卫生服务的可及性, 是卫生政策的基本点, 是指通过个人实际发生的卫生服务利用, 来研究潜在的促进和阻碍服务利用的各种因素。^[1]可及性将卫生服务系统(供给方)和服务人群(需求方)联系在一起, 实现需求与供给的有效结合，促成服务的有效利用。评价可及性是理解和制定卫生政策的关键。^[2]

我国第六次人口普查显示，流动人口总数已经达到了2.6亿^[3]，占总人口的19.5%，其卫生服务需求总量不断增加的同时，整体卫生服务利用水平偏低、健康结果不佳，如果这种情况持续将加剧健康不平等^[4]。自2009年开始推行基本公共卫生服务均等化以来^[5]，我国在相关领域取得了较大成就。但流动人口因其流动性强的特点，成为了落实《国家基本公共卫生服务规范》要求的各项服务、全面推进基本公共卫生服务均等化工作的困难人群，也成为各地卫生部门的重点服务与管理对象。作为重要的社会群体，流动人口的基本公共卫生服务保障水平将直接决定国家推行基本公共卫生服务均等化政策的成效，进而影响国家社会保障和公共服务水平的发展。

已有研究较多关注服务提供和健康结果，而对基本公共卫生服务的发生过程考虑不足。研究流动人口基本公共卫生服务可及性及其影响因素，可以了解在既有资源配置下，流动人口对基本公共卫生服务的获取能力、水平及其影响环节，是提升流动人口健康素质的基本前提，也是做好流动人口服务管理工作的重要环节。

1 资料与方法 1.1 理论框架

安德森卫生服务利用行为模型是卫生服务利用和可及性研究的理论基础^{[6, 7]}，从系统学的角度分析卫生服务的利用，解析卫生服务利用的影响因素，进而帮助决策者通过政策手段提高卫生服务可及性。安德森认为应从4个方面评价测量可及性：环境因素、人群特征、健康行为和健康结果。

国内外学者不断对其发展和完善，在此理论基础上提出了不同的可及性概念框架。^{[8, 9]}本研究基于安德森模型四个方面，从宏观和微观两个角度入手, 分析基本公共卫生服务可及性的影响因素。模型假设：健康行为的发生是外部环境因素和个体因素共同作用的结果。建立如下理论框架(图 1), 其中的环境因素和人群特征中的促进资源属于宏观因素，而人群特征中的倾向特征和需要属于微观因素，宏观和微观因素共同对行为产生影响。

1.2 抽样方法及数据特点

本研究利用“流动人口卫生计生服务流出地监测调查(2014)”数据进行分析。该数据采用典型调查，在安徽、四川、河南、湖南、江西、贵州六个人口流出大省进行调查。采用多阶段抽样，在每个省内选取流出人口规模排名前12位的县(市、区)，按照国内生产总值排序后分为三组，结合所处地区情况等指标，在每组中选取一个县(市、区)作为调查样本县；在每个县内根据距离县城远近程度选择3个村作为调查样本村。最终分析样本共包含18个县、54个村和流动人口5 812人。

由此产生的数据具有分级结构，即：低一级的抽样单位(如个人/村)嵌套于其上一级抽样单位(如村/县)。本研究中，调查对象被当作第一层(水平1)单位，其嵌套在第二层(水平2)县，忽略了中间的村一级单位。由于这种嵌套关系的存在，来自同一县的不同个体，其卫生服务利用行为可能存在一定的相关性(组内聚集性)。

1.3 研究方法

采用多水平Logistic回归模型进行多因素分析，此模型已被用于公共卫生研究领域。^{[10, 11]}

1.3.1 变量

因变量：多水平Logistic回归分析中选取健康体检、健康档案、健康教育服务情况作为因变量，将其分为有和无，并分别赋值1和0；自变量(解释变量)：根据自变量解释的单位所属水平，可以分为两个层次。水平1解释变量：描述调查对象特征的一些自变量，包括性别、年龄、流动范围、教育程度、医疗保险参保情况；水平2解释变量：描述县特征的变量，研究选取“是否为国家级贫困县”以及“每千人口医师数量”作为水平2(宏观层面)解释变量，反映流出地经济社会发展水平和医疗资源配置水平。

