医院绩效评估是对医院一段时期内运营成效的综合评判，科学的医院绩效评估不仅可以帮助医院管理者掌控医院的运行状况，也有助于卫生行政部门实施监管，为决策提供基础信息。患者可以根据医院绩效评估的结果选择就诊的医院，同时，立足于改善当前就医问题的医院绩效评估更是提高患者就医满意度的有效手段。早在20世纪，为了控制过高的医疗费用、提高医疗服务质量，很多国家在学习企业绩效管理经验的基础上，开始了对医院绩效评估的研究。1917年，美国在全国范围内展开医院评审，这是文献对评价医疗机构绩效的首次记录。^[1]随后，英国、澳大利亚、荷兰等国家纷纷在总结本国特色的基础上，开始了对医院绩效评估的探索，比如英国的评价框架、澳大利亚的评价与质量改进项目和荷兰的评价指标体系等。WHO在2000年提出评价卫生系统绩效的框架，掀起了全球对医疗机构绩效评估的研究热潮。^[2]从20世纪80年代开始，我国学者纷纷学习国外的医院管理经验，探索如何结合国情评价国内医疗机构绩效。

然而，由于不同研究主体开发指标体系的着眼点不同，目前我国仍未形成一套统一的医院绩效评估指标。^[3]本研究在对比国内外医院绩效评估文献的基础上，分析各种绩效评估体系的特点，总结经验、发现问题，以期为我国开发统一的医院绩效评估体系提供理论依据。

本文中文文献来源于中国知网和万方数据库，英文文献来源于PubMed和Web of Science数据库。通过梳理，将在文献中提及比较多的美国、英国、澳大利亚和荷兰这些国家的医院绩效评估工具以及WHO的欧洲医院质量改进绩效评估工具研发项目(Performance Assessment Tool for quality improvement in Hospitals, PATH)和美国(医疗机构认证)联合评审委员会国际部(Joint Commission International，JCI)的JCI认证这两个国际认可度较高的工具纳入研究范围。

1 部分国家医院绩效评估

经过多年理论和实践的探索，很多国家已经形成了完整的医院绩效评价体系(表 1)。现从评价目的、评价维度、评价工具和评价内容四个方面进行比较。

1.1 评价目的

不同国家医院绩效评价工具的形成均有其社会背景，且开发目的明确。比如英国NHS推行国民卫生服务制度，效率低下以及由此引起的排队现象是亟待解决的问题，所以英国开始实行星级医院评审制度，质量和效率成为其考核的重点；美国最佳医院和百强医院评价体系是对医院按照一定的规则进行排名，排名结果定期公布，不仅可以实现不同医院的横向比较，也是患者选择合适的医院的重要依据；荷兰的医院绩效评价指标体系是出于提高对国内医疗机构绩效的监管力度、推崇医疗机构的透明化管理、鼓励医疗机构进行质量改进等目的开发；WHO欧洲区办事处的PATH项目是通过基准网(Datum net)建立起国际国内的动态比较。

1.2 评价维度

国际上绩效评价的维度框架大致分为四种形式，第一种是以ORYX方案和英国星级评审制度为代表的核心维度加非核心维度的形式，这种指标组合方式灵活性较强，比如可选择合适的备选指标来评价综合性医院和专科医院等；第二种是以美国最佳医院和荷兰的医院绩效评价指标体系为代表的“结构-过程-结果”的框架形式，这种形式的评价体系有利于准确定位存在问题的环节，进而帮助管理人员提出针对性较强的改进措施；第三种是PATH为代表的横向维度和纵向维度相结合的形式，这种形式的评价体系结构比较完整；第四种便是最常见的单向维度框架，如美国百强医院评价体系，这种形式的维度框架因其形成过程简便，也广受研究者的青睐。

1.3 评价工具

国外的绩效评估流程比较完善，由专业机构制定统一的绩效评估指标体系，并且根据建立相应的激励机制，然后对医院绩效进行评估，再对评估结果进行反馈。比如美国有法律规定医疗机构获得政府财政和医疗保险补偿需要经过医疗机构认证联合评审委员会(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organisation，JCAHO)认证达标；在澳大利亚，经澳大利亚卫生服务标准理事会(Australian Council on Health Care Standards，ACHS)认证的医疗机构有如贴上了“安全”标签；JCI认证在国际上具有很高的权威，通过其认证的医疗机构标志着在管理规范和医疗安全方面均达到很高的水平，该医疗机构可以获得国际医疗保险的赔付^[4]；英国在继2001年推出星级医院评审之后，又于2008年推出了新的绩效评估框架，对其国内医院进行绩效评估，评价结果也会在官方刊物上发布。^[5]

