卫生人力资源是卫生服务及卫生发展过程中的决定性资源，反映着一个国家、地区的卫生服务水平。^[1]然而，卫生人力资源分配不均衡、农村及偏远地区卫生人才缺乏的问题却一直困扰着各国卫生事业的发展。^[2]统计显示，我国城市地区医生与护士的密度均在农村地区的两倍以上，这种情况在我国西部更为严重。^[3]甘肃省是我国西部欠发达省份之一，地域辽阔，农业人口居多，卫生人才流失较为严重，农村卫生人力资源不足的现象更加突出。与全国和西部平均水平相比，甘肃省在医护比例、每千人口卫生技术人员数、每千人口医生数、每千人口护士数等方面普遍较低。^[4]据调查，2012年甘肃省农村地区每千人口医生数仅为1.1，每千人口护士数为0.75，且80%以上的农村卫生技术人员配置于县(区)级医疗机构；低学历、低职称仍是这些基层卫生工作人员的特点。^[5]为改善农村边远地区卫生人才缺乏的现状，调查研究医学生到农村基层就业的影响因素尤为重要。本研究对甘肃省六所医学院校临床及护理专业的临近毕业的医学生进行问卷调查，分析医学生农村基层择业的相关影响因素，以期为我国西部等欠发达地区卫生人力资源的平衡提供参考。

1 资料与方法 1.1 资料来源

采用分层整群抽样的方法，先根据办学层次将甘肃省37所医学院校(本科4所、大专\\高职3所、中专\\中技30所)分为三层，每层抽取2所作为调查单位，分别为兰州大学医学院、甘肃中医学院、平凉医学高等专科学校、河西学院医学部(原张掖医学高等专科学校)、兰州市卫校和甘肃省卫生学校，每所院校抽取临床及护理专业高年级(本科生五年级、专科生三年级，不包括甘肃省订单定向医学生)学生110名，进行问卷调查，共发放问卷660份。 通过预调查设计调查问卷，调查内容分为三部分：(1)被调查者的基本情况，包括年龄、性别、户籍、政治面貌、家庭人均月收入、父母文化程度、实习经历、实习机构及是否找到工作等情况；(2)基层就业意向及影响因素，包括对就业前景的态度，职业规划，关心的择业因素，期望月薪，是否愿意去基层就业及其原因，去基层工作的前提和基层就业的期望待遇等；(3)学校就业指导情况以及对基层就业政策的了解和对基层就业政策的不足之处的认知。

1.2 统计方法

使用Excel软件进行数据录入，应用统计软件Spss22.0进行统计分析。对分类变量采取频数和构成比进行描述性分析；运用卡方检验分析不同因素与基层就业意向的相关性，采用Logistic二元回归法分析影响医学生农村基层就业意向的主要因素。

2 结果 2.1 调查对象基本情况

本次调查发放问卷660份，回收有效问卷600份。在被调查学生中，本科、大专、中专各200人；女生459人(76.5%)，男生141人 (23.5%)；农村户籍478人(79.7%)，城镇户籍 122人(20.3%)；家庭人均月收入2 000元以下的占84.7%(508人)，5 000元以上的仅占4.0%；有实习经历者256人(42.3%)；未签订就业协议者569人(94.8%)。

2.2 医学生农村基层就业意愿

此次调查的600名学生中，共有334人(55.67%)表示愿意去农村基层工作，其中83人(13.83%)表示“非常愿意”；“不愿意”和“非常不愿意”去农村基层工作的学生分别为156人(26.00%)和38人(6.33%)；另有72人(12.00%)尚不能做出决定(表 1)。

2.3 医学生农村基层就业的前提条件

调查显示，医学生选择农村基层就业的前提条件排在前三位的是：“能够获得优先的晋升和培训机会”(409人次)，“服务期满后按比例推荐到县市级以上医疗单位”(408人次)和“获得与城市工作同等的工资待遇”(373人次)(表 2)。

2.4 医学生农村选择基层就业原因 2.4.1 选择农村基层就业的原因

医学生选择到农村基层工作的原因排在前五位的依次是“去农村锻炼能力，积累经验”(177人，29.5%)，“国家有优惠政策”(113人，18.8%)，“为卫生事业做贡献有意义”(89人，14.8%)，“离家近，工作方便”(74人，12.3%)“和“工作强度和竞争压力小”(39人，6.5%)(表 3)。