1.3.2 模型构建

水平1模型:

(1)

水平2模型：

(2)

(3)

两水平组合模型：

(4)

式中：x_1ij为水平1解释变量^①；w_1j为水平2解释变量；随机截距(β_0j)和随机斜率(β_1j)被处理为水平2解释变量的线性组合。

①本研究中有多个水平1解释变量，如：性别、年龄等，可依次用x_1ij、x_2ij等表示，为了便于理解，本公式中只列出包含一个水平1解释变量的表达式

1.3.3 组内相关系数

组内相关系数(Intra-class correlation coefficient-ICC)用来测量分级结构数据中存在的聚集性，ICC被定义为组间方差与总方差之比^[10]：

(5)

其中，σ_w²代表组内方差或称个体水平方差；σ_b²代表组间方差或组水平方差。通常通过空模型来估计σ_w²和σ_b²，如果某数据集的ICC有统计学意义，则应考虑对其进行多水平模型分析。

1.4 统计学处理

采用Epidata建立数据库并进行双录入比较, 用SAS 9.2进行统计分析。采用均数、百分比进行统计描述，利用卡方检验进行差异性比较，通过SAS PROC NLMIXED过程拟合多水平Logistic回归模型进行影响因素分析，变量筛选标准α=0.05。

2 结果 2.1 基本情况 2.1.1 流出地经济与卫生服务供给能力

18个样本县中共有6个国家级贫困县，占33.33%。调查的54个样本村2013年平均农民纯收入为5 854元，低于全国同期平均水平的7 019元(国家统计局，2013)。54个样本村中，只有1个村没有设立村卫生室，33个村设有1个卫生室，15个村设有2个卫生室，4个村设有3个卫生室，基本实现了全覆盖。62.96%的样本村有1～2名村医，有8个样本村有3名村医，7个样本村有4名村医，有4个样本村村医数量在5名以上；样本村平均配置仅为2.43名村医，每千人口医师数量为0.92名。

2.1.2 流动人口基本特征

共调查5 812人，其中女性2 286人，占总数的39.33%；样本平均年龄35.24±9.72岁。高中及以上教育程度占13.42%；跨省流动占77.59%；17.93%的流动人口不在婚(包括未婚、离异、丧偶)；98.21%属于农业户口；98.04%的流动人口至少参加了一种社会医疗保险。其中，参加新型农村合作医疗保险的占比为97.02%，而89.57%的受访对象没有工伤保险。

就业单位性质为私营企业的流动人口占到样本总量的57.16%，在个体工商户中工作的占比为16.16%，三资企业、国有企业、集体企业及党政机关及事业单位等其他性质单位的占比均在4%以下，有17.48%的样本无固定的工作单位，以个人形式参与就业。

2.2 流动人口基本公共卫生服务可及性

目前我国基本公共卫生服务管理项目共有12类^[12]，本研究依据流动人口的实际，主要针对健康档案管理服务、健康教育服务、健康体检、预防接种服务、0～6岁儿童健康管理服务、孕产妇健康管理服务、慢性病患者健康管理服务这7类(包含11项)服务进行分析。

结果显示，总体上流动人口的基本公共卫生服务可及性较低，研究关注的7类基本公共卫生服务中，仅有预防接种服务的覆盖率达到了基本公共服务体系“十二五”规划中基本医疗卫生服务国家标准的要求^[13]，其他服务项目的利用情况不容乐观(表 2)。同时，流动人口对不同的基本公共卫生服务项目利用水平不同，以儿童为服务对象的预防接种和儿童健康管理服务利用水平相对较高，适用于全人群的健康档案、健康教育和健康体检服务水平居中，而慢性病患者健康管理服务(高血压、Ⅱ型糖尿病)的覆盖率偏低。

