱，单元被赋予更大的自主权，在诊所的平台上共同完成对居民疾病的干预、治疗与管理，家庭医生单元的工作导向由最初的行政命令向着居民需求导向转变。单元的协同性与自主性两者共同发生作用，使得服务的内容由过去片段式、防治分离的服务模式逐渐向“综合、连续、协调”的防治结合服务模式转变。而在此过程中，居民需求导向以及单元本身的特征衍生了协同模式，尤其是医疗协同的构建。

3.2.3 体制机制变革

服务的形态与内容发生转变后，绩效考核的方式与激励措施也相应发生转变。比如考核的对象不再是个人，而是单元，因为服务的结果是单元共同体的工作成效。单元内部再根据绩效激励自主再产生分配；再如考核的内容不再是记工分式的，而是与服务模式相匹配的，112531模式下，考核内容包含医疗、护理、公共卫生三个维度，考核指标包含签约服务的数量、质量以及居民满意度这三个部分。这样的绩效考核与激励方式是与服务模式匹配的结果。除了绩效考核与支付的政策外，其他配套政策(如慢病长处方)将逐渐生成以保证居民需求的满意以及制度更好的开展。

3.2.4 内在循环机制

绩效激励与考核方式发生转变后，将赋予单元组织形态更高的活力，使得单元具有更强的服务意识与动力，根据签约居民个体开展个性化服务，愈发以居民的需求与满意度为导向，服务方式与内容根据居民的需求不断修正，绩效考核与激励会根据服务模式的转变调整完善，而组织形态也会进一步发生转变，以适应这种服务需求的满足与服务模式的变迁。在这个运行机制中，居民需求成为关键所在，五大模式围绕居民需求发生着变迁。本研究注意到，家庭医生在与居民的互动中，围绕着“居民需求”个人技能与职业素养在不断自我完善。目前以单元为核心的诊所模式与英国GP诊所类似，在不久的将来，可能会有更新的组织形态的突破，社区卫生服务中心只发挥平台功能的作用，而诊所将具有更高的自我治理权。

4 启示

112531模式以组织形态的创新为突破口，提供了一个家庭医生发展推进策略的可行性路径，在一个闭合的良性互动系统中逐渐弥补了我国家庭医生制度建设的四要素的薄弱。

4.1 数量缺口与职业化素养不足的回应

上海作为较早实施全科医生制度的城市之一，也面临着全科医生数量缺口与职业化素养不足问题。有研究指出，按照2010年六普统计的常住人口计算，如果以2 500人为上限，上海市需要全科医生9 200人，而2011年底统计数据显示为4 229人^[18-19]，也就是存在超过50%的缺口。同时，家庭医生素质参差不齐。^[20]为了应对现行人才队伍缺口的现实，并做实责任签约的目标，112531模式尝试实现3组医护之间的轮转与替换，即使超过2 500目标人群，通过同一诊所内不同医护组合之间的协作共同开展健康管理。实现连续性健康管理的基础是目前已有的信息化平台，包含健康档案、体检信息与就诊信息。所以从这个意义上，目前112531模式下的签约，与其说是“与家庭医生个人签约”，更类似于“与诊所签约”。但是诊所建设最大的价值在于家庭医生职业素养的培养。职业化包含了职业技能、职业行为与职业素养。^[21]卫生主管部门除了对家庭医生的职业化技能做严格的准入性考核，对家庭医生的职业化行为规范加以一定的监督之外，对家庭医生的职业化素养并没有有强制性的约束力。而通过诊所的建设，在引导家庭医生向着居民需求转变的同时，逐步培养家庭医生自身的职业化素养，提高职业化技能。

4.2 激励不足的回应

通过定向补助机制，明确经费来源，提高家庭医生团队的收入。尽管仍然没有实现与医保支付方式同步的改革，实现按人头付费的动力机制，但是从做法上来看，每年确实有专项经费投入该项目，由于定向补贴到医护组合与公共卫生医师(而不是家庭医生个人)，由单元内部自行商议分摊。该做法有现实的意义：第一，通过专项补助提升收入，有针对性提高家庭医生收入，吸引并留住人才；第二，绩效考核的办法，捆绑式地将单元作为考核单位，强化了团队的概念，引导单元共同提升服务的数量与质量；第三，定向补贴考核指标由服务数量、质量与满意度三项构成，引导家庭医生单元向着预期的政策目标靠近，真正做到以居民需求为导向。

4.3 转诊资源与转诊机制缺位的回应

112531模式运行的一项重要内容就是协同，协同既包含单元内部的协同也包含了单元外部的医疗协同。医疗协同是出于家庭医生制度本身特征以及居民需求的衍生产物。家庭医生制度本身是全科服务，负责的是基本服务，二、三级医院承担更为复杂的专科疾病与手术治疗。而由于特定的制度环境，目前居民对于二、三级医院有更强的信任感与医疗服务利用。112531模式下医疗协同体系的构建，正是基于对家庭医生制度本身的把握与居民需求的满足。除了固有的合作医疗机构外，目前的着眼点在于“与区域内外各家医院专科诊室之间的协作”。虽然尚未形成制度安排，但是具有现实可行性。

4.4 行政导向下居民较低的认知与信任的回应

试点最初为了吸引居民签约，尝试了家庭医生下社区宣讲、居委协助宣传、横幅或海报宣传等。最终签约率上升为66.9%。理论上可以理解为这些签约居民至少知道家庭医生以及家庭医生提供的签约服务，通过软签约可以达到最初的认知。而在112531模式的良性运行下，家庭医生单元成为服务共同体，具备了更高的服务协同性与自主性，受到诊所职业氛围的影响，以居民的需求与满意度为导向。在该理论模式下，居民的认知与信任度将有大幅度提升的空间。而绩效激励考核机制的变革将会引发更强的工作动力与活力，有效提升居民医疗服务的获得感与满意度。

虹口模式为我国家庭医生制度发展提供了可行范式，然而112531模式在实践过程中仍然面临着挑战，主要体现在：(1) 家庭医生数量仍然不足，无法满足每人负责2 500人的契约管理要求；(2) 伴随着六位一体服务功能的加强，除了基本诊疗外，承担起健康管理、公共卫生服务等更多工作内容，工作负担更为沉重，对家庭医生的工作能力、职业素养提出了更高的要求；(3) 服务模式转变引发绩效激励与考核机制的转变，家庭医生激励得到一定程度的改善，然而从目前家庭医生的收入满意度来看这种改善仍然是不足的；(4) 协同机制尚在探索阶段，仍然没有形成制度化的机制。以上这些挑战的应对需要着重加强配套政策的跟进，比如对于医保支付方式与家庭医生制度的配套探索，从而在制度机制层面上改善家庭医生的收入分配机制从而在根本上解决家庭医生团队职业素养、能力与认同的问题。再比如对于社区卫生服务中心与二、三级医院的医疗协同配套政策的探索，在制度机制层面上加以落实，才能真正实现社区首诊与二、三级医院专业支撑的局面。因此，要发挥家庭医生健康守门人角色、发挥其在分级诊疗格局的关键作用，本土化模式探索与创新十分重要，同时也需要加强现行政策的配套支撑，这样才能形成更为持续稳定的政策成效。