2.4.2 不选择农村基层就业的原因

医学生不愿意去农村基层就业的原因排在前五位的依次是“技术难提高，个人价值得不到体现”(136人，22.7%)”，“工资待遇低”(135人，22.5%)，“偏僻，交通不便”(127人，21.2% )，“工作环境差，设备简陋”(105人，17.5%)和“社会地位低”(33人，5.5%)(表 4)。

2.5 影响医学生农村基层就业意愿的因素分析 2.5.1 农村基层就业影响因素卡方检验分析

卡方检验统计分析显示：大专毕业生较中专\中职毕业生和本科生更愿意去农村基层医疗卫生机构就业，差异具有统计学意义(P=0.000)。女生(P=0.015)、生源地为农村(P=0.008)、接受过就业指导(P=0.011)、对基层就业政策了解(P=0.000)的学生更愿意去基层工作。而父母的文化程度(P=0.001/0.000)及家庭收入(P=0.000)对医学生是否愿意去农村基层工作的影响，差异也具有统计学意义(表 5)。

2.5.2 农村基层就业意向的多因素分析

以是否愿意农村基层就业作为因变量(将非常愿意和比较愿意赋值为1，不太愿意、很不愿意和不好说赋值为0)，以性别、学历、户籍、就业指导、了解政府政策、实习经历、父母亲文化程度、家庭人均月收入、期望月薪为自变量，进行二分类Logistic回归分析。结果显示，在甘肃省影响医学生农村基层就业的主要因素是学历、对基层就业政策的了解和期望月薪，学历越高、期望月薪越高，越不愿意去基层工作，对政策了解的更愿意去基层工作(表 6)。

3 讨论

近年来，甘肃省医学院校毕业生总量呈现逐年增长趋势，而省内就业的高等学历毕业生数量却逐年减少。^[6]高学历卫生人才的不断流失，中等专业卫生学校办学层次和培养专业的局限性，进一步限制了甘肃省卫生人力资源数量及质量的发展。了解医学生基层就业的影响因素，可以为制定基层医疗人才引进策略提供向导。本研究发现医学生基层就业，不仅是个人意愿，更受到诸多社会环境因素的影响。

3.1 专科生比本科生更愿意去农村基层工作

调查显示，专科生比本科生更愿意去农村基层工作。这恰与目前农村地区卫生工作人员的学历结构相一致，即农村地区卫生工作人员学历以大专(48.64%)及中专/中技(30.03%)为主。^[7]由于培养费用高，历时长，自我定位不准确，对当前就业形势不了解，城市大医院的实习经历等，本科生对农村基层工作存有一定的排斥心理。^[8]随着医学高校扩大招生规模，医学本科毕业生大幅度增加，医学专科毕业生在没有学历竞争优势的情况下，可能更容易选择基层工作。^[9]然而，由于学习年限、课程设置、专业设置、实习基地等方面的局限性，专科医学教育并不能很好的满足农村医疗卫生服务的需求。^{[10, 11]}

3.2 农村户籍、家庭收入水平低的医学生更倾向于基层就业

农村生活经历使这些医学生更容易接受农村经济落后、基础设施较差的现状，而且离家较近。同时，农村背景医学生家庭的社会资源不及城镇学生广泛，限制了其就业渠道及范围。^[12]相反，家庭收入高、家庭社会关系网广泛、就业渠道多的城市户籍学生很难接受农村基层落后的工作和生活条件。甘肃省自2010年实施农村订单定向免费医学生政策以来，已招录培养农村生源学生2 500余人，首批招生的200名医学生已顺利返回基层就业。只是，如何保证免费医学生安心基层就业、能否“留得住”、怎样完成专业使命等仍是卫生决策与管理部门需要长期考虑的“瓶颈”问题。^{[13, 14]}

3.3 了解基层政策的医学生更易于接受农村基层工作

调查显示，医学生对基层政策的认知程度可以显著影响其基层就业意愿，即医学生越了解基层政策，则越容易接受基层工作。高校毕业生基层就业通常受个人、家庭环境、学校环境、户籍、政策或制度(包括收入分配、社会保障、职业晋升制度等)等的综合影响^{[15, 16]}，其中，政策因素与其它因素具有诸多交互效应。^[17]然而，大部分被调查学生表示并不了解基层政策。个人兴趣淡漠和政策宣传薄弱是学生对基层政策缺乏认知的重要原因。^[17]