1.4 评价内容

国际上的绩效评价更多关注服务需方对医疗服务的评价，致力于解决患者的健康需求和诉求。美国JCAHO以具体的疾病为基础，测量患者满意度和健康情况，最佳医院排行榜也将患者安全纳入排名考核指标中；NHS在认识到患者及家属对医院的认知可能会与临床工作人员有差异，病人及家属的意见也需要得到重视, 进而提出了患者报告健康状况(Patient Reported Outcome Measures，PROMs)指标，并且目前英国、瑞典等欧洲国家纷纷将PROMs作为医疗服务评估的主要依据^[6]；医院质量认证体系是通过第三方中立机构对自主申请质量认证的医疗机构按照具体的审核标准和程序进行评审，认证通过后授予资格或相应证书，如ISO9001质量体系标准、JCI标准和德国医疗透明管理制度与标准委员会(Kooperation for Transparency and Quality in Gesundheitswesen, KTQ)质量认证体系。^[7]质量认证通过为每个环节质量提供标准，达到提高医院医疗质量、保证患者安全的目的，真正体现了以病人为中心。

2 我国医院绩效评估

目前，我国对医院的绩效评估研究主要有三类，一是卫生部牵头的医院分级管理、医院评审工作；二是研究者根据现场调查、专家咨询、因子分析法、层次分析法等构建绩效评估指标体系的探索，即基于传统方法的医院绩效评估；三是研究者基于国外引进的考核技术，将考核技术成熟的理论模板与我国的实际相结合进行的绩效评估。

2.1 卫生部牵头的医院分级管理、医院评审

我国第一期的医院评审于1989年11月启动，在第一阶段的医院评审中，有26.4%的医院参加^[21], 政府对医院的监管意识和医院自身的质量改进意识均有所提高，但是由于过度关注结构指标、对评审后的医疗机构缺少监管，第一期的评审结果并不尽如人意。1998年，卫生部在《关于医院评审工作通知》中作出暂停第一阶段为期10年评审工作的决定，以总结经验、纠正问题。在总结国内医院评审的实践探索、学习JCI标准、中国香港和中国台湾等地区成功经验的基础上，卫生部发布了《三级综合医院评审标准》(2011年版)，这标志着我国第二轮医院等级评审工作开启。新一轮医院评审的主题为“医疗安全与质量”，评审标准以多项法律为依据，将医院公益性放在首位，体现以患者为中心的宗旨。^[22]医院评审是卫生行政部门利用既定的标准对我国的医疗机构进行实地考核的一种强制性监管手段，评审涉及医疗质量、医院管理制度、医疗机构运行情况等方面，评价内容较为全面。由于评价内容众多、程序复杂，造成医院评审周期长、耗费大量人力物力。^[23]另外，我国的医院评审流程不够完善，评审后的监督力度不够，可能会导致医院为评审而评审、监管流于形式的情况出现。^[24]

2.2 基于传统方法的医院绩效评估

我国早期对医院绩效的评估多是出于医院管理的需要，以提升医院经济效益和竞争力为目的。^[25]如有研究者提出，医院绩效评价可以以“优质低价”作为目标模式，测量医院的医疗技术的性价比、医疗产出的效率和质量，从这三个方面提升医院水平，以保持平稳发展。^[26]受到欧洲国家越来越多的对服务质量改善和病人满意度评价的影响，我国绩效评估体系在重视医院内部绩效评估的同时，也渐渐意识到来自患者外部评价的重要性。^[27]例如有研究者利用专家咨询、离散趋势法和因子分析等5种方法设计出一套实用性较强的医院绩效评估方法^[28]，评价指标中涵盖病人满意度，考虑到了患者的反应性。有研究通过对宁波市30所公立医院的绩效进行评估，以期构建科学规范的公立医院绩效评价机制^[29]；还有学者提出以质量绩效、成本绩效、长期绩效以及政策绩效为维度的绩效评估框架。^[30]我国的医院绩效评估过程在不断的探索中日益科学、规范化，评估内容也由单纯注重经济指标和医院发展向注重医疗服务质量和患者反应转变。目前，我国各评估机构均是基于各自的利益自主探索评估指标，尚未建立统一的国家级的评估主导机构，也缺少统一的评估规范。

2.3 基于考核技术的医院绩效评估

目前国内医院评价较多运用平衡计分卡(Balanced Score-Card, BSC)和关键绩效指标法(Key Performance Indicators，KPI)。这两种考核技术因其简便实用的特性受到国内很多研究者的青睐，纷纷探讨将这2种理论中国化的方法。2005年，上海市政府办医主体(上海申康医院发展中心)和复旦大学合作，根据BSC理论和逐级修正方法，从横向结构和纵向结构综合考虑设计出公立医院院长绩效评价指标体系。^[31]指标体系创新地兼顾医院的社会效益和运营效果、联合使用定量与定性评价，以及将医院考核结果与医院资金来源和院长的奖惩聘任相挂钩。但是指标体系“社会满意”权重虽高，评价内容涉及面少、依赖统计报表且比较宽泛，未能切实体现以患者为中心，同时申康既是办医主体也是考核机构，身份尴尬^[32]；此外，有研究者用KPI技术从医疗、护理、科研、效益、管理服务这五个方面制定了30项科室绩效评价指标，确定各指标的权重，建立了科室绩效评估体系^[33]；还有研究者在考虑卫生行政部门、医院和患者的基础上对BSC进行结合我国国情的修正。^[34]