从接受服务地点来看，虽然一部分流动人口是在流入地接受服务，但流出地依然是其接受基本公共卫生服务的主要地点(表 2)。

对于未接受服务的原因进行分析发现，受访对象表示“不知道有相应的服务”是主要原因，另有一些流动人口表示“虽然知道但没有时间去接受服务”(表 3)。

2.3 流动人口基本公共卫生服务可及性影响因素

本研究选取健康档案的建立、健康教育以及健康体检三项进行可及性影响因素分析。选取这三类基本公共卫生服务主要考虑两方面的原因：第一，受众范围广。基本公共卫生服务在不同项目之间存在受众范围的差异，而这三类基本公共卫生服务具有全人群的适用性；同时这三类服务处于基础性地位，对其他项目的实施也有影响，因而对其进行分析具有重要的现实意义。第二，可及性水平偏低。从当期情况来看，这三类基本公共卫生服务的覆盖情况并不理想，因而有必要对其有关影响因素进行分析。

2.3.1 单因素分析

不同特征的流动人口其服务利用存在差别，35岁以下流动人口各项服务利用情况要好于35岁及以上流动人口(P < 0.001)；文化程度较高的流动人口各项服务利用情况要好于文化程度较低的流动人口(P < 0.001)；跨省流动的流动人口服务利用情况普遍较省内流动的差(P < 0.001)；根据组织管理规范程度，将就业单位性质进一步划分为三类，即公有性质单位及三资企业(包括党政机关和事业单位、国有企业、集体企业和三资企业)、私有性质单位(包括个体工商户和私营企业)和无单位，其中管理更为规范的公有性质单位及三资企业中的流动人口接受服务的情况较好(P < 0.001)；参加医保的流动人口利用情况较好(P < 0.001)(表 4)。

2.3.2 多因素分析

分别以健康档案、健康教育和健康体检作为因变量拟合空模型，得到各变量的组内相关系数分别为ICCa=0.49(P < 0.001)、ICCb=0.41(P < 0.001)、ICCc=0.16(P=0.006)，说明流动人口卫生服务利用在同一个县存在一定程度的聚集性，因此需采用多水平Logistic回归模型分析影响可及性的因素。

将健康档案、健康教育和健康体检分别作为因变量(1=是，0=否)，以“是否为国家级贫困县”、“每千人口医师数量”作为二水平解释变量，以“性别、年龄、受教育程度、婚姻状况、流动范围、参加医保情况、单位性质作为水平一解释变量，进行多水平Logistic回归分析，模型拟合效果较好，结果见表 5。

个体层面，年龄、受教育程度会影响个体对于健康的认知与行为。流动人口当中，年轻一代、受教育水平高的个体健康意识更强，对于基本公共卫生服务的主动参与意愿更高，自然也更有可能建立健康档案、接受健康教育；而跨省流动则会降低这种参与程度；参加医疗保险和组织管理更为规范的单位中的流动人口，接受体检的意愿更高，对于健康档案的建立也有正向影响，而就业单位性质对流动人口接受健康教育服务没有影响。从实际工作来看，健康教育服务的利用需要个体有较高的主动性，不管是阅览相应资料还是参与健康教育活动，对于个体的文化水平都有较高的要求，因而在年轻人群、受过良好教育的人群等具有相对较好健康素养的人群中，相关服务的开展会具有优势。另外，受访流动人口中接受健康教育的地点集中在流出地(66.88%)，因而与就业单位的联系不密切。

宏观层面，经济社会发展水平高的地区对于个人健康素养也具有正向影响，在很大程度上会影响个体对公共卫生服务的利用。卫生资源的配置会影响实际提供服务的能力，因而会对健康档案的建立产生影响。值得注意的是，流出地卫生资源的多少与健康教育服务利用的关系并不密切，进一步说明了健康教育的特点使得服务可及性的提高更依赖于个体关注度和参与意愿的提高，而不是简单地增加供给就能轻易实现的。