4 建议 4.1 加大基层就业优惠力度，并加强宣传，吸引医学生基层就业

政府优惠政策的实施及宣传到位能够更好的吸引医学生去基层工作。目前，甘肃省在国家卫生人力资源政策的基础上，已实施“免费医学生”、“三支一扶”、“招录医学类普通高校毕业生下基层”、“百万医师支农”等农村卫生人力资源干预政策。其中，财政激励政策极少。^[18]财政激励政策是基层卫生工作者呼声最高的政策措施。^[19] 在农村和偏远地区工作可以获得较高的薪酬、基本工资外的财政补贴、职业发展或晋升机会、设施完善的工作环境和生活便利条件(诸如住房、交通、子女教育等)是基层卫生工作人员的期望^[20]，也是医学生考虑到农村和偏远地区工作的主要因素。因此，增加农村基层卫生服务人员的工资待遇，使其与城市地区无太大差别，是吸引优秀卫生人才到基层工作的重要条件。建议尽快建立基层卫生工作人员的绩效工资制度，使其工资收入得到保障；对于素质较高，并且愿意扎根农村卫生事业的卫生技术人员或者大学毕业生可以给予一次性补偿、优先晋升职称等激励政策^[21]，从根本上解决基层人员后顾之忧；同时要引导社会舆论，营造有利于医学生基层就业的社会氛围，使回基层就业的学生得到家人的理解和支持，获得公众认可。

4.2 完善培养和就业体系，使医学生所学更能适应基层

甘肃省医学教育存在人才培养模式与农村实际需求错位，人才培养体系不完善，缺乏引导医学生服务农村基层的长效机制等诸多缺陷。^[5]因而，医学院校有必要积极探索教育模式改革，加强就业指导与职业生涯课程建设，提高医学生培养质量和社会适应性^[22]，使医学生对基层就业有正确的认识，不仅“下得去”，还要“留得住”。^[23]建议通过优化课程设置，开展基层就业必备技能培训、基层就业讲座、基层社会实践活动，医学院校和住院实习安排在大城市之外，建立基层实习制度，使各类医学生有在农村地区临床实习的经历，将农村卫生问题纳入医学教育大纲等系列措施，使医学生对基层卫生服务工作有更多接触^[24]，保证专科医学生在有限的学习年限能够掌握适用于基层医疗服务的知识技术，促进本科医学生对基层现状和未来发展的了解和基层择业。

4.3 综合施策，改善基层医疗执业环境

农村基层医疗设备及技术条件落后是阻碍农村地区卫生人才招募和保留的又一重要因素。农村经济及医疗设备落后、技术难以提高、没有职业发展前景是医学生不愿意选择农村基层就业的主要原因。随着《2009～2011年深化医药卫生体制改革实施方案》的落实，基层医疗卫生投入和硬件设施建设已有初步改善，但使其真正能够满足基层卫生服务需求仍需持续投入。世界卫生组织提出了“将健康融入所有政策的原则”。^[25]联系我国政策实际，将完善西部农村医疗服务体系基础设施建设纳入到“健康中国”、“精准扶贫”、“城乡一体化”、“一带一路”建设之中，也许可以更好地应对这一挑战。政府可以在适当的范围内加强农村卫生机构建设，不断加大对基层医疗单位硬件设施建设的投入力度，在技术上给予支持，使基层医生也可以接触到先进的技术设备，以达到医学生基层工作的需求与期望。^[26]

5 结论

农村卫生人力资源是农村基层卫生服务的主力军，是广大农村居民健康的守护者，其数量、素质和稳定性，关系到农村居民医疗保健服务需求能否得到满足，影响着农村卫生事业的发展进程。学历、户籍、家庭人均月收入、期望月薪、是否接受就业指导、政策了解程度等是甘肃省医学生基层就业的重要影响因素。引进与保留农村卫生人力资源，需要政府、基层、学校的通力合作，制定有吸引力的农村基层择业优惠政策，改善农村基层工作环境和条件，尽可能的为农村卫生工作人员提供职业发展机会，积极疏导医学生就业思想和价值观，改变公众认可程度等。