上海申康用经验证明了绩效考核结果与院长利益相挂钩的重要性，同时诸多的研究也说明了传统的指标体系设计方法和BSC、KPI等国际理论均具有较强的科学性和实用性。^[35-38]但是我国绩效评价过程中仍然存在明显的缺失，从评价目的来看，多是为了满足医疗机构管理者的需要，而以改善看病难、医患关系紧张等社会问题为目的的绩效评估体系尚未被开发；评价内容也多是从医疗机构的角度进行指标设计，基于患者视角的评价十分鲜见，并且设计出的评价内容侧重结构、结果的评价，忽略过程评价；从评价方式来看，我国尚未有统一的组织来承担医院绩效评估的任务，多是医疗机构自行开发评估指标体系、自我评估，缺乏统一、规范化，反馈、激励机制均不健全。

3 国际经验对我国的启示

3.1构建基于患者视角的指标体系

医疗服务最终的对象是患者，患者的体验、感受和评价是最需要被医疗机构优先考虑的。^[39]国外绩效评价的内容注重患者的各方面评价、质量和临床治疗效果，体现出以患者为中心、切实解决患者实际问题的工作思路。荷兰的医院绩效评估主要考察患者安全和临床治疗2个方面；PATH绩效评估框架则是以患者为中心和以安全为横向维度；英国的PROMs关注患者在其就医整个过程中对医疗服务各个环节的经历与感受，将患者的观点作为NHS决策的核心；JCI认证将病人护理、病人的评估和病人及其家属的权利和教育纳入评价的范畴。我国现有研究中绩效评估虽然已开始考虑到患者的因素，但是在指标体系中占较大权重的仍然是经济类的指标^[40]，而基于患者体验视角对医院绩效进行评估的研究更是鲜见。我国应该借鉴国外的成功经验，设计基于患者视角的医院绩效评估指标体系。

3.2 组建固定的第三方绩效评估机构

由于英国实行的是国民卫生服务，所以除了英国的医院星级评审制度是由卫生部负责评估，列举的其余国家的绩效评估工作均是由第三方评估机构负责，通过专业的第三方机构进行绩效评估，可使评估结果更加客观、公正、科学。但是我国的医院绩效评估仍然存在主体不明确、缺位，职能交叉的现象，绩效评估是一个系统的、长期的、持续的过程，包括指标体系的构建、评估的实施、评估结果的反馈、指标的修正等工作，需要成立专门的机构或组织来负责。国家卫生计生委在新一轮的医院评审中明确指出，有条件的地区可委托第三方机构进行医院技术评审。

3.3 建立有效的激励机制和反馈机制

绩效评估的有效实施需要建立适宜的激励，可借鉴国外经验，通过立法支持第三方机构的绩效评估，并且将医院的财政补助、医保基金、职工绩效工资等和评估结果相挂钩。评估的结果可以通过官网、报刊、学术研讨会等形式公开发布，这既是对评估的反馈，也是一种外部激励手段。卫生行政部门利用公开发布的绩效评估信息评价整个医疗服务体系，达到对医疗服务体系监管的目的；医院管理者可以对医院进行定位，制定质量改进的计划等；患者也可以了解不同医院的情况，提高医疗机构的信息透明度，以缓和医患信息不对称的现状。

3.4 适应当前需要的多种评估方式相结合

纵观国外大部分指标体系的出现都是因为实际需要。比如，英国星级医院评审制度的实行是为了解决医疗机构排队严重的问题；美国的排行榜则是为患者选择医疗机构提供依据。国外有研究者指出，医院评审的关键作用表现为促进医院医疗质量的提升，而有关患者体验的研究尚不完善^[41]，并且我国正在进行的医院等级评审以医疗安全与质量为核心主题，医疗质量的提高固然十分重要，然而目前我国医疗费用虚高、医患关系紧张、医患信息不对等现象严重，所以，以提高医院社会效益、解决患者实际需要为目的的绩效评估显得尤为重要。我国可以借鉴国外经验，将国内医院按照专科对医院声誉、医疗费用等综合考虑后进行排名，患者可根据排名情况选择合适的医院就医，通过不同绩效评估项目的组合，切实解决患者就医过程中遇到的困难。