3 讨论 3.1 流动人口基本公共卫生服务意识薄弱、可及性较差

2009年的新医改方案已将促进基本公共卫生服务均等化列入工作重点，并要求把基本公共卫生服务延伸到流动人口，使流动人口与户籍人口一样获得基本公共卫生服务。总体来看，流动人口基本公共卫生服务可及性仍处于较低水平，本研究关注的3类基本公共卫生服务均低于基本公共服务体系“十二五”规划中基本公共卫生服务国家标准的要求。^[13]

从未接受相应基本公共卫生服务项目的原因来看，“不知道”和“没时间”仍是主要原因。“不知道”实际上说明对于相关服务的宣传和健康教育仍不到位；而“没时间”说明流动人口对于相应的基本公共卫生服务的重视程度仍不够，即便健康教育和宣传使得流动人口掌握了一定的健康知识，但却不能转化为实际的健康行为和习惯。2013年国家卫生和计划生育委员会流动人口计划生育服务管理司提交的一份报告也指出，目前流动人口的健康教育虽然取得了一些成效，但整体的健康知识不够全面，健康意识水平仍处在一个较低的层次。^[14]也就是说流动人口并不完全具备“预防”和“健康促进”的观念，这将极大地影响基本公共卫生服务可及性。

3.2 流动人口对不同服务项目利用水平存在差异

从分析结果来看，虽然流动人口基本公共卫生服务利用总体水平偏低，但不同服务项目之间的利用情况存在差异。相较而言，预防免疫接种、0～6岁儿童保健和孕产妇保健的部分子项目的利用情况较好，这与国家长期坚持宣传引导、健康教育以及对重点人群持续关注，甚至强制执行等措施密切相关。以预防免疫接种为例，我国从20世纪70年代中期开始实施计划免疫^①，目前已经实现了服务的近乎全覆盖。

① 70年代中期，我国开始制定《全国计划免疫工作条例》，并1985年起分两步实现普及儿童计划免疫。之后，在实际工作中，相关法律法规逐步修订，计划免疫所涵盖的疫苗种类不断增加，管理服务日趋规范，整体服务水平不断提高

相对而言，健康档案建立、健康体检、健康教育等全人群适用项目以及慢性病筛查检测项目则尤其不理想。同期的国家卫生计生委报告也得出了相近的结论，认为除了妇幼保健领域的基本公共卫生服务，其他各项服务的利用率并不高。^[14]

3.3 流动人口对流入地与流出地均有基本公共卫生服务需求

分析结果表明，流动人口在流入地和流出地都有基本公共卫生服务需求。但是，从流出地来看，卫生服务供给能力严重不足，基层服务人员队伍建设滞后，相应的需求无法得到满足^[15]；而从流入地来看，由于新农合及其他社会保障机制的保障能力有限，使得流动人口在流入地也无法得到较好的卫生服务。目前，虽然流入地已经在重大公共卫生服务项目中将流动人口纳入服务对象，但资金配置较少涉及流动人口，而国家和地方政策对流动人口强调不够，政策指向不甚明确，使用“常住人口”或“服务人口”、“辖区居民”等模糊的政策话语，使得流动人口在流入地获得卫生服务缺乏保障。

3.4 宏观和微观因素同时对服务可及性存在影响

影响因素分析结果表明，宏观地域因素和微观个体因素对流动人口服务可及性存在影响，但他们对不同服务项目的影响不同。以接受健康教育为例，流出地医疗卫生资源配置对其影响不大，也就是说，一味地增加资源投入，提供宣传资料、设置宣传栏、开展公众咨询、举办讲座并不一定能增强服务的可及性。流动人口个体对于健康的重视程度及其主动参与才是更重要的因素。而健康档案管理服务这类项目，基层卫生服务机构是主责单位，相较而言更为依赖卫生资源的供给，卫生资源的配置会影响其实际提供服务的能力，进而影响个体对服务的可及性。

3.5 不同性质就业单位中的流动人口卫生服务利用情况不同

从流动人口外出原因来看，80.22%的流动人口外出主要是务工就业。而从基本公共卫生服务的利用情况来看，不同就业性质的流动人口利用情况不同。实际上，流动人口的生活场域与其职业、就业单位密切相关，而就业单位的福利保障也会影响其服务利用。

以健康体检为例，公有性质单位及三资企业的组织管理制度更为规范，更重视职员的个人发展，体检作为一项常规的额外福利覆盖面较广，这对个体的卫生服务利用产生重要的促进作用。这在以往的研究中也得到印证，部分企业，特别是国企、集体企业以及外资企业，相对更为关注流动人口职业安全与健康状况，体检率更高，对提升流动人口健康知识水平具有促进作用。

4 建议 4.1 应强化健康教育和引导干预，提高流动人口基本卫生服务参与度，改善服务可及性

在卫生服务可及性评价的框架中，健康信念是很重要的一个方面，即与健康相关的态度、价值观和知识影响人们对卫生服务的需要和利用。健康知识和健康行为得分较高的流动人口能够较为主动地获取卫生服务，他们对基本公共卫生服务的参与意愿较强。因此，针对流动人口基本公共卫生服务可及性较低，应当着力强化健康教育和引导干预，提高宣传和教育效果，提升流动人口对于基本公共卫生服务的知晓程度，并且要设法引导流动人口更加重视预防对于身体健康的重要意义，进而提高个体主动性和参与意愿，积极主动地接受基本公共卫生服务项目。

4.2 应重点关注全人群适用项目和慢性非传染病管理

当前，应当重点关注全人群适用的服务项目，特别是健康体检、健康档案建立、健康教育这类基础性服务项目，这些项目的覆盖能在直接提升人群健康结果的同时，帮助提升个体的健康意识。同时，也要着力强化慢性病管理项目，尽管目前流动人口慢性非传染疾病的患病率不高，但随着疾病谱转变，扩展家庭化继续发展^[16]，流动人口年龄结构老化、高龄人群占比上升^[17]等趋势加剧，慢性非传染疾病的管理服务需求增加将尤为明显。而目前流动人口的相关管理服务利用情况和对相关疾病的认知水平都存在着诸多问题，未来可能对人群健康和人口安全造成极大危害，应引起重视，防患未然。

4.3 从流出地和流入地两端共同发力，双向提高服务水平

流动人口工作流动性大，给基本公共卫生服务管理带来很大难度，因此需从流出地和流入地两端共同发力，双向提高服务水平。从服务供给的角度来看，应该着力强化流出地的卫生服务能力建设，提高相应的服务水平，使得流动人口在流出都能够获得较好的卫生服务；同时，应强化流入地的保障措施，建立完整、开放的卫生服务信息系统，使得流动人口在跨地域流动的过程中能够获得与户籍人口同样水平的基本公共卫生服务。

4.4 兼顾宏观与微观因素，供需双方合力，提高服务可及性

流动人口基本公共卫生服务可及性既受宏观环境因素的影响，也受个体因素的影响。因此，一方面应提高流出地经济社会发展水平，增加卫生资源供给，为流动流动人口接受相关服务提供可能；同时也强化健康教育及宣传引导，使其提高健康素养，能更好地利用服务。

4.5 加强用人单位流动人口健康管理

目前我国的流动人口管理仍然以行业管理为主，不同职业之间差别很大。应重视和充分发挥流动人口就业单位的作用。因而，在考察流动人口基本公共卫生服务可及性时，应充分考虑单位及职业特征对于服务可及性的影响。鼓励和引导流动人口的就业单位承担更多的社会责任，为就业者提供健康体检等公共卫生服务的资金支持；对于无单位的流动人口，则要强化社区的作用，将流动人口纳入社区统一管理。

致谢

感谢国家卫生计生委流动人口司对本研究的数据支持。